Введение

С момента публикации руководства Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC) II в 2007 г. эндоваскулярная терапия стала одной из ведущих стратегий лечения у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) [1]. Эндоваскулярные методы лечения больных со стенотически-окклюзионным поражением артерий нижних конечностей часто являются предпочтительными из-за миниинвазивности и эффективности, что особенно важно у пациентов в тяжелом состоянии с сопутствующими заболеваниями [2]. По данным многоцентровых рандомизированных исследований, выживаемость пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) без ампутации после чрескожной транслюминальной ангиопластики такая же, как после шунтирования артерий нижних конечностей [3—6].

По мере развития эндоваскулярных методов лечения, с появлением баллонных катетеров, выделяющих лекарственное средство, стентов различных поколений интервенционное лечение в значительной степени заменило хирургическое во всем мире при лечении пациентов с поражением артерий нижних конечностей [7—11]. Но не стоит забывать, что после баллонной ангиопластики и стентирования высок риск рестеноза, рецидива ишемического поражения стопы, повторных реваскуляризаций, поэтому остается еще много вопросов о выборе тактики лечения пациентов [12].

На основании ангиографической картины и с учетом возможностей применения тех или иных вмешательств поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов могут быть разделены на следующие группы [1]:

A — поражения, при которых эндоваскулярные вмешательства являются операцией выбора. В эту группу входят: унилатеральный или билатеральные стенозы общей или наружной подвздошной артерии, единичный стеноз до 10 см или окклюзия до 5 см в бедренно-подколенном сегменте [1];

B — поражения, при которых предпочтительнее выполнить эндоваскулярное лечение. Сюда относятся стеноз инфраренального отдела аорты <3 см; унилатеральная окклюзия общей подвздошной артерии; стеноз наружной подвздошной артерии от 3 до 10 см, не затрагивающий общую бедренную артерию; унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии, не затрагивающая устье внутренней подвздошной или общей бедренной артерии; множественные поражения бедренной артерии, каждое из которых <5 см; единичный стеноз или окклюзия бедренной артерии <15 см, не затрагивающие подколенную артерию; поражения с возможным отсутствием дистального кровотока; окклюзия бедренной артерии <5 см с выраженным кальцинозом; стеноз подколенной артерии [1];

C — поражения, при которых эндоваскулярное лечение применимо, однако вероятность успеха ниже, чем при хирургической реконструкции. В эту группу входят билатеральные окклюзии общей подвздошной артерии, стенозы и окклюзия наружной подвздошной артерии без вовлечения общей бедренной артерии и унилатеральный стеноз с ее вовлечением; унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии с вовлечением внутренней подвздошной или общей бедренной артерии; множественные поражения бедренной артерии >15 см с выраженным кальцинозом или без него [1];

D — поражения, при которых реконструктивная операция является операцией выбора. Сюда относятся унилатеральная окклюзия общей и наружной подвздошных артерий; билатеральная окклюзия наружных подвздошных артерий; стеноз подвздошной артерии у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты, требующей открытого хирургического вмешательства; хроническая окклюзия подколенной артерии и проксимального сегмента ее трифуркации [1].

Показанием к вмешательству на аорто-подвздошном сегменте является ишемия нижней конечности более IIб ст. по классификации А.В. Покровского. Баллонная ангиопластика особенно эффективна при одиночных коротких стенозах подвздошных артерий, при которых проходимость в отдаленном послеоперационном периоде составляет 80—90% [13].

Непосредственный успех ангиопластики в бедренно-подколенной области достигается в 80—85% наблюдений в течение 1 года. При более длительных сроках (до 5—7 лет) показатели проходимости дилатированных артерий снижаются до 50—70% [14, 15].

По данным исследований с периодом наблюдения до 10 лет, у пациентов с КИНК, которым была проведена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) на артериях бедренно-подколенного сегмента и артериях голени (при средней протяженности поражения 5,2 см), первичная и вторичная проходимость в течение года составила 40—45 и 50—60% соответственно; в течение 10 лет — 14—20 и 22—25% соответственно [16—18]. У пациентов с 2—3 проходимыми берцовыми артериями отмечались в 2—3 раза лучшие результаты ТЛБАП, чем у тех больных, у которых были окклюзированы все артерии или проходима только одна из них (60—78% против 25—43% в течение 3 лет и 36—53% против 15—34% в течение 5 лет) [19]. Поэтому при выполнении ТЛБАП в бедренно-подколенном сегменте целесообразно проводить и баллонную ангиопластику артерий голени (при многоэтажном поражении) [20, 21]. Согласно данным некоторых исследований, стентирование улучшает лишь ближайшие результаты, отдаленные же результаты сопоставимы с изолированной ангиопластикой. Связано это с уровнем, эксцентричностью и протяженностью атеросклеротического поражения, состоянием путей дистального оттока, типами стентов [19, 22].

Атеросклеротическое поражение артерий голени чаще всего проявляется симптомами КИНК и является основной причиной ампутации конечности и ухудшения качества жизни, особенно у пациентов с сахарным диабетом [23]. Как эндоваскулярная, так и хирургическая реваскуляризация является возможной при этой патологии, но необходим индивидуальный подход для понимания оптимальной тактики лечения [24, 25].

У пациентов с КИНК, которым выполнены баллонная ангиопластика и стентирование артерий голени, и больных, такие клинические исходы, как смерть и инфаркт миокарда, были отмечены в одинаковом количестве случаев. Статистически значимых различий не выявлено и в ангиографических результатах через 1 год после операции, однако отмечена тенденция к увеличению количества повторных вмешательств после имплантации стента [26]. Частота ампутаций конечностей была ниже после стентирования (14,4% — в группе стентирования и 19,0% — в группе баллонной ангиопластики) [27]. При увеличении продолжительности баллонной ангиопластики улучшались послеоперационные результаты, снижался риск расслоения артерии и дополнительных процедур, таких как стентирование [28].

Баллонная ангиопластика при стенотическом поражении артерий нижних конечностей считается успешной, если по данным ангиографии остаточный стеноз составляет <30% и отсутствует ограничивающая кровоток диссекция интимы сосуда. В ином случае показана имплантация стента [29]. Внутрисосудистые стенты обеспечивают механическую поддержку для сохранения внутреннего просвета сосуда, препятствуя эластическому спадению сосудистой стенки [30].

В рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрированы высокая эффективность и многообещающие долгосрочные клинические результаты при использовании стентов с лекарственным покрытием для лечения локальных атеросклеротических поражений [31]. Применение баллонов, покрытых паклитакселом, подходит для ангиопластики при протяженных стенозах артерий, на долю которых, по оценкам, приходится более ³/₄ случаев. Баллоны с лекарственным покрытием могут быть использованы для лечения бедренно-подколенных поражений, поскольку было показано, что они значительно улучшают ангиографические показатели проходимости артерий, снижают риск рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде, частоту ампутаций, повторных реваскуляризаций и неоинтимальной гиперплазии (примерно на 40% по сравнению с ангиопластикой баллонами без лекарственного покрытия). Однако существует настороженность относительно повышенного риска смерти после использования баллонов и стентов, покрытых паклитакселом в бедренно-подколенном сегменте, а результаты использования их при поражениях артерий голени неоднозначны и требуют дальнейшего изучения [32, 33]. Предполагается, что нецелевая эмболия паклитакселом может быть причиной таких результатов. Паклитаксел является цитостатическим противораковым препаратом, относящимся к таксанам. Он блокирует пролиферацию клеток путем связывания с внутриклеточным тубулином и стабилизирует микротрубочки за счет подавления деполимеризации, реорганизации их сети, что нарушает процессы на этапе митоза и интерфазы клеточного цикла [34]. По некоторым данным, только до 10% препарата попадает непосредственно в целевое место артерии, а остальная часть выводится в системный кровоток [35, 36]. Атеросклеротическое поражение препятствует проникновению лекарственного средства в стенку артерии и увеличивает его вымывание в кровоток [37]. Следовательно, нецелевая эмболия препаратом может отрицательно повлиять на заживление ран и сосудистый гомеостаз, особенно в уже скомпрометированной системе кровообращения у пациентов с КИНК [33, 35].

Использование других методов эндоваскулярного лечения пациентов с ишемией нижних конечностей

Спектр альтернативных методов лечения в эндоваскулярной хирургии варьирует от селективного тромболизиса, транскатетерного иссечения бляшек до лазерной абляции, ротационной атерэктомии, криопластики и брахитерапии [38, 43].

Селективный тромболизис

Селективный тромболизис применяют для реканализации тромботических окклюзий у пациентов с острой ишемией нижних конечностей [38]. Локальный тромболизис можно выполнить по катетеру для тромболитической терапии, введенному селективно в зону тромбоза, или использовать пункционно-разбрызгивающий метод, при котором применяют катетер с множественными точечными боковыми отверстиями для рассеивания небольших объемов высококонцентрированного фибринолитика в окклюзированный сегмент длиной 5—10 см. Также используют микропористый баллонный катетер, который заполняется раствором фибринолитика. При его раздувании происходит попадание препарата непосредственно в зону окклюзии, тромб инфильтрируется и раздавливается между стенками баллона и артерии одновременно. Этот метод существенно ускоряет тромболитический процесс [19].

Стандартный локальный фибринолиз в бедренно-подколенной области успешен более чем в 80% случаев. Наилучшие результаты достигаются, если возраст тромба меньше 3 мес и сквозь него легко проходит проводник. Осложнения при региональном фибринолизе составляют около 10—15%, тогда как при локальном фибринолизе частота сокращается приблизительно до 6%. Однако ограничение эффективности по мере увеличения давности тромбоза, неуправляемость, возможность местных и общих геморрагических осложнений являются существенными недостатками этого метода. Тромболитическая терапия является эффективным методом лечения пациентов с острой ишемией нижней конечности, особенно в комплексной терапии у полиморбидных пациентов пожилого возраста, когда есть противопоказания к выполнению реконструктивных сосудистых операций, а также у больных после многократных открытых хирургических вмешательств с тромбозом протеза и поражением дистального русла [12, 39, 40].

Атерэктомия

При умеренно или сильно кальцинированных поражениях дополнительное использование устройств для атерэктомии способно увеличить просвет сосуда за счет удаления атеросклеротического поражения и изменения податливости артерии для улучшения результатов лечения и снижения риска дистальной эмболии. Атерэктомия с лекарственной баллонной ангиопластикой обеспечивает теоретические преимущества в обеспечении адекватной доставки препарата к кальцинированным поражениям и улучшении долгосрочной проходимости [41]. Разновидностью эндоваскулярной атерэктомии является лазерная атерэктомия, при которой используют источник света низкой энергии с длиной волны 308 нм, проходящего через оптоволоконный катетер и разрушающего атеросклеротическую бляшку [42].

Ротационная атерэктомия — метод, при котором под давлением сжатого воздуха эллиптический бур с алмазным напылением вращается с высокой скоростью (до 200 000 об/мин). Вследствие этого происходит разрушение кальницированной бляшки на мелкие частицы (<5 микрон), просвет сосуда восстанавливается [43].

По данным проспективного исследования ротационной атерэктомии, у 29 пациентов (32 конечности) выявлено снижение риска повторной операции при протяженных атеросклеротических поражениях (в среднем 19,5 см) на 86,2% через 6 мес и на 58,6% в течение 1 года [44, 45]. Ангиографический результат с сохранением кровотока в артерии в течение 6 мес отмечен в 72% случаев [46].

Метаанализ подтвердил превосходство ротационной атерэктомии с баллонной ангиопластикой, по сравнению с изолированной ангиопластикой (p=0,001) [47]. Однако при использовании ротационной атерэктомии часто возникает дистальная эмболия частицами атеросклеротической бляшки (примерно в 10—15% случаев), несмотря на встроенную систему аспирации и применение устройств для защиты от эмболии [46, 48].

Ротационная атерэктомия у пациентов с ишемией нижних конечностей выполняется при выраженной кальцификации артерий, рестенозе стентов в бедренно-подколенном сегменте, хронической тотальной окклюзии артерий нижних конечностей, для разрушения и удаления тромбов. Она необходима для предотвращения стентирования, улучшения доступа лекарственного средства в стенку артерии при последующей лекарственной баллонной ангиопластике и увеличения растяжимости сосудов [48, 49].

Согласно данным крупного исследования, успех ротационной атерэктомии составил 99% (208 из 210 поражений); отсутствовали случаи повторной реваскуляризации в течение 6 мес у 85% пациентов, через 12 мес у 74%. Стентирование во время ротационной атерэктомии проводили в 7% наблюдений [49, 50].

Атерэктомия стала перспективным методом лечения заболеваний периферических артерий у пациентов с ишемией нижних конечностей, особенно с выраженным кальцинозом сосудов. Увеличение распространенности атерэктомии привело к появлению концепции «подготовки сосудов» и новой концепции лечения «ничего не оставлять позади». Различные исследования доказали безопасность и эффективность атерэктомии; однако еще продолжаются многоцентровые рандомизированные исследования результатов использования методики, которые будут известны в будущем [50].

Заключение

За последнее время эндоваскулярная хирургия достигла хороших непосредственных и отдаленных результатов в лечении пациентов с ишемией нижних конечностей. Появляются новые методики, совершенствуются технологии. Это дает возможность расширять показания для внутрисосудистых вмешательств у пациентов, которым ранее были доступны лишь реконструктивные операции. Однако остается еще много неизученных вопросов, требующих продолжения исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.