БК — болезнь Крона

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ДБ — дивертикулярная болезнь

ДИ — доверительный интервал

КП — кальпротектин

ОШ — отношение шансов

СОК — слизистая оболочка кишечника

СРК — синдром раздраженного кишечника

ФКП — фекальный кальпротектин

ЯК — язвенный колит

В последние годы отмечается тенденция к неуклонному росту распространенности заболеваний кишечника как органической, так и функциональной природы [1]. Неспецифичность клинических проявлений, таких как абдоминальная боль, изменение консистенции и частоты стула делает крайне сложной раннюю постановку диагноза на нозологическом уровне. В последние годы для дифференциальной диагностики заболеваний кишечника и отбора пациентов, не имеющих симптомов тревоги, для проведения колоноскопии стали предлагать использование высокочувствительных фекальных лабораторных тестов — определение специфических белков нейтрофилов в кале (лактоферрин, эластаза полиморфонуклеарных лейкоцитов, кальпротектин — КП) и скрытой кровопотери (трансферрин и гемоглобин в кале) [2].

КП — белок активной фазы, также называется МRP 8/14 или S100A8/A9. Это основной белок цитозоля, связывающий кальций и цинк, с молекулярной массой 36 кДа, который продуцируется полиморфно-ядерными нейтрофилами, моноцитами и плоским эпителием, кроме эпителия кожи [3]. После связывания с кальцием белок становится устойчивым к расщеплению под действием лейкоцитарных и микробных ферментов. Установлена высокозначимая роль КП как маркера нейтрофильного воспаления при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и показателя интенсивности воспалительного процесса в кишечнике [4, 5].

Цель исследования: оценить информативность неинвазивного фекального теста (КП-тест) в дифференциальной диагностике заболеваний кишечника.

В открытом многоцентровом исследовании методом поперечного среза обследованы 142 пациента, обратившихся на прием по поводу кишечных расстройств (изменение частоты и характера стула, абдоминальная боль). Средний возраст обследованных мужчин и женщин составил 35±2,43 года. У всех больных имелся синдром диареи. В среднем частота дефекаций составила 6±1,5 эпизода жидкого стула в сутки. Диагнозы установлены на основании существующих российских и международных стандартов. При воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) применяли индекс CDAI (для болезни Крона — БК) и шкалы Truelove-Witts (для язвенного колита — ЯК), которые позволяли оценивать степень активности воспаления [6—8].

Критерии включения: возраст 18—40 лет; наличие симптомов кишечной диспепсии; добровольное информированное согласие.

Критерии исключения: наличие данных, подтверждающих острую хирургическую патологию или перенесенные хирургические вмешательства на органах брюшной полости в ближайшие 6 мес до исследования; текущий, а также в течение 1 мес до включения в исследование прием нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных средств, глюкокортикостероидов, цитостатиков; наличие таких симптомов «тревоги», как кровь в кале, повышение температуры тела, анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов по данным общеклинического исследования крови; острые кишечные инфекции; глистно-паразитарные инвазии; злоупотребление алкоголем.

В течение 7 дней после исследования фекального кальпротектина (ФКП) пациентам проводили колоноскопию с множественной сегментарной биопсией кишки для последующего гистологического анализа. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, проводили световую микроскопию.

Для объективизации полученных данных применен метод «ослепления»: ни специалист, осуществляющий эндоскопию толстой кишки, ни врач-патологоанатом, оценивающий биопсию слизистой оболочки кишечника (СОК), не имели информации о содержании КП в кале обследованных пациентов.

Всем пациентам проводили общеклинические лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови), эзофагогастродуоденоскопию, ультрасонографию органов брюшной полости и малого таза.

ФКП определяли с помощью экспресс-анализатора BUHLMANN Quantum Blue, предназначенного для количественного определения КП в образцах человеческого кала (метод специфического измерения КП «сандвич» иммунным методом), стандартизованном по методу BUHLMANN Calprotectin ELISA. Биоматериал собирали по стандартной методике: после дефекации 5—10 г кала помещали в стерильный контейнер с крышкой.

Статистическую обработку данных проводили с применением программы SPSS 9.0. Коэффициент корреляции Спирмена считали значимым при р<0,05. Отношение шансов (OШ), которое определяется как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе, с 95% доверительными интервалами (ДИ) рассчитывали по таблицам сопряженности с использованием однофакторного логистического регрессионного анализа.

Работа одобрена локальными этическими комитетами при ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Концентрация ФКП у больных с органической патологией кишечника оказалась существенно выше (p<0,05), чем у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и здоровых лиц (см. таблицу).

Наиболее высокое содержание КП в кале отмечено у пациентов с диагностированными ВЗК. Статистически значимых различий по содержанию КП между группами с ЯК и БК не зарегистрировано (р=0,7)

При оценке активности ВЗК с помощью индекса CDAI (для БК) и шкалы Truelove-Witts (для ЯК) степень активности воспаления соответствовала критериям минимального. Средний уровень ФКП у больных с эндоскопическими признаками активности составил 148,6±9,4 мкг/г (без эндоскопической активности 74,2±5,8 мкг/г; р=0,004). Выявлена высокая положительная корреляция уровня ФКП с наличием эндоскопических признаков активности (r=0,74; р<0,05 при ЯК; r=0,87; p<0,001 при БК). При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что в случае увеличения уровня ФКП возрастает вероятность наличия признаков эндоскопической активности ВЗК. ОШ эндоскопической активности ВЗК в 2,1 раза выше при уровне ФКП 100 — 150 мкг/г (OШ 2,1 при 95% ДИ от 0,14 до 13,2; p=0,028) и в 2,8 раза выше при уровне ФКП более 150 мкг/г (OШ 2,8 при 95% ДИ от 1,1 до 7,8; p=0,0014). По нашему мнению, эти пациенты заслуживают особого внимания: пациенты, не имеющие симптомов «тревоги», в течение нескольких месяцев, а иногда и лет, не направляются на эндоскопическое исследование и не получают необходимой терапии, что делает возможным прогрессирование ВЗК и формирование осложнений.

В недавнем метаанализе Р. Van Rheenen и соавт. [9] для предельного уровня 50 мкг/г КП при ВЗК чувствительность и специфичность составили соответственно 89 и 81%, но увеличились соответственно до 98 и 91% при использовании значения 100 мг/г. В метаанализе, проведенном J. Gisbert и соавт. [10], с общим числом 2475 пациентов для ФКП как маркера органической патологии чувствительность и специфичность составили 83 и 84% соответственно. Данные метаанализа демонстрируют, что концентрация ФКП выше 150 мкг/г указывает на наличие ВЗК с чувствительностью 100% и специфичностью 97%. Данные метаанализа, проведенного E. Burri и C. Beglinger [11] и включившего более 10 диагностических исследований у больных с ВЗК и СРК, демонстрируют, что концентрация ФКП выше 150 мкг/г указывает на наличие ВЗК, независимо от уровня поражения и локализации, с чувствительностью 100% и специфичностью 97%.

В метаанализе 18 клинических исследований, проведенным E. Burri и C. Beglinger [11], также продемонстрирована высокая корреляция уровня ФКП с эндоскопической активностью у больных, как ЯК, так и Б.К. Локализация ВЗК (БК) оказывала лишь незначительное влияние на уровень КП: так, его концентрация повышена локализации процесса как в тонкой, так и в толстой кишке. Однако корреляция концентрации КП со степенью активности ВЗК сильнее при локализации, чем при илеоцекальной и/или тонко-, толстокишечной [11].

Особого внимания заслуживает наше наблюдение больного с целиакией, у которого уровень ФКП превышал 100 мкг/г в отсутствие патологии толстой и прямой кишки по данным эндоскопического исследования. При тщательном обследовании у больного диагностирована БК тонкой кишки с сегментарным вовлечением подвздошной, тощей кишок, воспалительно-инфильтративная форма в сочетании с целиакией. Такая клиническая ситуация подтверждает целесообразность использования ФКП в качестве скрининг-теста на наличие ВЗК с локализацией не только в толстой кишке, но и в тонкой [12, 13].

Практически нет исследований по оценке уровня ФКП при других формах органической патологии толстой кишки: дивертикулите, эозинофильном, лимфоцитарном колитах [14]. До настоящего времени опубликованы результаты единичных исследований, основанные на небольших группах пациентов и в основном в педиатрической практике [15].

У 2 пациентов с лимфоцитарным микроскопическим колитом по данным эндоскопического исследования отсутствовали признаки поражения толстой кишки, диагноз установлен на основании биопсии, причем в одном случае изменения регистрировались только в правых отделах толстой кишки, что подтверждает необходимость проведения ступенчатой биопсии даже в отсутствие видимых изменений СОК. Вместе с тем уровень ФКП у этих пациентов статистически значимо выше как по сравнению с показателями у больных с СРК, так и у здоровых лиц (см. таблицу).

Нами проведена оценка содержания КП в кале у 27 больных с клинически проявляющейся дивертикулярной болезнью (ДБ), средняя концентрация ФКП в обследованной группе достигала 84,52±18,59 мкг/л. Выявлена корреляция между наличием дивертикулита у больных с дивертикулярной болезнью и повышением уровня С-реактивного белка (r=0,67; р=0,002), а также повышением ФКП (r=0,798; р=0,000007). Согласно данным литературы важным фактором является и уровень повышения ФКП. Так, одним из диагностических признаков острого дивертикулита служит повышение его уровня более 60 мг/мл, в то время как более низкие значения могут наблюдаться и при клинически проявляющемся течении ДБ без явных признаков дивертикулита. Таким образом, мониторинг концентрации КП позволяет оценивать течение ДБ и ответ на терапию. Его нормализация свидетельствует в пользу купирования воспаления и развития ремиссии процесса [16].

По данным проведенных исследований, ФКП для диагностики аденоматозных полипов имеет чувствительность 55% и специфичность 77% [17]. В нашей исследовательской когорте возраст больные был моложе 40 лет, что не позволяет экстраполировать полученные данные на всю популяцию. Тем не менее выявленное повышение содержания КП в кале у лиц с аденомами толстой кишки делает актуальным оценку маркера в качестве компонента программы скрининга аденом и колоректального рака.

Полученная информация полностью совпадает с данными литературы о диагностическом значении КП в случаях наличия только нейтрофильного воспаления в СОК и отсутствует при СРК.

Анализ клинико-анамнестических данных, в частности выявление симптомов у лиц старше 40 лет; сохранение симптомов в ночные часы; изменения в общеклинических анализах крови, позволяет врачу уже при первом контакте с пациентом предположить наличие органической патологии кишечника и провести комплексное обследование пациентов, в том числе эндоскопическое. Вместе с тем у ряда пациентов без «симптомов тревоги» имеющаяся органическая патология может маскироваться клиническими проявлениями СРК. Проведенное исследование позволило продемонстрировать высокую диагностическую значимость КП-теста для дифференциального диагноза органической (прежде всего, ВЗК) и функциональной патологии кишечника. ФКП — доступный неинвазивный метод, результаты которого коррелируют с эндоскопической активностью воспаления толстой кишки при ВЗК даже в отсутствие клинической активности процесса. Концентрация ФКП статистически значимо выше у больных с ВЗК с признаками клинической активности и не выходит за пределы нормы у больных с СРК.