Сложности диагностики острого повреждения почек у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - фактор риска развития острого повреждения почек (ОПП) [1, 2]. Развитие ОПП у больных ОИМ связано с изменением системной и почечной гемодинамики, воздействием рентгеноконтрастных препаратов, воспалением и другими факторами [3]. Частота развития ОПП у больных ОИМ в значительной степени зависит от критериев диагностики, контингента больных и достигает 50% и более [4-8]. ОПП повышает внутригоспитальную летальность, а также смертность в течение года, 3, 5 и 10 лет после ОИМ [6-8].

К сожалению, данные разных авторов трудно сравнивать, поскольку они основаны на различных критериях диагностики ОПП. В 2012 г. опубликованы Рекомендации KDIGO по диагностике и лечению ОПП (KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury), предложено понятие «острая болезнь почек», в рамках которой рассматривается ОПП [9]. Поскольку базой для создания Рекомендаций KDIGO были хорошо зарекомендовавшие себя критерии RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease) [10] и AKIN (Acute Kidney Injury Network) [11], можно предположить, что на ближайшие годы Рекомендации KDIGO станут основными для диагностики ОПП.

Лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) предполагает использование чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и тромболитической терапии (ТЛТ) [12, 13]. Коронарография (КГ), необходимая для проведения ЧКВ, в 1-25% случаев осложняется нефропатией, индуцированной контрастным веществом [14-16]. В связи с этим у больных, которым выполнялась коронарография, определение истинной частоты развития ОПП, обусловленной ОИМ, невозможно. Неясны частота развития и тяжесть ОПП у пациентов, которым проводилась ТЛТ. Между тем в отсутствие эффекта от ТЛТ необходимо «спасающее» ЧКВ, а в случае успешного тромболизиса рекомендуется выполнение КГ в срок от 3 до 24 ч [13]. В этой ситуации очень важно знать состояние функции почек перед вмешательством.

Цель исследования заключалась в оценке частоты развития и тяжести ОПП у больных ОИМпST, которым с целью коронарной реперфузии выполнялась ТЛТ. Требовалось уточнить, являются ли изменения диуреза и уровня креатинина в сыворотке крови одинаково чувствительными критериями диагностики ОПП, а также какова их прогностическая ценность в отношении внутригоспитальной летальности.

Обследовали 319 больных ОИМпST, которым в отделении неотложной кардиологии Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) Ульяновска выполнена ТЛТ; при этом КГ по тем или иным причинам не проводилась. Всего было 249 (78%) мужчин и 70 (22%) женщин; средний возраст больных составил 58±10 лет. В качестве тромболитика у 170 пациентов использовали стрептокиназу, у 122 - алтеплазу, у 15 - проурокиназу и у 12 больных - тенектеплазу. Характеристика больных представлена в таблице.

Протокол обследования утвержден этическим комитетом ЦГКБ Ульяновска. В исследование включали больных, подписавших информированное согласие. Диагностику ОИМпST, наличие показаний и противопоказаний к ТЛТ, оценку ее эффективности осуществляли согласно Рекомендациям ВНОК (2007) [12]. Тяжесть ОСН оценивали по T. Killip (1967). ОПП диагностировали и классифицировали согласно Рекомендациям KDIGO (2012) [9].

Мы не располагали информацией об уровне креатинина в сыворотке крови до развития ОИМ, в связи с этим диагностику ОПП по уровню креатинина проводили двумя способами: в первом случае за исходный принимали расчетный уровень (базальный) креатинина, соответствующий СКФ 75 мл/мин/1,73 м² [10], во втором случае исходным считали уровень креатинина в 1-е сутки госпитализации и оценивали его в динамике на 3-и сутки.

Ни у одного из обследованных нами больных не было показаний к катетеризации мочевого пузыря, поэтому диурез определяли, основываясь на самостоятельном мочеиспускании больных.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica for Windows 6.0. Достоверность различий определяли при нормальном распределении параметров по критерию t Стьюдента для несвязанных переменных или критерию U Манна-Уитни, если распределение отличалось от нормального. Проводили однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Пирсона или Кендалла). Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали критерий Пирсона &khgr;². Для прогнозирования вероятности развития события применяли анализ с использованием логистической регрессионной модели. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. В противном случае данные представлены в виде Me (ИКР), где Me - медиана, ИКР - интерквартильный размах (25-й процентиль; 75-й процентиль). Различия считали достоверными при р<0,05.

Среднее время от появления клинической картины заболевания до момента госпитализации составило 2,5 (ИКР:1,7-4,0) ч, в срок до 6 ч госпитализированы 282 (88%) больных. ТЛТ была эффективна у 228 (71%) больных. Только у 27 (8%) пациентов тяжесть ОСН соответствовала III и IV классам по Killip.

На рисунке представлены результаты диагностики ОПП как по диурезу, так и по уровню креатинина.

Суточный диурез составил 0,54 (ИКР:0,38-0,72) мл/ч/кг. ОПП, диагностированное по диурезу (ОППд), наблюдалось у 107 (34%) больных (см. рисунок, а). Концентрация креатинина в сыворотке крови при поступлении составила 98,5 (ИКР:83,0-116,9) мкмоль/л, на 3-и сутки - 105,0 (ИКР:91,0-119,7) мкмоль/л. Если в качестве исходного использовали расчетный уровень креатинина с оценкой его относительно концентрации в сыворотке крови при поступлении, то ОПП (ОППкрр) выявлялось у 73 (23%) пациентов. При диагностике по динамике уровня креатинина на 3-и сутки ОПП (ОППкрд) диагностировано у 68 (22%) больных (p=0,9). При этом из 73 пациентов с ОППкрр только у 23 (31%) одновременно выявлялось ОППд. Таким образом, с большой долей вероятности можно предположить, что у 50 (69%) больных во время госпитализации имелось не ОПП, а хроническая болезнь почек (ХБП), хотя, конечно, для верификации ХБП требуется наблюдение не менее 3 мес. Всего у 158 (50%) больных имелось ОПП, диагностированное с использованием хотя бы одного из 3 критериев: по диурезу, по расчетному уровню креатинина, по динамике уровня креатинина. Если основываться только на диурезе и динамике уровня креатинина, то ОПП наблюдалось у 123 (41%) больных.

При диагностике ОПП по расчетному уровню креатинина у 56 (18%) больных выявлена I стадия, у 14 (4%) - II стадия и у 3 (1%) - III стадия ОПП. При оценке ОПП по динамике уровня креатинина у 55 (17%) пациентов обнаружена I стадия, у 11 (3%) - II стадия и у 1 (0,6%) - III стадия ОПП (см. рисунок, б). Гемодиализ потребовался только 1 больному с III стадией ОПП.

Группы больных ОПП и без ОПП не различались по возрасту как при диагностике ОПП по диурезу (58,0±10,9 и 57,6±10,6 года; p=0,58), так и по динамике уровня креатинина (61,6±10,2 и 58,2±11,2 года; p=0,11); в то же время больные ОППкрр были старше (61,8±10,5 и 56,3±9,9 года; p=0,0003).

В стационаре умерли 22 (7%) пациента. Внутригоспитальная летальность больных ОИМпST и ОППкрд и пациентов без ОПП достоверно не различалась (&khgr;²=0,96; p=0,33). В то же время среди пациентов ОППд внутригоспитальная летальность была выше, чем у больных без ОПП (&khgr;²=25,46; p<0,001); аналогичная картина наблюдалась у пациентов с ОППкрр (&khgr;²=3,99; p=0,045). Анализ с использованием логистической регрессионной модели показал, что внутригоспитальная летальность независимо от пола, возраста и времени от возникновения клинической картины до момента госпитализации была ассоциирована с наличием ОППд (относительный риск - ОР - 14 при 95% доверительном интервале - ДИ - от 4,03 до 52,08; p<0,001).

Различные критерии оценки частоты развития и тяжести ОПП не позволяют сравнивать результаты, полученные разными авторами. Так, в 87 публикациях, проанализированных J. Vanmassenhove и соавт. [17], исследователи использовали 27 критериев ОПП.

Рекомендации KDIGO предполагают оценку функции почек по уровню креатинина в сыворотке крови и (или) по диурезу [9-11], при этом мнения, какой из подходов предпочтительней, противоречивы.

Мониторирование почасового диуреза при наличии постоянного катетера в мочевом пузыре обеспечивает более точную диагностику ОПП, чем использование уровня креатинина сыворотки, при этом авторы подчеркивают, что оценка суточного диуреза не дает полного представления о почасовом диурезе [18]. Следует учесть, что катетеризация мочевого пузыря сопровождается высокой частотой развития мочевой инфекции [19]. Кроме того, ряду больных ОИМпST вводятся диуретики [20], которые, увеличивая объем мочи, не улучшают прогноз ОПП [21], но могут влиять на результат диагностики по диурезу. Все перечисленное ограничивает возможности ранней диагностики ОПП по диурезу у больных ОИМпST, хотя изменения объема мочи могут появиться раньше, чем изменится уровень другого общепринятого маркера функции почек креатинина [10].

По нашим данным, частота развития ОППд у больных ОИМпST составила 34%. Это на ⅓ больше, чем при оценке по расчетному уровню креатинина и динамике уровня креатинина. Возможно, это особенность ОПП у больных ОИМпST; при этом следует отметить, что прогностическая значимость нарушения функции почек, установленной по диурезу, оказалась выше.

Диагностика ОПП по уровню креатинина основывается на сравнении его уровня с исходным, в том числе базальным, т.е. уровнем, известным на протяжении последних 7 дней до события [9]. В большинстве случаев у больных ОИМпST данные об уровне креатинина за предшествующую неделю отсутствуют [5, 8]. В этой ситуации за базальный принимается расчетный уровень креатинина, который определяется исходя из СКФ равной 75 мл/мин/1,73 м² [9]. Однако в этом случае не представляется возможным исключить у больного наличие ХБП. Кроме того, у отдельных больных ОПП может развиваться на фоне ХБП, что еще больше затрудняет постановку диагноза. Между тем наличие ХБП у кардиологических больных не редкость. Так, в кардиологических отделениях нашей клиники она диагностирована у ⅓ пациентов [22]. При этом известно, что ХБП является предиктором ОПП у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [23], и можно предположить важную роль исходного снижения функции почек в развитии ОПП у больных с ИМ.

Традиционно на протяжении многих лет диагностика ОПП основывалась на изменении величины диуреза и динамике уровня креатинина в сыворотке крови [24]. Недостатком такого подхода является невозможность ранней диагностики ОПП, поскольку необходимо время для того, чтобы проследить динамику уровня креатинина. Содержащееся в Рекомендациях KDIGO уточнение, что повышение уровня креатинина в сыворотке крови на 26,5 мкмоль/л на протяжении 48 ч достаточно для диагностики ОПП, увеличивает число больных с ОПП, но не решает проблему ранней диагностики.

Частота развития ОППкрр у больных ОИМпST, подвергнутых ТЛТ, по нашим данным, составила 23%, при ОППкрд - 22%. При этом прогностическая значимость нарушения функции почек по расчетному уровню креатинина оказалась выше. В ретроспективном анализе G. Marenzi и соавт. [25] ОПП по динамике уровня креатинина выявлялось у 13% больных с ОКС, при этом четко прослеживалась связь между тяжестью ОПП и летальностью: ОР смерти в стационаре при ОПП I стадии составил 3,5 (при 95% ДИ от 1,79 до 6,83), при II-III стадии - 31,2 (при 95% ДИ от 16,96 до 57,45).

Неудовлетворенность диагностикой ОПП по уровню креатинина и диурезу стала основанием для поиска маркеров раннего повреждения почек по аналогии с использованием биохимических маркеров некроза миокарда при ОКС. В последние годы широко обсуждается роль таких биомаркеров ОПП, как интерлейкин-18, липокалин-2 (NGAL), молекула повреждения почек 1-го типа (KIM-1), цистатин С [26, 27]. Ранняя диагностика ОПП открывает возможности для своевременного лечения (коррекция гидратации, исключение нефротоксичных препаратов и т. д.) [9], однако анализ 74 исследований биохимических маркеров при ОПП различной этиологии показал, что диагностическое значение их варьирует от низкого до высокого и сделать общее заключение об их диагностической ценности невозможно [17]. Трудности с интерпретацией результатов исследования биомаркеров связаны также с тем, что их уровень может быть повышен у больных с ХБП [28].

Таким образом, у больных ОИМпST, подвергнутых ТЛТ, которым не выполнялась КГ, отмечается высокая частота развития ОПП: по диурезу ОПП выявлено у 34% больных, по расчетному уровню креатинина - у 23%, по динамике уровня креатинина - у 22%.

По расчетному уровню креатинина диагностика ОПП возможна уже в 1-й час с момента госпитализации, по динамике диуреза - не ранее 6 ч, по динамике уровня креатинина - на протяжении первых 1-2 сут.

Основная проблема ранней диагностики ОПП у больных ОИМпST связана с трудностями дифференциальной диагностики между ОПП и ХБП.

ОППд обладает бо'льшей прогностической ценностью в отношении внутригоспитальной летальности, чем по уровню креатинина. Прогностически важна диагностика дисфункции почек по базальному уровню креатинина, несмотря на то что это и не позволяет на начальном этапе дифференцировать ОПП от ХБП.

Работа выполнена при поддержке ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (Соглашение №14.B37.21.1119 от 14.09.12).