Основная причина смерти больных сахарным диабетом (СД) - сердечно-сосудистые осложнения (ССО), обу­словленные прогрессированием атеросклероза. В большинстве случаев клинические проявления атеросклеротического поражения коронарных и экстракоронарных артерий - сосудов нижних конечностей (СНК), брахиоцефальных артерий (БЦА) и почечных артерий (ПА) проявляются при развитии фатальных ССО.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) часто сочетается с цереброваскулярными заболеваниями и атеросклеротическим поражением СНК [1]. При наличии такого фактора риска, как СД, заболеваемость ИБС возрастает в 2-4 раза [2]. Высокий риск развития ИБС традиционно связывают с наличием СД 2-го типа (СД-2), однако согласно данным крупных исследований отмечается высокая распространенность ИБС и среди больных СД 1-го типа (СД-1) [3]. Уже в 1984 г. регистром больных СД-1 США отмечено увеличение сердечно-сосудистой смертности в 10 раз по сравнению с общей популяцией [4]. По данным 10-летнего исследования Eurodiab, общее число коронарных осложнений у больных СД-1 составило 16% [5]. Проспективное эпидемиологическое исследование EDC (Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications) [6] продемонстрировало увеличение числа новых случаев ИБС более чем на 2% в год среди пациентов с СД-1 старше 35 лет.

В последние годы наличие СД не рассматривается как фактор развития периоперационных осложнений и не препятствует проведению реваскуляризации миокарда, СНК, БЦА и ПА. Однако у больных СД значительно чаще выявляется сочетанное атеросклеротическое поражение сосудистого русла, которое определяет ближайший и отдаленный прогноз [7].

Цель исследования - изучить прогностическую значимость мультифокального атеросклероза (МФА) у больных СД с высоким риском риск развития ишемии миокарда, нуждающихся в проведение коронарографии (КГ).

В исследование включили 148 пациентов с высоким риском развития ишемии миокарда, подвергшихся КГ. Все пациенты разделены на 3 группы: 1-я - больные СД-1 (n=25), 2-я - больные СД-2 (n=73), 3-я - больные без СД (n=50), сопоставимые по возрасту с больными СД-2.

Всем пациентам проведено общеклиническое и биохимическое исследование крови, определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), анализ мочи для оценки экскреции альбумина. Эхокардиографию выполняли на аппарате iE 33 Xmatrix («Agilent Technologist», США). Для оценки состояния сосудистого русла проводили ультразвуковое дуплексное сканирование БЦА, ПА, СНК. Стандартными критериями для диагностики гемодинамически значимого стеноза является сужение просвета артерии более чем на 50%.

КГ выполняли на ангиографических установках GE Innova 3500 и Simens Axiom Artis с использованием неионного низкоосмолярного контрастного вещества омнипак (Iohexol). Гемодинамически значимым считали поражение коронарных артерий (КА) ≥70%.

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Полученные данные анализировали при помощи программы Statistica («StatSoft Version 8.0», США). Сравнение показателей в изучаемых группах осуществляли при помощи критерия U Манна-Уитни. Для описания распределения показателя определяли медиану с указанием верхнего и нижнего квартилей Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль). Оценку статистически значимых различий между группами проводили при помощи критерия &khgr;². Достоверным считали различия при p<0,05 (двустороннее сравнение). Для исследования взаимосвязи признаков применяли метод ранговой корреляции по Спирмену. Исследование прогностической ценности факторов в модели логистической регрессии проводили с поправкой на пол и возраст при помощи программы SAS. Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (анализ выживаемости) осуществляли с использованием метода Каплана-Мейера.

Клиническая характеристика обследуемых пациентов представлена в табл. 1.

Наиболее выраженная декомпенсация углеводного обмена отмечена в группе больных СД-1. Пациенты с СД-2 страдали ожирением, в то время как у пациентов с СД-1 ИМТ соответствовал норме. Наибольшая продолжительность АГ наблюдалась в группе пациентов с СД-2.

Пациенты с СД-1 и СД-2 продемонстрировали сопоставимую частоту развития ХБП I-V стадий (76 и 75,3% соответственно). При этом СКФ была достоверно ниже у пациентов с СД-1. У 56% больных с СД-1 имелась ХБП III-V стадий, включая 3 пациентов с трансплантированной почкой. Диабетическая ретинопатия обнаружена практически у всех пациентов с СД-1 в отличие от больных СД-2 (49,3%). Признаки атерогенной дислипидемии выявлены во всех группах.

При оценке предшествующих ишемических осложнений констатирована одинаковая частота развития ИМ в анамнезе во всех обследуемых группах, в то время как ОНМК достоверно чаще встречалось в группе пациентов с СД-1.

Безболевая форма ишемии миокарда диагностирована в 12% случаев в группе с СД-1 и в 5,5% у больных СД-2 в. По результатам КГ, частота многососудистого поражения КА в группах с СД-1 и СД-2 статистически значимо выше, чем у лиц без СД.

Практически все пациенты обследуемых групп получали антиагрегантную терапию. Ингибиторы АПФ/ БРА, диуретиков и статинов применялись чаще у пациентов с СД.

При анализе данных инструментальных исследований МФА выявлен у 60% пациентов с СД-1 (поражение 2 сосудистых бассейнов у 36%, 3 у 24%), при СД-2 - у 68,4% (поражение 2 сосудистых бассейнов у 34,2%, 3 у 27,4%, 4 у 6,8%), в группе без СД у 34% (поражение 2 сосудистых бассейнов у 24%, 3 у 8%, 4 у 2%; р<0,05) (рис. 1).

Для выявления прогностических факторов МФА применен метод логистической регрессии в исследуемых группах c поправкой на пол и возраст (табл. 2).

Среди пациентов с СД зарегистрировано 26 (26,5%) случаев (преимущественно у лиц с МФА) достижения основного комбинированного критерия оценки (конечной комбинированной точки - ККТ): смерть, срочная госпитализация по поводу сердечной недостаточности, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, ампутации нижних конечностей, удвоение уровня креатинина, достижение терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН) в течение 24 мес наблюдения (рис. 2).

Оценка выживаемости, осуществленная методом Каплана-Мейера, показала, что больные СД с сочетанным атеросклеротическим поражением значительно чаще достигали ККТ в отличие от группы без СД (рис. 3, а).

У пациентов с СД и атеросклеротическим поражением сосудов имеется риск развития ССО. Возможность определения основных предикторов ССО необходима для выделения пациентов группы высокого риска.

В нашей работе показано, что распространенность МФА, определяющего прогноз у лиц с высоким риском развития ишемии миокарда, при котором требуется проведение КГ, у больных СД встречалась достоверно чаще, чем у пациентов без СД, подвергшихся КГ. Несмотря на то что пациенты с СД-2 и без СД были сопоставимы по возрасту и клиническим характеристикам (ИМ, ОНМК в анамнезе, курение, СКФ), распространенность 2-, 3- и даже 4-бассейнового атеросклероза значительно превышала таковой показатель у пациентов без СД. При СД реализация механизмов развития МФА происходит достаточно рано и в полной мере. Наибольший интерес представляли пациенты с СД-1, у которых наличие ССЗ тесно взаимосвязано с ХБП (более чем у 50% пациентов имелась ХБП III-V стадий, включая лиц с трансплантированной почкой). Пациенты этой группы, являясь преимущественно лицами молодого и среднего возраста, демонстрировали «чистую» модель развития ДН. Именно эта группа пациентов оказалась сопоставимой с пациентами СД-2 по многососудистому поражению коронарного русла и МФА.

Известно, что ХБП относится к независимым факторам риска развития ССЗ. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца пациенты с ХБП относятся к группе самого высокого риска развития ССЗ [8]. Популяционное исследование, включившее 1,3 млн пациентов, показало значимость ХБП в сочетании с СД для развития ИМ, сопоставимую с ИМ в анамнезе. В течение 48 мес наблюдения риск смерти оказался самым высоким в группе пациентов СД и ХБП [9]. Такие крупные исследования, как ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease-Preterax and DiamicroN MR Controlled Evaluation), ROADMAP (Randomised Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention), SHARP (Study of Heart and Renal Protection) [10-12] позволили признать ХБП независимым фактором риска развития ССЗ и эквивалентом ИБС по риску развития осложнений. Согласно популяционным данным пациенты, находящиеся на гемодиализе независимо от возраста, приравнены по риску смерти от ССЗ к больным в возрасте 80 лет и старше [13]. Даже несмотря на своевременно проведенную трансплантацию почки при ТСПН, главной причиной смерти остается ССЗ [14]. Столь высокая распространенность ССЗ при ХБП во многом определена наряду с традиционными факторами риска развития атерогенеза активностью нетрадиционных (альбуминурия, системное воспаление, анемия, гиперпаратиреоз, дефицит витамина D и др.).

Результаты нашего исследования согласуются с работой японских авторов, в которой наиболее надежным прогностическим фактором развития МФА определено снижение функции почек (ОШ 3,75 при 95% ДИ от 2,63 до 5,37; р<0,0001) [7]. В другом исследовании с помощью регрессионного анализа определены предикторы сочетанного атеросклеротического поражения у пациентов, перенесших острый коронарный синдром: почечная недостаточность (ОШ 2,32 при 95% ДИ от 1,54 до 3,03), СД (ОШ 2,28 при 95% ДИ от 1,81 до 2,89) и АГ (ОШ 2,66; при 95% ДИ от 2,03 до 3,49; р<0,05 для всех сравнений) [15].

Помимо таких факторов риска, как снижение функции почек, СД, курение и ИМ в анамнезе, в нашей работе показано, что повышение уровня фибриногена увеличивает риск развития МФА в 6,8 раза. Согласно данным литературы повышенный уровень фибриногена связан с развитием и прогрессированием атеросклеротических изменений сосудов [16, 17]. В исследовании CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) увеличение уровня фибриногена приводило к повышению кальцификации КА [18].

По данным международного проспективного обсервационного регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health), МФА является прогностическим фактором достижения ККТ (ОШ 1,99 при 95% ДИ от 1,78 до 2,24; р<0,001) [19]. Исследование, включившее 15 263 пациентов, подвергшихся коронарной реваскуляризации, показало, что в течение 3 лет наблюдения ККТ в группе пациентов с поражением периферических артерий и/или ОНМК достигалась значительно чаще, чем у пациентов только с ИБС [1]. Согласно данным исследования CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines), включившем 95 749 пациентов, с каждым вовлеченным артериальным бассейном в системный атеросклероз происходит увеличение риска развития ишемических осложнений [20].

Аналогично крупным исследованиям наше наблюдение за пациентами с СД в течение 24 мес показало роль числа пораженных сосудистых бассейнов в прогрессировании ССЗ и патологии почек. Сочетание многих патологических состояний у пациентов, включенных в исследование, особенно при бессимптомном течении обсуждаемой патологии, определил агрессивную тактику терапии и важность мер профилактики.

Факторами, ассоциированными с развитием МФА у пациентов с высоким риском риск развития ишемии миокарда, по данным регрессионного анализа, являются перенесенный ИМ (ОШ 2,36; p=0,02), СД (ОШ 3,91; p=0,0002), курение (ОШ 2,43; p=0,05), повышенный уровень креатинина (ОШ 6,47; p=0,002) и фибриногена (ОШ 6,84; p=0,004). Сочетанное атеросклеротическое поражение 2 сосудистых бассейнов и более у больных СД является значимым фактором прогрессирования ССЗ и патологии почек. Для оптимизации прогноза у больных СД и МФА необходимы комплексный подход, воздействие на факторы риска развития атеросклероза с использованием средств вторичной профилактики, проведение своевременных интервенционных вмешательств, в том числе гибридных.