Кардиоэмболический (КЭИ) патогенетический подтип ишемического инсульта (ИИ) диагностируется при окклюзии церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии, частота которой среди всех ИИ составляет от 12 до 40% [1]. К наиболее частой причине кардиогенной эмболии относится фибрилляция предсердий — в 45% случаев тромбы образуются в ушке левого предсердия. Стаз кровообращения в ушке левого предсердия, вызванный фокальной или глобальной дискинезией или акинезией миокарда, ведет к активации коагуляционного каскада с формированием фибринового тромба и развитием тромбоэмболических осложнений.

Фибринсвязанный тромбин, расположенный на поверхности резидуального тромба, вызывает активацию как тромбоцитов, так и каскадов коагуляции, и не является легкодоступным для комплекса гепарин—антитромбин III. Активированные тромбоциты освобождают тромбоцитарный фактор IV, естественный ингибитор гепарина, который может ограничивать эффективность гепарина в предупреждении дальнейшего образования тромба.

Результаты ряда исследований показали значимую роль эндотелиальной дисфункции в развитии сосудистой патологии, в том числе при фибрилляции предсердий [2]. Выраженные эндотелиальные изменения являются почвой для запуска каскадов коагуляции с дальнейшей активацией тромбоцитов и их адгезией.

Одним из маркеров дисфункции эндотелия является фактор фон Виллебранда (ФФВ) [3]. К настоящему времени установлено, что ФФВ играет важную роль в тромбообразовании при венозных и артериальных сосудах [4]. M. Sonneveld и соавт. [5] установили положительную связь между высоким уровнем ФФВ и летальным исходом при ИИ. В исследованиях D. McCabe и соавт. [6] и K. Kovacevic и соавт. [7] тоже было продемонстрировано, что высокие уровни ФФВ в плазме крови и ИИ тесно взаимосвязаны. Показано прогностическое значение ФФВ при геморрагических инсультах [8].

Особая роль ФФВ в гемостазе определяется его структурой, представляющей собой различные по массе (500 тыс. — 20 млн дальтон) мультимеры, в которых имеются домены связывания с гликопротеиновыми (GP) рецепторами тромбоцитов (Ib и IIb/IIIa), коллагеном, гепарином, VIII фактором свертывания крови. Согласно современным представлениям, ФФВ взаимодействует в первую очередь с коллагеном и микрофибриллами субэндотелия, в результате чего происходят конформационные изменения, необходимые для последующего присоединения к GP Іb тромбоцитов. Таким образом, ФФВ становится своеобразным мостиком между тромбоцитом и оголенным субэндотелиальным слоем. Его соединение с тромбоцитарными рецепторами приводит к дальнейшей активации тромбоцитарных комплексов IIb/IIIa, которые приобретают способность присоединять как фибриноген, так и ФФВ [9]. При высоких скоростях сдвига (артериальный тромбоз) ФФВ быстро раскручивается и удлиняется, превращаясь в высокоактивную поверхность для адгезии тромбоцитов. При повреждении сосудов, когда сверхкрупные мультимеры ФФВ высвобождаются из телец Вейбеля—Паладе, запускается процесс расщепления ФФВ металлопротеазой ADAMTS-13 [10]. ФФВ действует и как защитная молекула — носитель прокоагулянтного фактора (F) VIII (FVIII), что имеет решающее значение для поддержания нормального уровня циркулирующего FVIII [11, 12].

В острейшем периоде КЭИ рекомендуется назначение гепаринов [13]. Раннее их назначение при КЭИ снижает риск тромбоэмболических осложнений и риск кровотечений, а по данным КТ и МРТ — выявление петехиальных геморрагий в зоне ишемии [14].

На сегодняшний день не изучена роль плазменного ФФВ как маркера эндотелиальной дисфункции в прогнозировании риска развития осложнений на фоне гепаринотерапии. Методы лабораторной диагностики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза для оценки эффективности антикоагулянтной терапии в острейшем периоде КЭИ также практически не изучены.

Цель исследования — изучить прогностическое значение ФФВ у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии в острейшем и остром периодах КЭИ на фоне терапии нефракционированным (НФГ) и низкомолекулярным (НМГ) гепарином.

Материал и методы

Проведено обсервационное продольное исследование на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Института нейронаук и нейротехнологий РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базах ГКБ №31 им. академика Г.М. Савельевой ДЗМ и ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в 2024 г.

Обследованы 45 пациентов: в основную группу включены 30 больных с подтвержденным КЭИ, получавших терапию гепаринами (НФГ и НМГ) и антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота 100—125 мг/сут). Возраст 74,1±6,8 года; 56,7% женщин. Группу сравнения составили 15 больных с неКЭИ без фибрилляции предсердий (возраст 73,1±5,2 года; 53,3% женщин), которым не проводилась гепаринотерапия; они находились на сосудистой, антиагрегантной и метаболической терапии.

Критерии включения: острый ИИ, подтвержденный результатами нейровизуализации; установленный кардиоэмболический патогенетический подтип ИИ; госпитализация в первые часы от момента развития заболевания.

Критерии невключения: геморрагический инсульт, наличие злокачественных новообразований, скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м².

Всем больным основной группы были назначены гепарины (15 больных получали НФГ в суточной дозе 15 000 МЕ и 15 — НМГ: парнапарин натрия в дозе 4250 МЕ и эноксапарин натрия в дозе 8000 МЕ суточно).

На 2—3-и и 7—10-е сутки от начала заболевания пациенты были оценены по клиническим шкалам NIHSS и HAS-BLED, предназначенной для стратификации риска кровотечений [15].

Всем больным проведены КТ головного мозга, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий (УЗДГ), эхокардиография (ЭхоКГ), общий и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи с оценкой гематурии, исследование плазменно-коагуляционного гемостаза, включая активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновое время, фибриноген; ФФВ и индуцированной агрегации тромбоцитов на ристоцетин, арахидоновую кислоту и коллаген.

Определяли ФФВ в плазме, измеряя его ристоцетин-кофакторную активность, т.е. способность этого белка вызывать агрегацию тромбоцитов за счет взаимодействия с гликопротеином Ib в присутствии антибиотика ристоцетина. Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза проводилось в динамике на 2—3-и и 7—10-е сутки терапии гепаринами (НФГ и НМГ).

Агрегации тромбоцитов и оценка ФФВ исследовали на анализаторе АЛАТ-2 («Biola», Россия). Данная методика позволяет получить широкую информацию о функциональных параметрах тромбоцита: проценте светопропускания, размере тромбоцитарных агрегатов, скорости агрегации. Расчет активности ФФВ в исследуемой плазме крови проводился автоматически с помощью программы AGGR WB.

Документы клинического исследования одобрены локальным Этическим комитетом при ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (из протокола №238 от 18 марта 2024 г.).

Статистический анализ проводился с помощью программы IBM SPSS 25. При сравнительном анализе непараметрических данных из двух несвязанных групп был применен метод Манна—Уитни, для двух связанных групп — метод Вилкоксона. В случаях установления взаимосвязи между двумя количественными данными и более использовались методики корреляционного анализа. Степень значимости определялась при p<0,05.

Результаты

В основной группе впервые развившийся ИИ возник у 21 (70,0%) больного, повторный ИИ — у 9 (30,0%). У 17 больных ИИ развился на фоне приема прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан — у 7, апиксабан — у 5, дабигатран этексилат — у 5). При поступлении средний балл по шкале NIHSS составил 9 [4—10], к 7—10-му дню — 6 [3—8] (p<0,001). По шкале ASPECTS 8—9 баллов зафиксированы у 70,0% больных, <8 баллов — у 13,3%. При КТ-исследовании у 93,0% больных имел место ИИ в системе внутренней сонной артерии, в остальных случаях — в вертебрально-базилярной системе. По шкале HAS-BLED у всех пациентов зарегестрировано 3 балла и выше, что указало на возможный риск кровотечений. При ЭхоКГ средние параметры фракции выброса составили 55,0% [52,8—57,0], <50,0% отмечалось у 20,0% пациентов. Аортальный стеноз легкой степени выраженности встречался в 36,7% случаев. По данным УЗДГ брахиоцефальных артерий, в 30,0% случаев отмечался асимптомный стеноз общих и внутренних сонных артерий от 50%.

Результаты агрегационной активности тромбоцитов и ФФВ на фоне гепаринотерапии представлены в табл. 1.

Таблица 1. Параметры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у обследованных групп

На фоне терапии гепаринами (НМГ и НФГ) в 73% наблюдений отмечался нормальный уровень тромбоцитов (см. табл. 1) как в острейшем (230,0 [212,3—268,3], ·10⁹/л), так и в остром (255,0 [210,0—264,0], ·10⁹/л) периоде заболевания. Тромбоцитопения (158,0 [127,0—171,0], ·10⁹/л) была выявлена в 3 случаях; тромбоцитоз (447,0·10⁹/л) — у 1 пациента — в острейшем периоде КЭИ, который к концу острого периода заболевания имел тенденцию к снижению (387,0·10⁹/л). У 93,3% больных, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию в острейшем периоде КЭИ, была выявлена высокая агрегация тромбоцитов на ристоцетин, которая сохранилась на высоких значениях весь период наблюдений как в острейшем, так и в остром периодах заболевания (75,5% [68,9—82,9] и 72,1% [66,7—84,0]).

На фоне гепаринотерапии динамика коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов в 30,0—33% случаев сохранялась стабильной как в острейшем (53,5% [50,8—55,8]), так и в остром (55,0% [52,0—58,5]) периоде КЭИ.

В большинстве случаев в острейшем (53,4%) и остром (56,7%) периодах КЭИ агрегация на коллаген была ниже нормы: 41,0% [37,4—46,0] и 39,8% [29,3—43,0]. Однако у 2 больных имела место сохраняющаяся высокая активность тромбоцитов на коллаген как в острейшем (69,1% [64,9—77,6]), так и в остром (64,3% [63,1—69,2]) периоде КЭИ.

В первые дни гепаринотерапии с одинаковой частотой определялись нормальный уровень активности ФФВ у 46,7% больных (98,8% [86,9—111,0]) и высокий (130,0% [128,7—138,3]) — у 46,7%. На 7—10-й день у 9 больных, несмотря на проводимую гепаринотерапию, сохранялась высокая активность ФФВ (134,9% [126,7—152,3]).

В первые дни КЭИ при терапии НФГ нормальный уровень тромбоцитов определялся у 73,3% больных (229,0 [218,0—287,0], ·10⁹/л); низкое количество тромбоцитов (158,0 [156,3—171,0], ·10⁹/л) — у 26,7% (табл. 2). На фоне терапии к 7—10-му дню заболевания у 1 пациента регистрировался тромбоцитоз (400·10⁹/л) и у 1 — сохранялась тромбоцитопения (127·10⁹/л).

Таблица 2. Параметры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при лечении НФГ и НМГ

Несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, высокая ристоцетин-индуцированная агрегация тромбоцитов регистрировалась в 93,3% случаев (73,8% [65,8—81,5]) и сохранилась на высоких значениях (67,4% [64,3—73,6]) к концу терапии у 86,7% пациентов.

На фоне терапии НФГ и ацетилсалициловой кислотой в течение всего периода исследования все больные имели низкую агрегационную активность тромбоцитов на арахидоновую кислоту (13,2% [8,8—22,6]). Однако у 1 пациента, который не принимал ацетилсалициловую кислоту, регистрировалось высокое значение (83,6%) на данный индуктор.

Высокая коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов при терапии НФГ выявлялась в первые дни КЭИ у 1 (69,3%) больного, к концу антикоагулянтной терапии определялась в 20,0% случаев (64,4% [62,7—70,8]).

У 66,7% больных в острейшем периоде КЭИ определялся нормальный уровень ФФВ (102,2% [88,9—113,1]); в 26,7% — высокий (129,4% [126,2—129,9]). К 7—10-му дню терапии НФГ в 2 случаях сохранялся высокий его уровень (123,7 и 164,4%); у остальных больных содержание ФФВ было в норме (113,0% [101,2—116,2]) либо незначительно ниже нормальных величин (64,5% [56,3—72,3]).

При сопоставлении параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза между больными КЭИ, которым проводилась терапия НФГ, с группой сравнения статистических отличий не выявлялось.

Далее была оценена агрегационная активность тромбоцитов и ФФВ на фоне комбинированной терапии НМГ и ацетилсалициловой кислотой. В первые дни проводимой терапии КЭИ в 73,3% случаев количество тромбоцитов было в норме (236,0 [206,0—262,0], ·10⁹/л), в 20,0% — выявлялась тромбоцитопения (146,0 [133,0—179,0], ·10⁹/л), у 1 пациента — тромбоцитоз. К 7—10-му дню инсульта на фоне комбинированной терапии НМГ и ацетилсалициловой кислотой у 33,3% пациентов выявлялась тромбоцитопения (171,0 [153,5—177,0], ·10⁹/л).

На протяжении всего периода исследования регистрировалась высокая функциональная активность тромбоцитов на ристоцетин как в острейшем (79,0% [74,5—85,3]), так и в остром (80,5% [69,0—88,0]) периоде заболевания.

Высокая агрегация тромбоцитов на коллаген наблюдалась в единичном случае. В острейшем и остром периодах КЭИ она имела тенденцию к снижению соответственно с оптической плотностью 72 до 64%. В подавляющем проценте случаев к концу острого периода агрегация тромбоцитов на коллаген была в норме (55,0% [51,0—58,0]) либо ниже нормальных величин (33,0% [29,0—43,0]).

В ответ на индукцию арахидоновой кислотой определялся нормальный ответ тромбоцитов как в острейшем, так и в остром периодах инсульта (86,7%). В случае отсутствия приема ацетилсалициловой кислоты регистрировалась высокая степень агрегации тромбоцитов на данный индуктор.

При анализе ФФВ в острейшем периоде заболевания на фоне НМГ-терапии у 66,7% больных регистрировались его высокие значения (133,9% [128,7—144,3]), которые имели тенденцию к снижению к 7—10-му дню лечения, однако у 46,7% больных сохранялся повышенный его уровень (134,9% [129,7—141,8]). В 54% случаев фиксировались нормальные значения (97,1% [92,4—103,2]) или пониженные (58,6 и 79,0%).

При сопоставлении показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных КЭИ на фоне терапии НМГ с группой сравнения установлена статистически значимая повышенная индуцированная агрегация тромбоцитов на ристоцетин в острейшем (p=0,038) и остром (p=0,019) периодах, а также ФФВ в острейшем периоде (p=0,017).

Обсуждение

Гепарины оказывают преимущественно антикоагулянтное действие, катализируя антитромбин III, приводят к ингибированию факторов II (тромбин), X и в меньшей степени IX, XI и XII [16]. Однако цепи гепарина разной длины работают по-разному. Длинные цепи могут блокировать все сериновые протеазы, включая тромбин. Короткие же цепи связываются только одним концом и инактивируют преимущественно X-фактор. Фракционирование гепаринов показало, что ингибирование активного фактора Xa происходит преимущественно у НМГ [16, 17].

Неантикоагулянтные свойства гепарина связаны с ингибированием молекул адгезии, модулированием фактора роста, антипролиферативным действием и не поддаются быстрому мониторингу. Этим можно объяснить, почему кровотечения возникают у пациентов, получающих гепарин, несмотря на контроль коагуляционного гемостаза [16].

Гепарины связываются и с белками острой фазы — фибриногеном, фибронектином, а также с ФФВ. Кроме того, гепарины связываются и с тромбоцитами, которые ингибируют взаимодействие ФФВ с гликопротеинами Ib тромбоцитов [18]. Гепарин блокирует способность ФФВ захватывать тромбоциты в месте повреждения кровеносного сосуда. Связывание гепарина с ФФВ объясняет его ингибирующее воздействие на агрегацию тромбоцитов, что подтверждалось его снижением у подавляющего процента исследуемых больных. В острейшем периоде КЭИ регистрировались значимые корреляционные связи между ФФВ и агрегацией тромбоцтов на коллаген (p=0,010, r=0,461). Однако действие антикоагулянтов на агрегацию тромбоцитов в данной работе было неоднозначным. Так, у 20% больных на фоне лечения НФГ определялась высокая агрегация тромбоцитов на коллаген, особенно к 7—10-му дню терапии. При лечении же НМГ процент высокой агрегации тромбоцитов на коллаген был минимален (6% случаев). Гепарин, с одной стороны, инактивируя тромбин, может уменьшать агрегацию тромбоцитов, однако, с другой стороны, способен усиливать агрегацию тромбоцитов, вызванную другими индукторами, помимо тромбина, причем это его свойство в определенной мере зависит от молекулярной массы. Это обусловлено тем, что высокомолекулярные фракции гепарина имеют два активных центра: один — для связывания с антитромбином III, другой — реагирующий с мембраной тромбоцитов, в то время как низкомолекулярные его фракции обладают только одним центром связывания, аффинным к антитромбину III.

На протяжении всего периода терапии как НМГ, так и НФГ угнетение функции тромбоцитов на ристоцетин не происходило. От 86 до 93% больных, получавших гепарин, против 66% в группе сравнения, имели высокую агрегационную активность тромбоцитов на данный агонист. Следует отметить, что в отличие от всех остальных индукторов (коллаген, АДФ, адреналин, арахидоновая кислота), которые являются основными компонентами соединительной ткани и сосудистой стенки, ристоцетин не содержится в организме и не принимает участия в свертывании крови in vivo. Однако он обладает свойством стимулировать взаимодействие ФФВ с его основным тромбоцитарным рецептором GPIb-V-IX. Ристоцетин связывается с участком молекулы ФФВ и тромбоцитарным рецептором GPIb-V-IX, вызывая их изменение. Это резко увеличивает сродство между ФФВ и тромбоцитарной мембраной. У пациентов КЭИ, получавших НМГ, отмечалась статистически значимая повышенная активность тромбоцитов при стимуляции ристоцетином в конце острого периода, по сравнению с пациентами, получавшими НФГ (p=0,007). Сохраняющаяся ристоцетин-индуцированная агрегация тромбоцитов свидетельствовала об активности GPIb-V-IX рецепторов тромбоцитов, главного рецептора для ФФВ, обеспечивающего их прикрепление к поврежденному субэндотелию.

Таким образом, на фоне гепаринотерапии, несмотря на снижение плазменного ФФВ, сохранялась GPIb-рецепторная активность тромбоцитов. Одновременно регистрируемая высокая коллагенсвязывающая активность тромбоцитов, которая имела место у 6% больных при лечении НМГ и у 20% — при лечении НФГ, способна приводить к активации плазменного гемостаза, что в комплексе может создавать тромбогенную опасность.

В 20% случаев у пациентов с КЭИ на фоне гепаринотерапии как НМГ, так и НФГ на 10-й день терапии регистрировалась тромбоцитопения против 13% в группе сравнения. Известно, что тромбоцитопения является достаточно серьезным осложнением, возникающим вследствие образования антител к комплексу гепарин — 4–й тромбоцитарный фактор. Эти антитела могут активировать сами тромбоциты, связываться с ними и формировать агрегаты тромбоцитов, которые удаляются из кровотока, что в свою очередь приводит к тромбоцитопении.

У 53,3% больных с КЭИ выявлена гематурия, в то время как у пациентов с неКЭИ, которым не проводили гепаринотерапию, гематурия отмечалась значительно реже (13,3%, p=0,011).

Однако среди больных с гематурией в 62,5% случаев был диагностирован хронический цистопиелонефрит. В группе без гематурии такой диагноз был поставлен в 42,9% случаев, что не имело достоверных отличий (p=0,290). Причина гематурии у лиц без хронического цистопиелонефрита, вероятно, обусловлена антикоагулянт-ассоциированной нефропатией [19]. По данным литературы, концентрация ФФВ в крови статистически значимо ассоциирована с развитием кровотечений, даже с поправкой на шкалу оценки риска кровотечений HAS-BLED [15]. Однако в представленной работе корреляционной взаимосвязи между ФФВ и частотой гематурии, а также с баллами по шкале HAS-BLED не наблюдалось. В острейшем периоде КЭИ среди 14 больных без гематурии ФФВ составил 122,4% [89,5—129,5]. У 16 больных с гематурией ФФВ — 112,9% [91,3—132,4] (p=0,852). В остром периоде КЭИ на 7—10-й день терапии ФФВ составил 112,2% [87,2—131,5] у пациентов без гематурии, а с гематурией — 113,0% [91,1—121,2] (p=0,793). Таким образом, в нашем исследовании при терапии гепаринами (как НФГ, так и НМГ) мы не зарегистрировали статистически значимых отличий по изменению концентрации ФФВ при гематурии и без нее.

У 63,6% больных с аортальным стенозом чаще регистрировалась гематурия. Однако не было выявлено статистически значимых отличий по частоте гематурии при сопоставлении с группой без аортального стеноза (в 42,1% случаев, p=0,264).

Регистрировалась только положительная корреляционная взаимосвязь между шкалой HAS-BLED и гематурией при полуколичественном анализе эритроцитов в моче (p=0,041, r=0,375).

Наличие выраженного стеноза сонных артерий, устья аорты или сердца может сопровождаться возникновением дефицита ФФВ и вследствие этого приводить к криптогенным кровотечениям, подкожным кровоизлияниям и кровоизлияниям в слизистые оболочки. Однако у пациентов с КЭИ процент аортального стеноза (11 наблюдений), препятствующего нормальному потоку крови из левого желудочка, преобладал над стенозом сонных артерий. В острейшем периоде КЭИ при терапии гепарином ФФВ составил 117,6% [95,8—129,9], в остром периоде КЭИ — 95,4% [79,0—114,7]. При этом у 19 пациентов без аортального стеноза ФФВ как в острейшем периоде — 113,7% [89,5—130,0], так и в остром — 115,3% [94,9—132,4]. Таким образом, у лиц с аортальным стенозом в острейшем периоде КЭИ по сравнению с пациентами без него ФФВ не отличалась, однако в остром периоде ФФВ имелась тенденция к снижению (p=0,234).

Бивариантный корреляционный анализ подтвердил наличие в основной группе на фоне как НМГ, так и НФГ отрицательных корреляционных связей уровня ФФВ в острейшем периоде и показателей по шкале ASPECT (p=0,001, r=–0,576). Это объясняет связь обширности пораженных областей вещества мозга в бассейне средней мозговой артерии с активностью ФФВ.

У всех больных, которые принимали ацетилсалициловую кислоту, регистрировалась статистически значимо низкая агрегация тромбоцитов на арахидоновую кислоту, что позволило положительно оценить агрегационный ответ тромбоцитов на прием антитромбоцитарного препарата и свидетельствовало о блокировании тромбоксан-синтетазы. Однако у 13% пациентов, которым проводилась терапия исключительно НМГ или НФГ, фиксировалась гиперреактивность тромбоцитов на арахидоновую кислоту на протяжении всего периода наблюдения.

Заключение

Таким образом, определение концентрации ФФВ на фоне гепаринотерапии может стать дополнительным аргументом в пользу контроля за ней, с последующим назначением пероральных антикоагулянтов. Учитывая высокую остаточную реактивность тромбоцитов на ристоцетин и коллаген, целесообразно назначение ангиопротекторов, обладающих активирующим влиянием на метаболические процессы в стенках кровеносных сосудов, с целью коррекции эндотелиальной дисфункции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.