Механизмы формирования сочетанной патологии у больных гемофилией

В последние годы благодаря обеспечению препаратами дефицитных факторов свертывания крови, совершенствованию ортопедической помощи увеличилась продолжительность и улучшилось качество жизни больных гемофилией [1-5]. В России приняты национальные протоколы ведения больных гемофилией, регламентирующие терапию при той или иной клинической ситуации [6]. Для составления индивидуальной программы профилактики, лечения, реабилитации необходимо найти ответы на вопросы, с чем связаны особенности клинических проявлений у больных гемофилией, различные ответы на стандартную терапию, высокая частота сопутствующих заболеваний, резко ухудшающих прогноз гемофилии. Сопутствующими при гемофилии называют болезни сердечно-сосудистой системы, гипертрофию простаты и онкологические заболевания, так называемую возрастную патологию. Однако ишемическая болезнь сердца у больных гемофилией развивается в более молодом возрасте. Авторы едины во мнении, что сопутствующая патология отягощает течение гемофилии [7, 8]. В литературе отсутствуют аргументированные данные о причинах увеличения спектра соматических заболеваний у больных гемофилией.

Цель исследования - изучить соматический статус больных гемофилией разной степени тяжести, механизмы развития сопутствующей патологии по результатам исследования общей микроциркуляции (МЦ), компонентного состава тела и ключевых параметров метаболизма.

Материалы методы

Обследовали в амбулаторном режиме и при госпитализациях по поводу кровотечений 120 больных гемофилией, зарегистрированных в НИИ гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Из них 42% больных с тяжелой формой (дефицитный фактор свертывания крови менее 1%), средний возраст 30,9±0,9 года, 36% со средней степенью тяжести (дефицитный фактор 1-5%), средний возраст 29,8±1,1 года, 22% с легкой гемофилией (дефицитный фактор более 5%), средний возраст 30,7±1,3 года. Контрольную группу составили 75 практически здоровых мужчин в возрасте от 18 до 45 лет (28±1,5 года). МЦ исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью прибора ЛАКК-02 (Россия) в покое и при функциональной окклюзионной пробе [9]. Компонентный состав тела изучали методом биоимпедансометрии на анализаторе InBody 220 («Biospacе», США) с применением 8-точечного тактильного электрода для оценки сегментарного биоэлектрического импеданса тканей. Содержание в крови холестерина, альбумина, железа определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi-902» («Roche», Япония). Группы крови по системе АБ0 определяли перекрестным способом и с помощью моноклональных антител.

Статистическую обработку данных исследования выполняли с помощью статистического пакета SPSS 12.0 и Statistica 7.0.

Результаты

Сопутствующие заболевания внутренних органов диагностированы у 86% больных гемофилией, распространенность которых различалась в зависимости от степени тяжести гемофилии (табл. 1).

У больных гемофилией распространенность болезней почек и мочевыводящей системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь), желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, эзофагит, неспецифический язвенный колит, проктит, синдром Маллори-Вейсса) и сердца (нарушения ритма и проводимости по электрокардиографическим признакам) прямо пропорциональна тяжести гемофилии. Это свидетельствует об их патогенетической связи с основным заболеваний. Вирусные гепатиты (В и С) встречались при тяжелой гемофилии в 32% случаев, а при средней - в 15%, при легкой - в 6%, что, очевидно, связано с более частым введением препаратов крови при тяжелой гемофилии. Стоматологическая патология в виде периодонтитов, пародонтоза, кариеса диагностирована при тяжелой форме гемофилии в 32% случаев, при средней - в 50%, при легкой - в 19%, что указывает на отсутствие очевидной связи воспалительно-деструктивных заболеваний в тканях ротовой полости с тяжестью гемофилии. Гипертоническая болезнь диагностирована в 6% случаев при тяжелой гемофилии, в 4% при средней и в 13% при легкой. Заболевания желчевыводящих путей (хронические холециститы и желчнокаменная болезнь), хронические панкреатиты наблюдались как при тяжелой (10%), так и при легкой гемофилии (6%). Заболевания ЦНС (нейроциркуляторная дистония, острое нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия) диагностированы при тяжелой гемофилии в 3% случаев, при легкой - в 6%. Только у больных с тяжелой гемофилией выявили варикозную болезнь вен нижних конечностей (3%), хронический бронхит (3%).

Число пораженных органов и систем увеличивалось по мере нарастания степени тяжести гемофилии. При легкой гемофилии наиболее частым (56%) было сочетание патологии 2 систем. При гемофилии средней тяжести сочетанная патология 2, 3 и 4 систем встречалась у 27, 19 и 4% пациентов соответственно. У больных с тяжелой гемофилией сочетание болезней четырех систем отмечено у 23% пациентов. Число хронических заболеваний у 1 больного при тяжелой гемофилии составило в среднем 2,5±0,03, при средней тяжести - 1,5±0,02, при легкой - 1,0±0,02; средний возраст в данных группах обследованных был практически одинаковым.

Проанализированы 300 случаев госпитализаций больных гемофилией по поводу кровотечений различной локализации: 58% гемартрозы, 22% гематомы, 5% кровотечения из ЖКТ на фоне хронического гастрита или язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, парапроктита. Почечные кровотечения, в основном по типу микрогематурии, диагностированы у 5% пациентов с хроническим пиелонефритом и/или мочекаменной болезнью. По группам крови госпитализированные больные распределились следующим образом: 0 (I) группа крови - у 38%, A (II) - у 33%, B (III) - у 21%, AB (IV) - у 8%; Rh+ - 85%, Rh– - 15%. При всех группах крови преобладала тяжелая форма гемофилии: при 0 (I) группе крови 52,1%, при A (II) 60%, при В (III) 69,2%, при AB (IV) 66,6%.

На рисунке представлены данные, характеризующие распределение пациентов по группам крови при кровотечениях различной локализации.

Рисунок 1. Распределение больных (в %) гемофилией по группам крови системы АБ0 при кровотечениях различной органной локализации.

Доля лиц с 0 (I) группой крови увеличена при кровотечениях из мочевыводящей системы и почек (55%), из ЖКТ (46%), из ран (50%). Доля лиц с В (III) группой крови больше при гематомах (34%), из ран (41%), при луночных или десневых (38%), а также носовых (40%) кровотечениях; очевидно, это связано с группоспецифическими особенностями системы гемостаза [10].

Для характеристики энергопластического потенциала организма у госпитализированных по поводу кровотечений больных гемофилией в крови определили параметры обмена (табл. 2), анализ проводили в группах, однородных по степени тяжести гемофилии и группам крови.

Известно, что с АБ0-групповой принадлежностью крови ассоциированы некоторые особенности метаболизма у здоровых лиц [11].

У больных гемофилией в крови содержание холестерина - основного компонента клеточных мембран имело тенденцию к снижению. Содержание альбумина как показателя синтетической функции печени и одного из основных детоксикантов в организме при любой степени тяжести гемофилии было максимальным при группе крови AB (IV). Концентрация железа в крови больных была в основном ниже, чем в контроле, за исключением показателей у пациентов с легкой гемофилией с группами крови A (II) и AB (IV). Повышенный уровень сывороточного железа отмечен при почечных кровотечениях в 25% случаев. Железодефицитное состояние наблюдалось при кровотечениях из ЖКТ в 75% случаев, при гематомах - в 63%, при кровотечениях из ран - в 40%, при гемартрозах - в 34%, носовых кровотечениях - 25%. Как известно, дефицит железа приводит к развитию гемической и тканевой гипоксии, что уменьшает репаративный потенциал тканей, способствует нарушению функций внутренних органов, мышц, системы эритропоэза, замедляет восстановление клеточного состава крови после геморрагий.

Для изучения механизмов формирования сочетанной патологии у больных гемофилией проанализированы клинические симптомы с учетом индекса массы тела (ИМТ), массы жировой и мышечной ткани (табл. 3).

Обращает внимание значительный разброс данных, характеризующих массу тела взрослых больных гемофилией: от 32,6 до 107 кг. У 56,3% пациентов выявлено отклонение от идеальной массы тела. ИМТ у 43,7% больных гемофилией был в пределах нормы, у 12,5% - низкий, у 31,3% - выше нормы, у 12,5% соответствовал ожирению I степени. Среди пациентов с болезнями ЖКТ по сравнению со всеми больными гемофилией больше доля лиц с низким ИМТ - в 1,8 раза. Болезни почек, изменения миокарда чаще встречались при нормальном и повышенном ИМТ.

У больных с гематомами больше, чем при общем распределении, была доля лиц с ожирением I степени.

Данные о составе тела больных гемофилией по результатам биоимпедансометрии [12] (табл. 4) свидетельствуют, что из них у 62,5% имелся избыток жировой ткани, у 25% при различных ИМТ масса мышц была ниже индивидуальных норм, недостаток мышц составил при низком ИМТ 9,5±2,1 кг, нормальном ИМТ - 5,0±1,1 кг, при повышенном ИМТ - 2,0±1,0 кг, при ожирении I степени - 0,35±0,15 кг.

Следует отметить, что у всех пациентов с ИМТ менее 18,5 кг/м² наблюдался индивидуальный дефицит белка и минеральных веществ, являющихся строительным материалом для мышечной ткани. При нормальном и повышенном ИМТ недостаток белка и минеральных веществ отмечен у 7% пациентов.

Для выяснения роли изменений МЦ в формировании сопутствующей патологии у пациентов с гемофилией проведено исследование микрокровотока неинвазивным методом лазерной допплеровской флоуметрии. Определены асимметричное снижение общей перфузии, перераспределение микрокровотока [13, 14], которые различались у лиц с недостатком мышечной массы, избытком и недостатком массы жира (табл. 5).

В группе больных гемофилией с избытком жировой массы отмечено достоверное снижение перфузии до 17,82±1,05 перф. ед. (р=0,02), что свидетельствует об ухудшении кровоснабжения тканей и может быть условием для формирования патологических процессов во внутренних органах.

Обсуждение

Согласно полученным результатам развитие сочетанных заболеваний у больных гемофилией связано с генетически детерминированными факторами, среди которых тяжесть основного заболевания и АБ0-групповая принадлежность крови, что позволяет формировать группы риска. Так, принадлежность к группе крови 0 (I) больного гемофилией можно рассматривать как фактор риска развития желудочно-кишечных кровотечений при наличии симптомов хронического гастрита, язвенной болезни или почечных. Это обусловливает необходимость углубленного обследования этих органов для выявления симптомов хронических заболеваний.

В развитии органной патологии имеет значение изменение МЦ, которое связано с компонентным составом тела. Для формирования индивидуально достаточной мышечной и жировой массы необходимо включить в реабилитационные мероприятия физические упражнения, обеспечить больных лечебным питанием, сбалансированным по составу белков, жиров и углеводов, с необходимым количеством витаминов (В1, В2, А) и минеральных веществ (кальция, магния, железа) [15].

Выяснение звеньев патогенеза сочетанных заболеваний при гемофилии важно для профилактики висцеральной патологии, что уменьшит риск кровотечений и улучшит качество жизни больных.

Заключение

Частота развития хронических болезней почек, пищеварительной системы, миокарда (по данным ЭКГ), печени пропорциональна степени тяжести гемофилии. Число заболеваний у одного больного при тяжелой гемофилии составило 2,5±0,03, при средней тяжести - 1,5±0,02, при легкой - 1,0±0,02. У больных с тяжелой гемофилией частым было сочетание болезней четырех систем, при легкой гемофилии - двух систем.

Определены механизмы формирования сочетанной патологии у больных гемофилией, к которым относятся изменение общей МЦ, снижение перфузии, связанное с избытком жировой массы; развитие железодефицитного состояния, анемии; недостаток белка, минеральных веществ в организме пациентов по данным биоимпедансометрии, тенденция к снижению уровня холестерина в крови, отражающие энергопластический дефицит в организме больных гемофилией.