Рогова И.В.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва

Фомин В.В.

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Дамулин И.В.

кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Шашкова Е.В.

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Особенности когнитивных нарушений у больных хронической болезнью почек на додиализных стадиях

Авторы:

Рогова И.В., Фомин В.В., Дамулин И.В., Шашкова Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2013;85(6): 25‑30

Прочитано: 3108 раз


Как цитировать:

Рогова И.В., Фомин В.В., Дамулин И.В., Шашкова Е.В. Особенности когнитивных нарушений у больных хронической болезнью почек на додиализных стадиях. Терапевтический архив. 2013;85(6):25‑30.
Rogova IV, Fomin VV, Damulin IV, Shashkova EV. Specific features of cognitive impairments in patients with predialysis chronic kidney disease. Therapeutic Archive. 2013;85(6):25‑30. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
За­бо­ле­ва­ния ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния и хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек — две сто­ро­ны гло­баль­ной проб­ле­мы здра­во­ох­ра­не­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):108-113
Ме­та­ана­лиз ран­до­ми­зи­ро­ван­ных кон­тро­ли­ру­емых ис­сле­до­ва­ний эф­фек­тив­нос­ти пре­па­ра­та Прос­пек­та в те­ра­пии со­су­дис­тых ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний раз­ной сте­пе­ни вы­ра­жен­нос­ти. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):62-69
Кли­ни­чес­кие пос­ледствия сар­ко­пе­ни­чес­ко­го ожи­ре­ния. Часть 1. Неал­ко­голь­ная жи­ро­вая бо­лезнь пе­че­ни, са­хар­ный ди­абет 2-го ти­па, хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):114-120
Кли­ни­чес­кая эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность при­ме­не­ния пре­па­ра­та Пи­ка­ми­лон у па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой ише­ми­ей го­лов­но­го моз­га. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):71-80
Це­ле­со­об­раз­ность при­ме­не­ния в прак­ти­ке сто­ма­то­ло­ги­чес­ких бо­лез­ней ме­та­бо­ли­чес­ких из­ме­не­ний кос­тной тка­ни при об­сле­до­ва­нии па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):16-22
Роль би­омар­ке­ров эн­до­те­ли­аль­ной дис­фун­кции в прог­но­зи­ро­ва­нии прог­рес­си­ро­ва­ния уме­рен­ных ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний у па­ци­ен­тов с фак­то­ра­ми сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):88-95
Оцен­ка рис­ка пе­ре­ло­мов, сар­ко­пе­нии и ка­чес­тва жиз­ни па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек на ам­бу­ла­тор­ном эта­пе. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):88-91
Ре­ко­мен­да­ции по ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек, нуж­да­ющих­ся в ге­мо­ди­али­зе (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(6):62-73
Ней­ро­ви­зу­али­за­ци­он­ные пре­дик­то­ры ге­мор­ра­ги­чес­кой тран­сфор­ма­ции ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(12-2):34-38
Вза­имос­вязь по­ка­за­те­лей ме­та­бо­ли­чес­кой ак­тив­нос­ти ки­шеч­ной мик­ро­би­оты с па­ра­мет­ра­ми су­точ­но­го про­фи­ля ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния у боль­ных на прог­рам­мном ге­мо­ди­али­зе. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(3):96-102

КД — когнитивная дисфункция

КН — когнитивные нарушения

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

УКН — умеренные когнитивные нарушения

ФР — фактор риска

ХБП — хроническая болезнь почек

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦВН — цереброваскулярная недостаточность

FAB (Frontal Assessment Battery) — батарея тестов на дисфункцию лобных долей мозга

MMSE (Mini-Mental State Examination) — краткая шкала оценки психического статуса

Trail-making test B — тест на исследование регуляторных функций: последовательное соединение цифр и букв

Хроническая болезнь почек (ХБП) — глобальная проблема, вклад которой в структуру общей заболеваемости и смертности населения неуклонно увеличивается. Это связано прежде всего с ростом распространенности в популяции факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в равной степени обусловливающих и прогрессирование ХБП [1, 2]. Таким образом, медицинское и социально-экономическое значение ХБП определяется как ее прогрессирующим течением с развитием терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей применения дорогостоящих методов терапии, замещающей функцию почек, так и высоким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них населения трудоспособного возраста.

В основе поражения сердечно-сосудистой системы при ХБП лежит ремоделирование сосудистой стенки, которое возникает под действием ФР развития ССЗ, как традиционных, так и обусловленных почечной недостаточностью (анемия, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, гипергомоцистеинемия, уремические токсины, оксидантный стресс) [3]. Ремоделирование сосудов головного мозга при ХБП приводит к развитию цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) и возникновению когнитивных нарушений (КН), достигающих на поздних стадиях степени деменции.

Цереброваскулярные осложнения во многом определяют судьбу пациентов с ХБП, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности и смерти [4]. При заболеваниях почек КН не только приводят к инвалидности больных, снижению качества жизни пациентов и их родственников, но и затрудняют, в частности, получение информированного согласия пациента при необходимости проведения гемодиализа или трансплантации почки [5—7]. Кроме того, в отличие от ранних стадий КН возможности терапии тяжелых КН (деменции) ограничены и заведомо не позволяют достичь достаточной социальной реабилитации больных [8]. В связи с этим особое значение приобретает выявление когнитивной дисфункции (КД) на ранних стадиях: известно, что примерно у 50% больных с хронической ЦВН и легкими или умеренными КН (УКН) деменция развивается в течение первых 5 лет [9].

Исследование когнитивных функций проводят с помощью ряда нейропсихологических тестов, позволяющих не только оценить выраженность изменений, но и определить расстройства в тех или иных сферах высших функций мозга. Однако характер КН у пациентов с ХБП нуждается в дальнейшем изучении, так как имеющиеся в настоящее время данные разрозненны и крайне противоречивы [10—13]. Для определения тяжести КД необходимо исследование функционального статуса пациента с помощью опросника, оценивающего влияние когнитивного дефекта на повседневную деятельность. Из-за нарушения выполнения наиболее сложных когнитивных операций профессиональная компетенция пациента с УКН может быть ограничена, но при этом в отличие от деменции выполнение комплекса повседневных действий, определяющих возможность самостоятельного существования пациента, не страдает [14].

Для уточнения этиологии КН, а также оценки риска их прогрессирования до степени деменции считают показанным также применение нейровизуализационных методов обследования, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Признаками ЦВН является хотя бы один лакунарный инфаркт или превышающий по выраженности возрастную норму лейкоареоз. При этом инфаркты головного мозга, которые проявляются в виде различного диаметра кист («завершенные инфаркты») или очаговых изменений белого и серого вещества без формирования кисты («незавершенные инфаркты»), рассматриваются как наиболее надежный диагностический признак [15]. Кроме того, в пользу хронической ЦВН, визуализируемой с помощью МРТ, свидетельствуют признаки атрофических изменений в виде расширения корковых борозд и желудочков головного мозга. В ряде исследований показана статистически значимая связь снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с ХБП с объемом поражения белого вещества, количеством лакунарных инфарктов головного мозга, в том числе «немых», и выраженностью атрофии мозга независимо от традиционных ФР развития ССЗ. При этом наличие «немых» инфарктов служило прогностическим признаком прогрессирования ХБП [16—18].

Целью данного исследования стала оценка частоты, выраженности и характера КН у пациентов с ХБП на додиализных стадиях, а также изучение клинико-нейровизуализационных соотношений у больных ХБП с КН.

Материалы и методы

В исследование включили 51 пациента с ХБП (21 мужчина и 30 женщин) в возрасте от 30 до 74 лет, средний возраст 52±10 лет. ХБП определяли как повреждение почек любой этиологии, сопровождающееся нарушением их структуры и/или функции в течение 3 мес и более. Стадии ХБП определяли в соответствии с классификацией Национального почечного фонда США (NKF K/DOQI, 2002). СКФ рассчитывали по сокращенной формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 20 пациентов без ХПН с ХБП I—II стадий (СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2, признаки поражения почек); 2-я группа — 31 пациент с ХПН с ХБП III и IV стадий (СКФ 60—15 мл/мин/1,73 м2). Для оценки выраженности КН в зависимости от стадии ХБП больные были разделены на 3 группы: 1-ю составили 20 пациентов с ХБП I и II стадий, 2-ю — 20 больных с ХБП III стадии (СКФ 60—30 мл/мин/1,73 м2), 3-ю — 11 пациентов с ХБП IV стадии (СКФ 30—15 мл/мин/1,73 м2).

В исследование не включали больных ХБП V стадии (СКФ <15 мл/мин/1,73 м2), с системными васкулитами, антифосфолипидным синдромом, системной красной волчанкой, печеночной недостаточностью, гипотиреозом или тиреотоксикозом, ВИЧ-инфекцией, злоупотребляющих алкоголем и больных с ранее диагностированными нейродегенеративными заболеваниями.

Всем больным проводили анкетирование для выявления ограничений повседневной активности (шкала основной и инструментальной активности в повседневной жизни, ADL и IADL), а также для оценки эмоционального статуса (шкала депрессии Бека). Выполняли нейропсихологическое тестирование для выявления и оценки выраженности КН с использованием следующих тестов: 1) краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-mental state examination — MMSE), включающей исследование функции гнозиса, праксиса, речи, слухоречевой памяти, внимания, счета, зрительно-пространственных функций; 2) батареи тестов на дисфункцию лобных долей мозга (Frontal assessment battery — FAB), с помощью которых исследуют мышление, речь, динамический праксис, семантическую память, регуляторные функции; 3) теста на заучивание 10 слов по методике А.Р. Лурии на кратковременную память (непосредственное воспроизведение 10 слов, сразу за их предъявлением); 4) отсроченную память (воспроизведение слов через 30 мин после их предъявления); 5) тест для оценки регуляторных функций (последовательное соединение букв и цифр, Trail-making test B), отражающих процессы планирования, формирования цели, поэтапной реализации действий, способность к переключению и контроль достижения запланированного результата. Синдром УКН констатировали в соответствии с модифицированными критериями R. Petersen и J. Touchon (2005). Для уточнения этиологии КН и оценки взаимосвязи КД с конкретными структурными изменениями головного мозга проводили МРТ.

Статистический анализ данных осуществляли с использованием статистической программы SPSS Statistics (IBM Corp.), версии 21.0. Нормальность распределения тестировали при помощи критерия Шапиро—Уилка. Оценку значимости различий в группах для переменных с интервальным типом шкалы проводили при помощи t-критерия Стьюдента (в отсутствие значимых отклонений от нормального распределения) или при помощи непараметрического критерия Манна—Уитни (в случае значимых отклонений от нормального распределения). Оценку значимости различий в группах для переменных с номинальным типом шкалы проводили при помощи точного критерия Фишера. Для сравнения 3 групп применяли одномерный дисперсионный анализ (1-way ANOVA), для апостериорных сравнений использовали критерий Тьюки (в отсутствие значимых отклонений от нормального распределения) или критерий Крускала—Уоллиса (в случае значимых отклонений от нормального распределения). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Среди всех обследованных больных ХБП у 35 (68,6%) выявлены КН. Все пациенты с КН предъявляли жалобы преимущественно на трудности запоминания новой информации, забывчивость на имена, названия предметов, невозможность удержать в памяти план действий, вспомнить, куда положил тот или иной предмет, трудности сосредоточения, подбора слов при разговоре, нарушения сна. При этом ни у одного из пациентов не отмечено значимых ограничений повседневной активности по результатам заполнения ими и их родственниками опросника для оценки социальной, инструментальной активности, способности к самообслуживанию.

В группе больных без ХПН (n=20) КН отмечали у 7 (35%), в группе с ХПН (n=31) — у 28 (90,3%). Частота выявления КН у пациентов с ХПН была статистически значимо выше, чем в группе без ХПН (р<0,001). Статистически значимым было увеличение частоты развития КН по результатам теста MMSE (p<0,001), тестов на функцию лобных долей мозга (р=0,001) и регуляторные функции (p<0,001) (табл. 1).

Нарушения кратковременной и отсроченной памяти отмечены у пациентов обеих групп, при этом частота развития этих нарушений в исследованных группах статистически значимо не различалась.

При сравнении выраженности КН в 3 группах пациентов с различными стадиями ХБП отмечено ухудшение результатов выполнения теста MMSE, тестов на функцию лобных долей мозга и регуляторные функции по мере увеличения стадии ХБП (табл. 2).

У 26 (51%) больных выявлена депрессия, из них у 21 (41,2%) легкой степени и у 5 (9,8%) выраженная. Среди пациентов с депрессией КН отмечалась у 18 (69,2%), из них у 15 (83,3%) депрессия была легкой степени, у 3 (16,7%) — выраженная. Среди 25 (49%) больных без депрессии КН выявлены у 17 (68%). Частота развития КН у пациентов с депрессией практически не отличалась от таковой у пациентов без депрессии. Мы также не выявили статистически значимых различий по выраженности КН в группе пациентов с депрессии и без нее.

МРТ головного мозга была проведена 38 пациентам (8 с ХБП I—II, 30 с ХБП III—IV), среди них КН отмечены у 30. Очаговые изменения головного мозга выявлены у 11 (28,9%) пациентов, из них у 10 (26,3%) с локализацией в каротидном бассейне, у 1 (2,6%) в вертебрально-базилярном; диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) отмечены у 9 (23,7%) больных; у 17 (44,7%) выявлено расширение боковых желудочков и у 3 (7,9%) — выраженное расширение борозд полушарий головного мозга. Среди пациентов с КН очаговые изменения отмечены у 9 (30%), лейкоареоз — у 7 (23,3%), расширение боковых желудочков — у 15 (50%), выраженное расширение борозд полушарий головного мозга — у 3 (10%). У больных с различными структурными изменениями головного мозга частота выявления КН (по суммарной оценке всех тестов) статистически значимо не отличалась от таковой у пациентов без изменений на МРТ. При анализе различий по отдельным когнитивным тестам частота и выраженность КН по результатам теста на дисфункцию лобных долей мозга были больше при лейкоареозе (p=0,016 и р=0,013 соответственно) и расширении боковых желудочков головного мозга (p=0,046 и р=0,024 соответственно). При расширении боковых желудочков также увеличивались частота и выраженность КН по результатам теста на регуляторные функции (р=0,025 и р=0,008 соответственно).

При сравнении частоты выявления структурных изменений головного мозга в группах пациентов с ХПН и без нее статистически значимых различий не получено. Аналогичная картина наблюдалась и при сравнении групп пациентов с разными стадиями ХБП.

Обсуждение

Результаты исследования частоты и выраженности КН при ХБП в целом согласуются с результатами ранее выполненных исследований. Так, установлено, что у пациентов с ХПН (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) снижение СКФ на каждые 10 мл/мин/1,73м2 ассоциировано с увеличением риска развития КН на 11—27% [12, 19]. В исследовании S. Seliger и соавт. [20] продемонстрировано увеличение риска развития деменции у пациентов пожилого возраста с ХПН легкой и умеренной степени тяжести на 37% по сравнению с лицами без ХПН. У пациентов с гиперфильтрацией также повышен риск развития КД [19]. Показано, что частота и степень выраженности КН возрастают по мере прогрессирования ХБП, независимо от демографических показателей и сопутствующих заболеваний, в том числе депрессии; при этом КД выявляется уже на начальных стадиях ХБП [11, 21—23]. В нашем исследовании у пациентов с ХБП начальных стадий КН отмечались в 35% случаев.

В проведенном нами исследовании показано статистически значимое увеличение частоты и выраженности КН при прогрессировании ХБП по результатам краткой шкалы оценки психического статуса, исследования функции лобных долей и регуляторных функций, но не кратковременной и отсроченной памяти. Эти данные согласуются с результатами ряда крупных исследований, в которых с ростом стадии ХБП выявлено увеличение частоты и выраженности нарушений когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса, внимания, регуляторных функций, гнозиса, но не семантической, кратковременной или отсроченной памяти, интеллекта [11, 23, 24]. В то же время в ряде других исследований показано ухудшение выполнения тестов на семантическую и слухоречевую память в отсутствие различий по краткой шкале оценки психического статуса и результатам исследования зрительно-пространственных функций [10, 12, 13]. Несмотря на противоречивость полученных данных, общим нарушением, связанным с ХБП и подтвержденным всеми исследованиями, является дефект регуляторных функций. Именно поэтому тест на регуляторные функции может быть предложен в качестве наиболее надежного метода ранней диагностики КН у пациентов с ХБП.

В проведенном нами исследовании пациенты с ХБП более высокой стадии демонстрировали статистически значимо более низкие оценки в баллах при нейропсихологическом тестировании, что отражает ухудшение когнитивных функций. Однако показатели когнитивного дефекта ни у одного из пациентов не достигали степени деменции. Следует учитывать, что отбор больных для исследования проводился в терапевтическом стационаре, куда редко поступают пациенты с деменцией.

Эти данные наряду с отсутствием у обследованных больных с КН ограничений повседневной активности позволяют констатировать развитие УКН. Такие нарушения выявляются уже на ранних стадиях ХБП и неуклонно прогрессируют с возможным исходом в деменцию на более поздних стадиях болезни. Диагностика КН у больных ХБП на ранних стадиях поражения почек позволяет вовремя начать адекватную терапию, направленную, в частности, на улучшение кровообращения мозга и устранение действия сосудистых ФР. Это дает возможность предотвратить или замедлить развитие деменции и острых сосудистых осложнений, сохранить удовлетворительное качество жизни, улучшить прогноз и выживаемость этих больных.

КН часто сочетаются с эмоциональными и поведенческими расстройствами или носят вторичный характер по отношению к эмоциональным расстройствам. Наличие выраженной депрессии позволяет предполагать вторичный характер КН [15]. При цереброваскулярных заболеваниях депрессия и КН представляют собой единый клинический симптомокомплекс, при этом депрессия и когнитивный дефект усиливают друг друга [25]. В нашем исследовании не выявлено статистически значимых различий между частотой и выраженностью КН у пациентов с наличием депрессии и без нее. Это может быть связано с преобладанием легкой степени депрессии у большинства пациентов с УКН (у 83,3% больных депрессией), в меньшей мере ухудшающей когнитивную функцию, чем умеренная или выраженная депрессия. Из 3 обследованных нами пациентов с выраженной депрессией и УКН у 2 по результатам МРТ отмечали признаки ЦВН. У третьего пациента без изменений на МРТ нельзя исключить вторичный генез УКН, что можно подтвердить положительной динамикой в когнитивной сфере на фоне эффективной терапии антидепрессантами [15].

Основной задачей МРТ головного мозга в исследовании являлось подтверждение сосудистого генеза УКН у пациентов с ХБП. По данным нескольких исследований, у пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении диализом и имеющих КН, лейкоареоз является наиболее распространенной нейровизуализационной находкой и тесно связан с выраженностью поражения почек [26, 27]. У пациентов с ХБП на додиализных стадиях практически отсутствуют данные о взаимосвязи изменений головного мозга с характером и выраженностью КН. Доказано, что наряду с ХБП количество лакунарных инфарктов головного мозга является независимыми ФР дисфункции лобных долей мозга. Как показало проведенное исследование, в основе развития КН у пациентов с ХБП лежат сосудистые изменения головного мозга, визуализирующиеся при помощи МРТ. Важно иметь в виду, что у пациентов с ХБП с УКН мнестического типа нельзя исключать смешанный сосудисто-дегенеративный характер КН, способствующий более быстрому развитию деменции [29].

Заключение

У пациентов с ХПН выявлен статистически значимый рост частоты КН развития по результатам краткой шкалы оценки психического статуса, исследования регуляторных функций и функции лобной коры по сравнению с пациентами с поражением почек без ХПН. Прогрессирование ХБП ассоциировано с увеличением выраженности КН по тем же когнитивным сферам. Основным субстратом КД при ХБП является хроническая ЦВН, что подтверждается результатами МРТ головного мозга.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.