Основой антиагрегантной терапии, сопровождающей чрескожное вмешательство (ЧКВ), является блокирование 2 путей активации тромбоцитов: ацетилсалициловая кислота (АСК) блокирует фермент циклооксигеназу (COX-1), тиенопиридины - рецептор Р2Y12.
АСК действует путем прямого вмешательства в биосинтез тромбоксана А
Вторым обязательным компонентом стандартной антитромботической терапии (АТТ) после ЧКВ является клопидогрел - антагонист аденозиновых рецепторов. Дезагрегантная эффективность препарата обеспечивается окислением пролекарства и превращением его ферментами системы CYP в активный метаболит, который необратимо ингибирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцита и участвует в активации гликопротеинового рецепторного комплекса IIb/IIIa, приводящего к потере способности тромбоцитов «отвечать» на стимуляцию АДФ.
У больных СД коронарные осложнения после ЧКВ встречаются чаще, чем в общей популяции. В клинических исследованиях при экстренном и плановом лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) неоднократно воспроизводилась сниженная чувствительность к АТТ у лиц с СД по сравнению с лицами без нарушения углеводного обмена, а больные с длительным анамнезом хронической гипергликемии, особенно находящиеся на инсулинотерапии, имели самую высокую агрегационную активность [1-3].
Резистентность к АТТ и причины ее развития. Резистентность к клопидогрелу. В настоящее время накопилось достаточно доказательств того, что высокая резидуальная активность тромбоцитов, определенная in vitro у пациентов, получающих двухкомпонентную АТТ, сопровождается риском развития тромбоза стента и смерти от сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Вероятность возникновения атеротромбоза после стентирования артерий связана с неполной блокадой тромбоцитов. Риск развития резистентности к антиагрегантным препаратам ставит под сомнение успех эндоваскулярного вмешательства.
В 2002 г. впервые опубликованы данные об индивидуальной резистентности к действию клопидогрела, в дальнейшем подтвержденные рядом исследований: почти у 34% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) снижена чувствительность к препарату [4]. Известно, что гены, кодирующие фермент цитохром Р-450 (CYP), который превращает пролекарственную форму клопидогрела в активный метаболит, полиморфны. В этих условиях основной изоформой СYР, отвечающей за реакцию клопидогрела, является CYP2C19. В последние годы получены данные, что распространенность аллелей, кодирующих CYP со сниженной или отсутствующей функцией, достаточно высокая. Наличие аллели CYP2C19*1 предполагает полное превращение клопидогрела в активную лекарственную форму, аллель CYP2C19*2 и *3 отражает частичный его метаболизм, наличие CYP2C19*4 и *5 означает, что синтеза активной формы клопидогрела не произойдет и его прием будет неэффективен [5]. Последняя модель встречается редко, распространенность CYP2C19*2 и *3 существенно шире. В связи с этим носители последних аллелей подвержены более высокому риску неблагоприятных исходов после проведения стентирования артерий. Данных о распространенности аллелей, ответственных за повышенную резистентность к клопидогрелу, в популяции больных СД нет.
Помимо генетического полиморфизма существуют и другие факторы, снижающие эффективность клопидогрела в подавлении активности тромбоцитов и ухудшающие прогноз ССЗ (см. рисунок).
Предполагается, что на действие клопидогрела практически не влияют другие лекарственные препараты, однако некоторые аспекты этой проблемы заслуживают внимания. Фермент активации клопидогрела CYP участвует в биохимических реакциях некоторых лекарственных средств, которые практически всегда назначаются пациентам с СД, получающим двухкомпонентную АТТ: cелективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатин и ингибитор протонного насоса омепразол. Эти лекарственные средства частично ингибируют фермент CYP2C19, конкурируя с клопидогрелом, что может ослаблять антиагрегантные возможности последнего. В в 2009 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) и Европейское медицинское агентство не рекомендовали сочетанное применение клопидогрела и омепразола [6]. Однако результаты досрочно завершенного исследования COGENT [7] не подтвердили увеличения частоты развития ССО в случае одновременного приема клопидогрела и омепразола на большой группе пациентов (всего рандомизированы 3627 человек из запланированных 5000, подвергшихся ЧКВ). При этом достоверно выросло количество желудочно-кишечных кровотечений в группе больных, принимающих клопидогрел и плацебо, что позволило подтвердить целесообразность применения ингибиторов протонного насоса в период проведения двухкомпонентной антиагрегантной терапии без потери эффективности клопидогрела.
В 2 многоцентровых исследованиях сделана попытка увеличения дозы клопидогрела. У пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и ранней стратегией ЧКВ, принявших участие в исследовании CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent Events - Seventh Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes), проводилась оценка эффективности и безопасности интенсивного режима применения клопидогрела (600 мг - нагрузочная доза в 1-й день / 150 мг - во 2-7-й день / 75 мг в 8-30-й день) по сравнению со стандартной дозой (300 мг - нагрузочная доза в 1-й день / 75 мг - во 2-3-й день). Анализ результатов показал достоверное снижение на 42% риска доказанного тромбоза стента по сравнению со стандартным режимом дозирования, что, бесспорно, доказывает преимущество двойной дозы клопидогрела у пациентов с ОКС, которым выполняется экстренное ЧКВ [8].
В исследовании OPTIMUS (Results of the Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus Study) антиагрегантная активность тромбоцитов оценивалась in vitro с помощью индуцированной АДФ-агрегации тромбоцитов последовательно через 3 и 30 сут.
В этом исследовании оценивалась целесообразность удвоения дозы клопидогрела (150 мг) в сравнении со стандартной дозой (75 мг) у пациентов с СД 2-го типа со стабильными формами ИБС [9]. В группе пациентов, принимающих клопидогрел в дозе 150 мг, по сравнению со стандартной терапией, функциональная активность тромбоцитов значительно снизилась.
Оценка эффективности и безопасности высоких поддерживающих доз клопидогрела с применением метода импедансной агрегометрии проводилось в многоцентровом исследовании GRAVITAS (Gauging Responsiveness With A VerifyNow Assay-Impact On Thrombosis And Safety), в котором с июля 2008 г. по апрель 2010 г. скрининговое обследование прошли 5429 пациентов из 83 центров США и Канады (из них 45% с СД). Реактивность тромбоцитов по отношению к P2Y12 определялась с помощью теста VerifyNow через 12-24 ч после ЧКВ [10]. Пациентов с высокой реактивностью тромбоцитов, составивших 40,8%, рандомизировали в отношении 1:1 на получение клопидогрела в нагрузочной дозе 600 мг в 1-е сутки после ЧКВ, затем по 150 мг/сут в течение 6 мес или 300 мг с последующей дозой 75 мг. Дополнительную группу составили случайно отобранные пациенты, у которых активность тромбоцитов находилась в пределах нормы. Все участники принимали АСК в дозе 75-162 мг/сут. В этом крупнейшем исследовании, проведенном с участием резистентных к клопидогрелу пациентов, удвоение дозы препарата не привело к улучшению клинических результатов эндоваскулярного лечения. В то же время частота массивных и умеренных кровотечений в зависимости от дозы клопидогрела достоверно не различалась.
Предполагалось, что это исследование позволит подбирать индивидуальные дозы антитромботических препаратов. Однако исследование ARCTIC, результаты которого доложены на сессии Американской ассоциации сердца в 2012 г. и опубликованы в New England Journal of Medicine, поставило под сомнение целесообразность определения реактивности тромбоцитов у конкретного пациента непосредственно перед стентированием коронарных артерий [11]. В исследование включены 2440 пациентов, которым планировалась эндоваскулярная реваскуляризация миокарда. Сравнивались 2 стратегии применения АТТ: экспресс-мониторирование посредством импедансной агрегометрии, т.е. с использованием метода VerifyNow с картриджами для P2Y12 и АСК, и стандартная двухкомпонентная АТТ без оценки функциональной активности тромбоцитов. В 1-й группе при выявлении высокой реактивности тромбоцитов проводилось усиление дезагрегантной терапии (увеличивалась доза клопидогрела или назначался прасугрел в нагрузочной дозе в сочетании с ингибиторами IIb/IIIa гликопротеинов). Согласно исследованию ARCTIC дополнительное подавление активности тромбоцитов у «резистентных» больных не привело к достоверному улучшению клинических исходов: частота тромбоза стента или экстренная реваскуляризация миокарда достоверно не различались между группами (4,9% в группе мониторирования, 4,6% в группе обычного лечения; р=0,10). Таким образом, не доказано, что индивидуальная оценка функции тромбоцитов поможет предотвратить ССО, возникающие в исходе эндоваскулярного лечения. В то же время преждевременно экстраполировать эти выводы на популяцию пациентов с СД.
Резистентность к АСК. При применении стандартных специфических для COX-1 тестов (определение тромбоксана в сыворотке крови или в моче и тест с арахидоновой кислотой в качестве агониста) резистентность к АСК встречается редко (<5%). В рутинной практике чаще применяются методы, неспецифические для индукции COX-1, в этом случае регистрируется более высокая резистентность к АСК, особенно в популяции больных СД [12]. Повышение дозы АСК приводит к преодолению резистентности к ней. Так, по данным субанализа исследования ASPECT [13], в котором сравнивался фармакодинамический эффект различных доз АСК у пациентов с СД и в его отсутствие, в подгруппе с СД показан более высокий процент резистентности к АСК при более низкой ее дозе (средняя доза 81 мг ежедневно). Повышение ежедневной дозы до 162-325 мг сопровождалось достоверным снижением реактивности тромбоцитов, что в результате привело к сходным показателям резистентности к АСК в обеих группах.
До сих пор нет опубликованных данных по исследованиям, специально разработанным для оценки клинической эффективности АСК и вклада резистентности к АСК у пациентов с СД и ОКС. Предполагается, что имеет значение неудовлетворительная компенсация углеводного обмена, так как гипергликемия приводит к повышенному синтезу TxA2. Строгий метаболический контроль повышает экспрессию простациклинового рецептора с последующим увеличением продукции NO [14]. Однако медикаментозная нормогликемия лишь частично решает проблему преодоления резистентности к АСК. Повышенный синтез ретикулярных форм тромбоцитов ведет к продолжению образования TхA2 и компенсаторной стимуляции рецепторов к тромбину (ТР) [15]. В этой связи препараты, способные блокировать альтернативный путь активации тромбоцитов, не вовлекая СОХ-1, наиболее перспективны у больных СД.
Пути преодоления резистентности к двухкомпонентной АТТ. Вероятность развития резистентности к стандартной АТТ предполагает поиск альтернативных путей ингибирования агрегации тромбоцитов.
В исследовании DAVID в течение 24 мес проводилось сравнение влияния ингибитора TxA2 синтазы и ТР пикотамида в дозе 600 мг 2 раза в день и АСК (320 мг 1 раз в день в сочетании с плацебо 1 раз в день) на ССО у пациентов с СД и заболеваниями периферических артерий (n=1209). В этом исследовании общая летальность на протяжении 2 лет («первичная конечная точка») у пациентов, получавших терапию пикотамидом, была достоверно ниже, чем у пациентов, получавших АСК (3 и 5,5% соответственно; р=0,0474). В то же время не наблюдалось достоверных различий в отношении «вторичной комбинированной конечной» точки (смерть и нелетальные сосудистые осложнения, включая инфаркт миокарда - ИМ, ишемический инсульт и большую ампутацию) [16].
Перспективны и другие лекарственные препараты, дающие эффект АСК, но не использующие механизм блокирования СОХ-1: ридогрел - комбинированный ингибитор ТхА2-синтазы и блокатор ТР; раниатробан и терутробан, избирательно блокирующие ТР [17].
Необходимость достижения полной блокады агрегации тромбоцитов после эндоваскулярного лечения нашла отражение в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC), опубликованных в 2011 г. [18]. К сопровождению ЧКВ рекомендовано сразу 2 препарата: прасугрел (класс доказательности I A) и тикагрелол (класс доказательности I B). Прасугрел - тиенопиридин третьего поколения, имеет более выраженную антитромботическую активность, чем клопидогрел в стандартной дозе. Степень подавления агрегации тромбоцитов, достигаемая в пределах 30 мин после приема прасугрела, близка к пиковому эффекту клопидогрела через 6 ч. В исследовании TRITON TIMI 38 [19] у 13 608 больных с ОКС терапия прасугрелом достоверно уменьшала частоту ишемических осложнений, включая тромбоз стентов, но риск кровотечений при этом увеличивался. Наибольшая эффективность прасугрела наблюдалась у пациентов с СД, которые составили 23% от всех включенных. У пациентов с СД, получавших прасугрел, по сравнению с пациентами без СД достоверно реже развивалась «первичная конечная точка» - смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальные ИМ или мозговой инсульт (14% против 30%).
Прямой ингибитор P2Y12 рецептора АДФ тикагрелол, являясь пиримидином по химической структуре, отличается от тиенопиридинов (клопидогрел и прасугрел) обратимостью блокады рецепторов P2Y12 и не зависит от метаболизма в печени. Тикагрелол - антиагрегант нового класса, и блокада рецепторов АДФ не является его единственным механизмом. При его применении возможны такие побочные эффекты, как бронхоспазм, желудочковые нарушения ритма, повышение уровня креатинина и мочевины в крови, что может внести существенное ограничение в применении препарата у пациентов с СД и ХПН. В завершенном в 2010 г. исследовании PLATO (PLATelet Inhibition and Clinical Outcomes) сравнивалась антитромботическая эффективность тикагрелола и клопидогрела [20]. Включались пациенты с ОКС (n=18 624), которых после стентирования коронарных артерий рандомизировали в группу приема тикагрелола (нагрузочная доза 180 мг, затем по 90 мг 2 раза в сутки) или клопидогрела (нагрузочная доза 300-600 мг, затем 75 мг один раз в сутки) в течение 6-12 мес. «Первичная конечная точка» была стандартной: внезапная смерть, ИМ, мозговой инсульт. У пациентов, получавших клопидогрел, эти осложнения наступали достоверно чаще, чем у принимавших тикагрелор (11,7% против 9,8%; р=0,001), достоверно реже наблюдался тромбоз стента (2,2% против 2,9%; р=0,01). В исследовании PLATO также проанализированы данные 5216 пациентов с ОКС и неинвазивной стратегией лечения: прием тикагрелола по сравнению клопидогрелом привел к достоверно более выраженному снижению частоты развития ССО и сердечно-сосудистой смертности (12% в год и 14,3% в год; соотношение рисков 0,85 при 95% доверительном интервале от 0,73 до 1,00; p=0,04), без увеличения частоты фатальных или угрожающих жизни кровотечений [21]. Однако в целом при применении тикагрелола чаще возникали тяжелые геморрагические инсульты (11 против 1; p=0,02), хотя количество угрожающих жизни или смертельных кровотечений было одинаковым в обеих группах. В 2011 г. FDA одобрил новый антиагрегант к применению у пациентов с ОКС [22]. В 2012 г. Европейское общество кардиологов рекомендовало прием тикагрелола в дополнение к АСК всем пациентам с ОКС (с подъемом и без сегмента ST) независимо от стратегии лечения ИБС, инвазивной или консервативной. Только при невозможности назначить тикагрелол допустим прием клопидогрела [23, 24].
Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца (ACCF/AHA) не отдали предпочтение ни одному ингибитору рецепторов P2Y12 тромбоцитов. Согласно Совместным рекомендациям [25] у больных с ОКС, подвергшихся ЧКВ, в одинаковой степени допустимо применение тикагрелола, прасугрела и клопидогрела вначале в нагрузочной, а затем в поддерживающей дозе. Пациентам со стабильными формами ИБС и планируемым интервенционным вмешательством рекомендовано назначение клопидогрела.
Рабочая группа объяснила свою позицию тем, что доказательная база тикагрелола и прасугрела строится фактически только на 2 исследованиях (PLATO и TRITON TIMI 38). Частота кровотечений достоверно выше у пациентов, принимающих прасугрел (хотя «комбинированная конечная точка» по оценке эффективности в исследовании TRITON-TIMI 38 свидетельствует в пользу прасугрела). Общее число кровотечений также оказалось достоверно больше у пациентов, принимающих тикагрелол, в сравнении с клопидогрелом, в том числе внутричерепных и приведших к смерти. В ряде стран (в США и России) тикагрелол оказался менее эффективен, чем клопидогрел, а также не доказал своего преимущества у пациентов с нестабильной стенокардией.
Доказательная база клопидогрела основана на результатах нескольких крупных исследований, общее число пациентов в которых составило более 160 000. Таким образом, несмотря на появление новых дезагрегантов, клопидогрел пока остается стандартом АТТ для всех пациентов с ИБС, которым выполняется интервенционное вмешательство.
Трехкомпонентная АТТ. Применение двухкомпонентной терапии, в состав которой входит АСК и ингибитор рецепторов P2Y12 тромбоцитов, позволяет блокировать соответственно СОХ-1 и P2Y12. Препараты, которые потенциально могут стать частью трехкомпонентной терапии, включают ингибиторы фосфодиэстеразы III, блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, антагонисты тромбинового рецептора и новые пероральные антикоагулянты.
Цилостазол - ингибитор фосфодиэстеразы III, повышает концентрацию цАМФ внутри тромбоцита и может рассматриваться как эффективное дополнение к стандартной терапии двумя антиагрегантами у пациентов, перенесших ЧКВ [26]. Последнее согласуется с данными исследования OPTIMUS-2, в котором у пациентов с СД и ИБС, получавших стандартную двухкомпонентную антиагрегантную терапию, дополнительная терапия цилостазолом значительно увеличивала ингибирование в тромбоцитах сигнального пути P2Y12 [27]. При этом добавление цилостазола не привело к достоверному увеличению риска кровотечений, но ограничивается высокой частотой возникновения побочных эффектов, таких как головная боль, учащенное сердцебиение, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, что часто является причиной досрочного прекращения приема препарата.
Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, к которым относятся абциксимаб, тирофибан и эптифибатид, дезактивируют тромбоциты за счет разрушения связи молекул фибриногена с рецепторами IIb/IIIа. Метаанализ результатов трех плацебо-контролируемых исследований (EPILOG, EPISTENT и EPIC), проведенный с целью оценки влияния абциксимаба на коронарную смерть в течение года после эндоваскулярных вмешательств, показал, что применение этого препарата у пациентов с СД во время проведения ЧКВ сопровождается снижением смертности почти в 2 раза (p=0,031) [28]. При этом у пациентов с множественным поражением коронарных артерий частота смертельных исходов снизилась с 7,9 до 0,9% (p=0,018). Эта группа препаратов рекомендована к применению у пациентов с ОКС при выполнении экстренной ЧКВ в качестве дополнения к клопидогрелу, уровень доказательности его эффективности согласно Международной клинической практике соответствует классу IIaC [29].
Альтернативную роль в коагуляционном каскаде играет тромбин - сильный агонист агрегации тромбоцитов, являющийся связующим звеном между плазматическим и клеточным компонентами процесса тромбообразования. У пациентов с СД образование тромбина повышено [30]. Только что завершены клинические исследования с применением 2 пероральных антагонистов тромбинового рецептора, подтип рецептора-1: ворапаксар (SCH530348) и атопаксар (E5555) [31]. Доклиническая стадия исследования атопаксара завершена. Завершилось и исследование ворапаксара - фаза II рандомизированного плацебо-контролируемого исследования TRA-PCI по изучению безопасности и подбору оптимальной дозы препарата у 1030 пациентов с плановой ЧКВ. Ворапаксар продемонстрировал исключительный профиль безопасности: комбинация с АСК и клопидогрелом не привела к увеличению количества больших кровотечений [32]. Закончена III фаза клинических исследований, в котором оценивались эффективность и безопасность ворапаксара: исследование по оценке эффектов ворапаксара в предотвращении ИМ и инсульта у пациентов с атеросклерозом (TRA 2°P; NCT00526474) и исследование по оценке эффектов ворапаксара в предотвращении ИМ и инсульта у пациентов с ОКС (TRACER; NCT00527943). Результаты этих исследований, в которых пациенты с СД принимали участие, дадут представление о будущей пользе и безопасности новых препаратов.
Тромботический риск у пациентов с СД усиливают нарушения в процессах коагуляции: повышение уровня факторов коагуляции в плазме (фактор VII и тромбин) и коагулянтов, расположенных в зоне повреждения, в том числе вследствие ЧКВ (тканевой фактор), снижение уровня эндогенных антикоагулянтов (протеин С, тромбомодулин), повышение продукции ингибитора активатора плазминогена 1-го типа и ингибитора фибринолиза. Новые пероральные антикоагулянты, включая антифактор IIа (дабигатран) и антифактор Xа (ривароксабан, апиксабан), помимо зарегистрированной альтернативы варфарину в условиях фибрилляции предсердий или венозного тромбоза, изучаются для применения в группе пациентов с ОКС в качестве дополнения к стандартной антиагрегантной терапии [33]. В этих продолжающихся исследованиях пациенты с СД также принимают участие, и последующий подгрупповой анализ этой когорты представляет особенный интерес.
Современные рекомендации АСС, АНА, SCAI, ESC по проведению АТТ у больных СД после ЧКВ. В рекомендациях Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC), Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) и Общества по сердечно-сосудистым вмешательствам и ангиографии (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI) [34] принципы АТТ у пациентов с СД такие же, как у пациентов без СД. При этом важна приверженность врача и пациента к правильному приему клопидогрела при выполнении плановой ЧКВ:
- до или во время ЧКВ должна быть применена нагрузочная доза клопидогрела 600 мг (IC);
- все больные после ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием должны принимать клопидогрел в дозе 75 мг не менее 12 мес, если нет высокого риска кровотечения (IB);
- при использовании стентов без лекарственного покрытия терапия клопидогрелом должна быть не менее 1 мес, оптимально 12 мес, если нет высокого риска кровотечения (IB);
- если терапию клопидогрелом необходимо начать во время ЧКВ, целесообразно добавить ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (IIaC);
- у больных с повышенным риском кровотечений после имплантации стента целесообразна более низкая доза АСК (возможно снижение до 75 мг) (IIaC);
- у больных, которым имплантирован стент с лекарственным покрытием, рассмотреть вопрос о продолжении приема клопидогрела более 1 года (IIb C);
- перед имплантацией стента кардиолог должен объяснить пациенту необходимость длительной двухкомпонентной дезагрегантной терапии и убедиться в приверженности пациента к лечению (IB);
- у больных, которым планируется проведение ЧКВ, но в силу каких-либо причин двухкомпонентная АТТ может быть прервана в течение последующих 12 мес после вмешательства, необходимо рассмотреть другие варианты лечения: имплантация стента без лекарственного покрытия или проведение ангиопластики (IC);
- современные антиагреганты, такие как прасугрел и тикагрелол, нашли свое место в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) [18] как более эффективная, чем клопидогрел, антитромботическая стратегия у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, если нет противопоказаний к приему этих препаратов (IА).
Во всех последних рекомендациях по реваскуляризации миокарда экспертные группы обращают внимание на то, что назначение АТТ пациентам с СД, нуждающимся в проведении ЧКВ, осуществляется в тех же объемах, что и у пациентов без СД.
В специальных приложениях для таких больных предложено:
- использовать стенты с лекарственным покрытием для того, чтобы уменьшить вероятность развития повторного стеноза и необходимость в реваскуляризации целевого стеноза (IA);
- после проведения ЧКВ у пациентов, принимающих метформин, функция почек должна быть тщательно проверена (IC);
- у пациентов с почечной недостаточностью метформин должен быть отменен за 48 ч до эндоваскулярного вмешательства (IIbC).
Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств (the Society for Cardiovascular Angiography and Interventional, SCAI) к группе высокого риска развития атеротромботических осложнений после эндоваскулярного лечения относят следующие [35]:
- досрочно прекратившие двухкомпонентную АТТ;
- с СД;
- с нарушением функции почек;
- с ОКС и/или низкой фракцией выброса левого желудочка.
Заключение
Новые направления в интервенционной кардиологии строятся на основе стратегий, которые способны усилить безопасность эндоваскулярных вмешательств и снизить частоту рецидивов после ЧКВ, что позволит использовать эти технологии для лечения пациентов со сложным анатомическим строением коронарных артерий, таких как пациенты с СД.