АД — артериальное давление

ДН — дыхательная недостаточность

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ПСВ — пиковая скорость выхода

ФВД — функция внешнего дыхания

ФК — функциональный класс

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС — частота сердечных сокращений

В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) во всем мире. По прогнозам к 2020 г. это заболевание займет 5-е место среди 12 наиболее распространенных болезней в мире, а также 3-е место (сейчас 6-е) среди причин смертности [1, 2]. Согласно статистическим данным ведущей причиной смертности больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность (ДН), а ишемическая болезнь сердца (ИБС) [3]. Крупные эпидемиологические исследования показали, что риск смерти от сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ повышен в 2—3 раза, а число летальных исходов составляет около 50% от их общего числа [4, 5].

Частота сочетания ИБС и ХОБЛ составляет 18,7—58,3% [6]. Имеются сведения о том, что в период обострения ХОБЛ стабильная стенокардия наблюдается у 63% больных, прогрессирующая стенокардия — у 57% [7]. Высокая распространенность сочетанной сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии обусловливает необходимость исследований для изучения влияний лекарственных средств на сочетанную патологию.

Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности комбинированного препарата аскорил («Гленмарк Фармасьютикалз Лтд», Индия) у больных ХОБЛ I—II степени в стадии обострения с сопутствующей ИБС.

ХОБЛ диагностировали в соответствии с признаками, изложенными в Международной программе «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» (GOLD, 2009) [2]. Диагноз стабильной стенокардии устанавливали на основании общепринятых критериев [8, 9]. Использована классификация ИБС по ВОЗ (1979) с поправками ВКНЦ АМН СССР (1984). Критериями включения были ХОБЛ I—II степени в стадии обострения, сопутствующая стабильная стенокардия не выше III функционального класса (ФК). В исследование не включали больных с ДН более II степени, другими легочными заболеваниями, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, перенесенным в течение последних 5 мес, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью выше III ФК.

Обследовали 60 пациентов ХОБЛ с сопутствующей ИБС в возрасте от 43 до 68 лет (в среднем 55,1±9,9 года), в том числе 12 (20%) женщин и 48 (80%) мужчин. Стабильная стенокардия II ФК была у 48 (80%), III ФК — у 12 (20%). У всех больных имелась артериальная гипертония 1—2-й степени. На момент включения в исследование у всех больных отсутствовали симптомы стенокардии. Путем медикаментозной коррекции у них удалось достичь близких к целевым уровней артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), изложенных в российских рекомендациях по ведению пациентов стабильной стенокардией [9]. После включения в исследование больные продолжали прием антиагрегантов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков. Бронхолитические препараты из группы м-холинолитиков, β₂-агонистов или другие пациенты не получали. Все они имели ХОБЛ не выше средней степени тяжести вне обострения, что согласно рекомендациям по ведению больных ХОБЛ, требует курсового (при обострении ХОБЛ I стадии) или постоянного (начиная со II стадии ХОБЛ) приема бронхолитиков [2]. В дальнейшем, после завершения исследования, такие рекомендации были даны. Обращало внимание, что 40 пациентов получали высокоселективный β-адреноблокатор бисопролол, который, как показали многочисленные исследования, не влияет на степень бронхиальной обструкции у пациентов с ХОБЛ [10].

Больным проведено полное клинико-инструментальное обследование. Эффективность лечения оценивалась ежедневно самими пациентами (субъективная оценка выраженности симптомов, прежде всего кашля) и исследователем путем заполнения специально разработанного протокола. Основной клинический симптом — кашель — оценивали по шкале на основании тяжести его проявлений по следующей шкале: 0 баллов — кашель отсутствует, 1 балл — кашель в течение одного короткого периода,

2 балла — кашель более 2 периодов, 3 балла — частый кашель, не мешающий повседневной активности, 4 балла — частый кашель, мешающий повседневной активности, 5 баллов — изматывающий кашель.

Измерение АД и ЧСС в лечебном учреждении согласно протоколу исследования проведено до приема назначаемого препарата, через 20 мин после первого приема препарата, через 60 мин, а также на 2, 3 и 7-й дни. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) («Spirosift 3000», Япония) проведено до начала терапии, а также в динамике на 7-й день лечения.

Методом закрытых конвертов больные разделены на 2 группы, которые были сопоставимы по изучаемым показателям (табл. 1).

Статистическую обработку данных выполняли при помощи лицензионной программы Statistica 8.0. Результаты представлены в виде М±SD, где M — среднее значение; SD — среднее квадратичное отклонение. Распределение значений изучаемых параметров было нормальным или близким к таковому, что позволило применить параметрические критерии для статистического анализа. Выборка пациентов была достаточной, чтобы иметь 80% шанс обнаружения достоверных различий средних всех изучаемых параметров при 5% уровне значимости (р<0,05).

Детальный анализ клинических проявлений, прежде всего кашля, в 2 группах больных на фоне лечения показал следующее (см. рисунок, а).

Во 2-й группе (амброксол) интенсивность кашля до начала терапии соответствовала 4,2±0,8 балла. На 2-й день лечения амброксолом достоверной динамики в интенсивности кашля не произошло — показатель остался прежним у всех обследуемых больных, однако у 16 (53%) кашель стал более влажным. К 7-му дню лечения показатель снизился до 2,1±0,6 балла (р<0,001 по сравнению с исходным), и 16 (53%) пациентов отмечали полное исчезновение кашля. ПСВ увеличилась на 9%; ОФВ1 через 7 дней лечения практически не изменился.

Хорошо известно, что многие лекарственные препараты, используемые для лечения ХОБЛ, могут оказывать отрицательное влияние на течение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [11]. В состав изучаемого нами комбинированного препарата аскорил кроме бромгексина и гвайфенезина входит селективный β₂-агонист короткого действия сальбутомол, благодаря которому достигается выраженное быстрое бронхолитической действие с одновременной стимуляцией секреции слизи и активности реснитчатого эпителия. Однако одновременная стимуляция β-адренорецепторов сердца при приеме сальбутамола может привести к увеличению ЧСС. В связи с этим нами проведена оценка влияния аскорила на ЧСС.

Анализ ЧСС, измеренной во время осмотра пациента согласно протоколу исследования, показал следующее (см. рисунок, б).

Во 2-й группе (амброксол) ЧСС до начала терапии была 66,1±4,4 в 1 мин. В процессе лечения достоверной динамики этого показателя не произошло. На 7-й день лечения ЧСС составила 65,1±8,4 в 1 мин, что не отличалось от ЧСС до лечения амброксолом (р=0,8).

Данные сравнительного анализа клинических проявлений и инструментальных исследований у больных 2 групп приведены в табл. 2.

В нашем исследовании тяжелых побочных эффектов, потребовавших отмены аскорила, также не наблюдалось. Через 20 мин после приема первой таблетки отмечено достоверное увеличение ЧСС, сопровождающееся у 8 (27%) больных сердцебиением и у 1 (3%) тремором рук, что связано с входящим в состав аскорила сальбутомолом, который может вызывать стимуляцию β-адренорецепторов сердца. Однако через 60 мин после приема препарата эти явления были практически полностью купированы.

Особо следует обратить внимание, что в нашем исследовании все больные имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию в стадии компенсации. Возможно с наличием гиперсимпатикотонии у таких пациентов можно связать большее количество побочных явлений, в частности жалоб на сердцебиения, чем в других исследованиях. В любом случае препарат неплохо переносился и был высокоэффективен, что позволяет рекомендовать его в дальнейшем не только больным с ХОБЛ, но и с сопутствующей ИБС.

З

Комбинированный препарат аскорил у больных ХОБЛ оказывает благоприятное бронхолитическое и отхаркивающее действие. Это лекарственное средство у пациентов ХОБЛ с сопутствующей ИБС не вызывает клинически значимого отрицательного влияния на ЧСС.