АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АМо — амплитуда моды

ВНС — вегетативная нервная система

ВР — вариационный размах

ВРС — вариабельность ритма сердца

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВ ДАД — индекс времени ДАД

ИВ САД — индекс времени САД

ИН — индекс напряженности

КС — Крайний Север

Mo — мода

П-ВНС — парасимпатический отдел ВНС

САД — систолическое артериальное давление

СИ ДАД — суточный индекс ДАД

СИ САД — суточный индекс САД

СМАД — суточное мониторирование АД

СН — стенокардия напряжения

ФК — функциональный класс

Артериальная гипертония (АГ) — ведущая проблема здравоохранения вследствие широкой распространенности и тяжести осложнений. Распространенность АГ в различных регионах не одинакова. В северных регионах она выше, чем в средних широтах. Российский Крайний Север (КС) имеет множество экологических и социальных проблем, которые негативно влияют на здоровье коренного и пришлого населения. Все физиологические процессы человека подчиняются общему закону периодичности, связанному с чередованием день—ночь, свет—темнота. В суровых климатических условиях КС существенно меняются процессы взаимодействия организма с окружающей средой, что приводит к парадоксальному повышению артериального давления (АД) и смещению гипербарической нагрузки в ночные часы [1—3]. Профилактика ИБС и АГ невозможна без учета региональных климатогеографических, социальных и этнических особенностей [4—5].

Целью исследования явилось изучение и сравнение характера изменений суточного профиля АД, вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов с хронической формой ишемической болезни сердца (ИБС) и АГ коренного и пришлого населения, проживающего на территории Ямало-Ненецкого автономного округа.

На базе Салехардской окружной клинической больницы в амбулаторных условиях обследовали 200 мужчин и женщин в возрасте 21 года—55 лет (средний возраст 48,2±0,7 года) с хронической формой ИБС и АГ, постоянно проживающих в условиях КС. Пациенты были разделены на 4 группы: 1-ю составили 50 коренных жителей (38% мужчин, 62% женщин), страдающих только АГ, 2-ю — пришлое население (n=50; 40% мужчин и 60% женщин), страдающее только АГ, 3-ю — 50 коренных жителей (36% мужчин и 64% женщин) с хронической формой ИБС и АГ, 4-ю — пришлое население (n=50; 26% мужчин и 74% женщин) с хронической формой ИБС и АГ. Сравнение проводили между группами одной нозологии (1-й и 2-й, 3-й и 4-й). Группы пациентов сопоставимы по возрасту, полу (табл. 1).

Критериями включения в исследование были наличие АГ и/или хронической ИБС, регистрация синусового ритма на электрокардиограмме покоя. Критерии исключения: абдоминальное ожирение (индекс массы тела более 29,9 кг/м²), заболевания щитовидной железы с нарушением функции, наличие органической сердечно-сосудистой патологии (кардиомиопатии, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, пороки, опухоли сердца, поражение сердца при ревматизме), черепно-мозговые травмы в анамнезе, сахарный диабет, нейроциркуляторная дистония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, нарушения сердечного ритма и проводимости: наличие дисфункции синусного узла, экстрасистолия, фибрилляция, трепетание предсердий. Обследование включало сбор анамнестических данных, физическое обследование, суточное мониторирование АД (СМАД), исследование ВРС.

СМАД проводили на аппарате фирмы «Oxford» (США) по общим принципам. Измерение осуществляли в течение суток с использованием следующего режима: 96 измерений в течение 24 ч с интервалом 30 мин в дневное время и 45 мин в ночное. Ночной период определен с 23 до 6 ч, но корректировался по дневникам пациентов [6]. После обработки данных и устранения ошибок исследовали следующие параметры: среднесуточные величины систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД); индексы времени для САД (ИВ САД) и ДАД (ИВ ДАД); степень ночного снижения САД (СИ САД) и ДАД (СИ ДАД); максимальные и минимальные дневные САД и ДАД; максимальные и минимальные ночные САД, ДАД; вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы.

Всем пациентам проводили 5-минутную запись ВРС по стандартной методике (в утренние часы, через 2 ч после последнего приема пищи, в спокойной обстановке затемненного кабинета; исследование у женщин проводили вне менструации). Обработка данных и оформление протокола проводились автоматически с учетом распределения кардиоинтервалограмм при помощи программного обеспечения реоанализатора Реан-131 (Россия). Количество обрабатываемых ритмограмм (256) разбивали на 4 группы по 32 отсчета и для каждой группы вычисляли следующие статистические характеристики: мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ВР), индекс напряженности (ИН). В каждой заданной возрастной группе приведены должные значения этих показателей. Для каждого показателя вычисляли диапазоны и поддиапазоны должных значений путем умножения должного значения на два коэффициента: К_min — для нижней границы, К_max — для верхней границы диапазона. Формируются различные заключения в зависимости от того, попадает ли значение показателя в данный диапазон и его значение меньше, равно или больше верхней границы. Мо указывает на наиболее вероятный уровень функционирования системы кровообращения. Амо отражает влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) на управление ритмом сердца. ВР — показатель, связанный с состоянием парасимпатического отдела ВНС (П-ВНС). ИН отражает степень централизации управления ритмом сердца [7—9].

Использовали следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков критерием Колмогорова—Смирнова; анализ таблиц сопряженности критерием χ²; сравнение порядковых качественных данных и количественных данных с распределением, отличным от нормального, критерием Манна—Уитни; нормально распределенные количественные данные — t-критерием Стьюдента для независимых выборок. Для оценки связи между данными использовали корреляционный анализ по Спирмену. Количественные параметры представлены в виде М±m, где М — среднее, m — ошибка среднего. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Данные анализировали с помощью пакетов программ SPSS (SPSS Inc., США) и Statistica (StatSoft, США).

Абсолютно все органы и системы нашего организма находятся под постоянным нервно-гуморальным контролем. Тесный симбиоз симпатического отдела (С-ВНС) и П-ВНС и гуморальных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в плане адаптации к изменяющимся условиям внутренней и окружающей среды. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента. Ритм сердца служит индикатором этих отклонений, поэтому первым этапом в нашем исследовании явилась оценка данных ВРС, результаты которой показали, что во всех группах преобладали пациенты с повышенной активностью С-ВНС. Отмечалось также одинаковое число пациентов со сниженной активностью П-ВНС (табл. 2).

Наше внимание привлекло, что среди коренного населения чаще встречались пациенты преимущественно с ацетилхолиновым типом регуляции ритма сердца; наиболее выражено это в группе пациентов с хронической ИБС и АГ (p=0,001) (см. табл. 2).

Следующим этапом исследования явилась оценка данных СМАД у всех пациентов. При сравнении максимальных и минимальных показателей САД и ДАД в течение суток достоверных различий не выявлено, однако прослеживается следующее: в группе коренных жителей, страдающих АГ, как максимальные, так и минимальные уровни САД и ДАД выше в ночное время суток по сравнению с группой пришлых пациентов. При этом у коренного населения, страдающего хронической ИБС и АГ, эти показатели оказались ниже, чем в группе пришлых жителей. Как известно из источников литературы, средние уровни АД имеют преимущества для прогноза развития АГ, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Анализируя средние величины АД (табл. 3),

Во всех 4 группах наблюдались изменения суточного профиля АД за счет недостаточного снижения АД в ночные часы (non-dipper), а также наличие в общей структуре суточного профиля от 20 до 29% пациентов с повышением АД в ночные часы (night-piker) (см. табл. 3). Наиболее выраженные изменения суточного индекса выявлены между 1-й и 2-й группами (коренное и пришлое население) с изолированной АГ: в 1-й группе число пациентов с нормальным снижением АД в ночное время составило 6,3% (СИ САД) и 12,5% (СИ ДАД). У коренного населения в 2,2 раза чаще встречались non-dipper по СИ ДАД и СИ САД (р<0,05). Во 2-й группе (пришлое население) с изолированной АГ на фоне нарушений суточного профиля сохранялось преобладание пациентов с нормальным снижением АД ночью (dipper) — 44% (СИ САД) и 34% (СИ ДАД). У коренных жителей, страдающих АГ, при анализе абсолютных цифр больше пациентов с повышенной вариабельностью САД и ДАД и повышенным ИВ САД в ночные часы, но меньше пациентов с повышенной вариабельностью САД и ДАД, повышенным ИВ ДАД в дневные часы (см. табл. 3). При сравнении 3-й и 4-й групп (коренное и пришлое население с сочетанной патологией АГ и ИБС) обращает внимание не только сопоставимость результатов, но и практически равномерное распределение по суточному индексу: у коренных жителей (3-я группа) увеличивается число dipper, однако у пациентов обеих групп сохраняется преобладание больных с нарушением суточного профиля АД за счет non-dipper и night-piker как по СИ САД, так и по СИ ДАД. В 4-й группе зарегистрировано большее число пациентов с повышенной вариабельностью ДАД в дневное время и повышенным ИВ САД и ИВ ДАД в дневные часы. Учитывая выявленные особенности структуры ритма АД, можно предположить более неблагоприятный прогноз течения АГ у коренного населения.

При сравнении характера изменений суточного профиля АД в исследуемых группах менее выраженные изменения зарегистрированы у пациентов, страдающих АГ и хронической ИБС, по сравнению с изменениями суточного профиля АД у пациентов, страдающих только АГ.

У коренных жителей, страдающих АГ, выявлено нарушение суточного профиля АД за счет недостаточного снижения его в ночные часы (non-dipper), что указывает на более тяжелое течение АГ по сравнению с таковым у пришлого населения.

В группе коренных жителей, страдающих только АГ, выявлено повышение вариабельности САД и ДАД в ночные часы, что может свидетельствовать об ухудшении структуры ритма АД, тогда как в группе пришлого населения чаще встречаются пациенты с подобными изменениями, но в дневные часы. Данные ВРС свидетельствуют, что во всех группах больше пациентов с увеличенной активностью С-ВНС и со сниженной активностью П-ВНС, а это указывает на развившуюся нейрокардиопатию.