Распространенность анемии у больных c хронической сердечной недостаточностью (ХСН) зависит от критериев ее определения, пола, тяжести состояния и условий лечения больных (госпитальные или амбулаторные). По обобщенным данным, анемия встречается у 14,4-55% больных с ХСН [1, 2]. На поликлиническом этапе анемия выявляется у 17% больных c ХСН, при этом у 20% больных регистрируются новые случаи анемии в течение 6 мес [3].

При ХСН даже анемия легкого течения ассоциируется с ухудшением клинического состояния, снижением функциональной активности, адаптивными гемодинамическими изменениями, усугубляющими процессы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), дисфункцией почек и госпитализациями [4]. Сохранение здоровья и адекватное ведение пожилых больных с ХСН являются актуальными задачами, хотя имеются единичные работы, специально посвященные изучению течения ХСН при анемическом синдроме (АС) у больных в пожилом возрасте на поликлиническом этапе, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: определение практической значимости анемии в течении ХСН у больных пожилого возраста, наблюдавшихся в поликлинических условиях.

В открытое проспективное исследование включили 164 больных (62 женщины, 102 мужчины) с ХСН II-IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA (II ФК ХСН 36,7%, III ФК ХСН 45,6%, IV ФК 17,7%) вследствие ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. Критерии включения в исследование: женщины и мужчины в возрасте 60 лет и старше; стабильное течение ХСН (отсутствие госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в течение предшествующих 3 мес); согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда в течение последних 3 мес перед исследованием; хронические заболевания (в том числе желудочно-кишечного тракта) в фазе обострения.

У больных оценивали клиническое состояние по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) [5], тревожно-депрессивное состояние - по госпитальной шкале тревоги и депрессии [6]. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD [7]. Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² [8]. Определяли гемоглобин, эритроцитарные индексы - среднее содержание гемоглобина (ССГ), средний объем клетки (СОК), содержание железа, ферритина, витамина В12, фолиевой кислоты. Насыщение трансферрина железом (Tsat) определяли по формуле: (железо сыворотки/ОЖСС)·100%, при ОЖСС = трансферрин · 20, где ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки.

О дефиците железа судили по уровню ферритина менее 12 мкг/л у женщин и менее 20 мкг/л у мужчин или при Тsat <15%. Диагноз анемии устанавливали при уровне гемоглобина 13 г/дл и менее у мужчин и 12 г/дл и ниже - у женщин (ВОЗ, 2001). Всем больным выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ) в одномерном (М-ре­жиме), двухмерном (В-режиме) и допплеровских режимах (импульсноволновом и постоянно-волновом). Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ определяли методом Симпсона.

Больные получали лечение в соответствии с национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009). На фоне стандартного лечения ХСН больные в зависимости от характера анемии получали препараты железа, фолиевой кислоты внутрь и витамин В12 - парентерально в терапевтических дозах.

Обследование и наблюдение больных проводили в диагностическом клиническом центре №1 УЗ ЮЗАО Москвы от момента включения (январь 2005 г. - август 2009 г.) до завершения исследования в январе 2013 г. Период наблюдения длился от 6 мес до 8 лет (2,5±2,1 года). За время наблюдения регистрировались случаи ухудшения течения ХСН, потребовавшие госпитализации, и летальный исход.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Данные представлены в виде M±σ. Связь возможных факторов риска с неблагоприятным исходом оценивали в модели пропорционального риска Кокса. Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял р<0,1, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Многофакторный регрессионный анализ выполняли пошаговым методом. При этом первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Последующие переменные включали только в случае, если их добавление к отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Различия считали статистически значимыми при значениях двустороннего p<0,05.

АС зарегистрирован у 54 (32,9%) из 164 больных, при этом он встречался у 27 (43,5%) из 62 женщин и у 27 (26,5%) из 102 мужчин (р=0,024). Анемия встречалась у 9 (47,4%) из 19 женщин и у 7 (41,2%) из 17 мужчин с сахарным диабетом - СД (р=0,709). При сниженной функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) анемия выявлялась у 17 (47,2%) из 36 женщин и у 19 (31,1%) из 61 мужчин (р=0,113). Наши данные о взаимосвязи АС и дисфункцией почек при ХСН подтвердились наличием тесной связи сниженного уровня гемоглобина с нарушенной функцией почек (р=0,036; отношение шансов - ОШ - 2,04 при 95% доверительном интервале - ДИ - от 1,05 до 3,98).

У всех больных независимо от пола анемия была легкой степени тяжести (Hb >9 г/дл): у женщин уровень гемоглобина колебался от 10,5 до 11,9 г/дл, у мужчин - от 10,5 до 12,9 г/дл. Согласно классификации анемии по морфологии клетки (нормоцитарная анемия - СОК 80-95 фл, микроцитарная - СОК <80 фл, макроцитарная - СОК >95 фл) большинство больных имели нормоцитарную анемию (74% женщин и 50% мужчин). Микроцитарная (11% женщин, 21% мужчин) и макроцитарная (26% женщин, 29% мужчин) анемия встречались гораздо реже. Характер анемии у наблюдавшихся больных представлен на рис. 1.

Анализируя характеристики больных с ХСН, мы отметили, что женщины c анемией и без анемии были сопоставимы по возрасту (72,4±6,5 и 69,4±5,5 года соответственно; р=0,195) и тяжести клинического состояния (6,5±3,2 и 5,4±1,6 балла по ШОКС соответственно; р=0,253). ХБП имелась у 62,9% женщин с анемией и у 55,9% - без анемии (р=0,576), СКФ у женщин с анемией составила 55,0±14,3 мл/мин/1,73 м², у пациенток без анемии - 60,9±14,8 мл/мин/1,73 м² (р=0,092). Однако у женщин с анемией отмечены более низкие систолическое артериальное давление (САД) - 127,7±21,3 мм рт.ст. (р=0,006), диастолическое артериальное давление (ДАД) - 76,9±14,1 мм рт.ст. (р=0,004) и индекс массы тела (ИМТ) - 26,0±3,9 кг/м² (р=0,001). По данным ЭхоКГ, у них были больше конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ (5,5±0,8 см; р=0,008), конечный систолический размер (КСР) ЛЖ (4,1±0,8 см; р=0,028), индекс конечного систолического объема - ИКСО (48,6±29,8 см/м²; р=0,049) и более низкая ФВ ЛЖ (47,6±11,2%; р=0,050), чем у женщин без анемии (САД 142,5±14,2 мм рт.ст.; ДАД 86,7±9,8 мм рт.ст.; ИМТ 30,8±4,1 кг/м²; КДР ЛЖ 5,0±0,7 см; КСР ЛЖ 3,6±0,7 см; ИКСО 33,1±18,7 см/м²; ФВ ЛЖ 54,4±7,8%).

Мужчины с анемией были старше (72,2±5,3 года; р=0,005), имели более тяжелое течение ХСН по ШОКС (8,3±3,2 балла; р=0,029) и более высокий уровень креатинина (125,1±34,6 мкмоль/л; р=0,047), чем мужчины без анемии (возраст 68,8±6,0 года, ХСН по ШОКС 6,8±3,2 балла, уровень креатинина 112,1±27,0 мкмоль/л). ХБП статистически незначимо чаще выявлялась у мужчин с анемией (70,4%), чем без анемии (56%; р=0,192); СКФ у мужчин с анемией составила 53,9±14,0 мл/мин/1,73 м², у пациентов без анемии - 62,1±16,1 мл/мин/1,73 м² (р=0,073). У мужчин с анемией частота сердечных сокращений (ЧСС) была выше (81,6±13,4 уд/мин), чем у мужчин без анемии (73,9±13,7 уд/мин; р=0,009), несмотря на то что 18 (66,7%) из 27 мужчин с анемией и 52 (50,9%) из 102 без нее (р=0,146) принимали β-адреноблокаторы. Характеристика пожилых больных ХСН с анемией в зависимости от пола представлена в табл. 1.

Согласно представленным данным мужчины и женщины с анемией были сопоставимы по возрасту, ИМТ, наличию СД, фибрилляции предсердий, ХБП, уровню САД, ДАД. Однако у мужчин с анемией имелась более низкая ФВ ЛЖ, они реже принимали ингибиторы АПФ и, несмотря на более тяжелое течение ХСН, тревожное состояние у них встречалось реже, чем у женщин с анемией. Лабораторные показатели больных с ХСН и анемией представлены в табл. 2.

Как следует из приведенных данных, при наличии анемии уровень креатинина и мочевой кислоты у женщин был ниже, чем у мужчин. По другим лабораторным показателям различий не выявлено.

За период наблюдения в связи с декомпенсацией ХСН госпитализированы 25 (46,3%) из 54 больных с анемией, а среди больных без анемии госпитализация потребовалась 25 (22,7%) из 110 (р=0,002). При наличии анемии госпитализировались чаще женщины (59,3%), чем мужчины (33,3%; р=0,05). Факторами риска госпитализаций у женщин с ХСН и анемией по данным однофакторного анализа оказались наличие застойных явлений (ОШ 8,75 при 95% ДИ от 0,95 до 80,08; р=0,05), тревожное состояние (ОШ 5,17 при 95% ДИ от 0,86 до 30,87; р=0,009) и возраст старше 70 лет (ОШ 0,13 при 95% ДИ от 0,02 до 0,91; р=0,039).

Выживаемость больных пожилого возраста ХСН с анемией и без анемии была одинаковой (рис. 2, а), однако при сравнении больных с анемией мы отметили различие по выживаемости между мужчинами и женщинами спустя 2 года наблюдения (см. рис. 2, б).

По данным многофакторного анализа, факторами неблагоприятного исхода у пожилых больных с ХСН и анемией были ФК III-IV (ОШ 4,37 при 95% ДИ от 2,04 до 9,38; р<0,001), тяжесть ХСН по ШОКС (ОШ 1,19 при 95% ДИ от 1,09 до 1,29; р<0,001), ФВ ЛЖ <35% (ОШ 2,74 при 95% ДИ от 1,54 до 4,87; р=0,001) и ХБП (ОШ 2,27 при 95% ДИ от 1,22 до 4,27; р=0,009). У женщин дополнительный вклад в неблагоприятное течение заболевания внесли госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН (ОШ 5,48 при 95% ДИ от 1,16 до 25,96; р=0,032).

Согласно полученным данным анемия встречалась у 32,9% больных пожилого возраста с ХСН. Анемия чаще встречалась у женщин (43,5%), чем у мужчин (26,5%), что соответствует существующим представлениям о распространенности АС среди пожилых больных с ХСН [9].

У всех больных независимо от пола анемия была легкого течения, а частота ее развития увеличивалась при СД и дисфункции почек. Данное наблюдение вполне закономерно, поскольку при СД в процессе гликирования уже на ранней стадии повреждаются клетки, продуцирующие эритропоэтин (ЭПО) в почках [10].

Согласно имеющимся данным [11-13], у больных с ХСН при дисфункции почек анемия обусловлена сочетанием причин, среди которых снижение продукции ЭПО в результате ослабления почечного кровотока, костномозговой функции и приема ингибиторов АПФ, особенно в высоких дозах, что может не только тормозить выработку ЭПО в почках, но и снижать его активность в костном мозге. Механизм возникновения анемии при применении ингибиторов АПФ неясен, но одним из его объяснений может быть уменьшение циркулирующего ангиотензина II, который влияет на выработку предшественников ЭПО [14]. Показано также, что сывороточная активность ренин-ангиотензиновой системы у больных с ХСН и анемией на 73% ниже, чем у больных без анемии, а уровень ингибитора гематопоэза N-ацетил-серил-аспартил-лизил-про­лина (Aс-SDKP), который разрушается АПФ, выше у больных с анемий и коррелирует с количеством предшественников эритроидных клеток. Учитывая предполагаемую взаимосвязь Aс-SDKP и пролиферации предшественников эритропоэза, наличие анемии у больных с ХСН, леченных ингибиторами АПФ, можно объяснить ингибирующим воздействием на гематопоэз Aс-SDKP [15].

Подавление костномозговой функции при ХСН может реализоваться и через воспалительные реакции, поскольку при данном заболевании повышается уровень провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкинов 1 и 6, а также α-фактора некроза опухоли [16]. Помимо перечисленного наличие протеинурии при ХСН способствует потере ЭПО, трансферрина, ионизированного железа с мочой и может приводить к ЖДА.

Дисфункция почек и анемия - распространенные состояния у больных с ХСН, особенно в пожилом возрасте. Сердечная недостаточность может способствовать прогрессированию дисфункции почек, развитию анемии, которая в свою очередь ухудшает течение сердечной недостаточности и ХБП. Данное взаимодействие называют «кардиоренальный АС», который независимо от уровня дисфункции ЛЖ можно рассматривать как один из этапов ХСН, на котором прогрессирование биохимических, клеточных и нейрогуморальных изменений приводит к неблагоприятному течению и исходу [17].

Большинство исследователей [18, 19] считают, что анемия при ХСН не имеет определенной этиологии и носит черты как при хронических заболеваниях, проявляясь в виде гипорегенераторной, нормо- или микроцитарной форм. Согласно нашим данным у большинства (74% женщин и 50% мужчин) пожилых больных с ХСН имелась нормоцитарная анемия, что не исключает наличия у них анемии хронического заболевания. Дефицит железа, витамина В12, фолатов, а также другие неустановленные причины встречались у мужчин и женщин с одинаковой частотой.

ХСН - одна из наиболее частых причин госпитализации, особенно у больных старших возрастных групп.

В работах многих исследователей сообщается о связи АС с госпитализациями по поводу декомпенсации ХСН [20, 21], что также отмечено нами в процессе наблюдения больных. По результатам многофакторного анализа, у пожилых женщин с анемией госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН (ОШ 5,48) ассоциировались с неблагоприятным течением заболевания.

На протяжении многих лет обсуждается взаимосвязь АС и неблагоприятного исхода у больных с ХСН. Показано негативное влияние анемии на прогноз у больных с тяжелым течением ХСН (III-IV ФК и ФВ ЛЖ <30%), причем при уровне гематокрита от 25,4 до 37,5% риск смерти больных с ХСН составлял 52%, а уменьшение уровня гематокрита на 1% приводил к повышению этого риска на 11% [22, 23]. Кроме того, показано, что при снижении уровня гемоглобина 13 г/дл на каждый 1 г/дл риск возникновения неблагоприятного исхода возрастает на 17% [24]. В нашей работе выживаемость больных с ХСН как с анемией, так и без нее была одинаковой, поскольку у всех больных наблюдалась анемия легкого течения. Однако при анемии выживаемость мужчин была ниже, чем у женщин (р=0,005), что вполне закономерно, поскольку у мужчин имелось более тяжелое течение заболевания.

Тяжелое течение заболевания по ФК (ОШ 4,37) и по ШОКС (ОШ 1,19), ХБП (ОШ 2,27) и ФВ ЛЖ <35% (ОШ 2,74) оказались независимыми прогностически неблагоприятными факторами у амбулаторных больных пожилого возраста с ХСН, протекающей с АС, независимо от пола, что согласуется с современными данными, свидетельствующими о значимости перечисленных факторов именно у этой категории больных [25, 26].

Анемия встречалась у 32,9% наблюдавшихся в поликлинических условиях больных пожилого возраста с ХСН. Анемия чаще выявлялась у женщин, чем у мужчин, независимо от пола была легкого течения и не отличалась по характеру и этиологии. Частота развития анемии увеличивалась при наличии СД и дисфункции почек. У женщин с анемией отмечены более легкое течение заболевания, более высокая ФВ ЛЖ, они чаще принимали ингибиторы АПФ, были склонны к тревожности и прогноз заболевания у них был более благоприятный, чем у мужчин. Для адекватного ведения больных пожилого возраста с ХСН, наблюдавшихся в поликлинических условиях, необходим регулярный врачебный контроль с целью выявления и коррекции анемии, особенно у больных с тяжелым течением заболевания, ХБП и низкой ФВ ЛЖ.