Риск сердечно-сосудистой смерти в зависимости от уровней артериального давления у мужчин и женщин Тюмени: результаты 12-летнего проспективного исследования

AР — атрибутивный риск

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

ДАД — диастолическое АД

ДИ — доверительный интервал

ОР — относительный риск

ПДАД — повышенное ДАД

ПСАД — повышенное САД

САД — систолическое АД

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССС — сердечно-сосудистая смерть

ФР — фактор риска

Артериальная гипертония (АГ) — один из основных факторов риска (ФР) развития и осложнения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В Российской федерации АГ встречается у 39—41% взрослого населения [1], по данным исследования ЭПОХА-АГ — у 39,7% [2]. Распространенность АГ в Тюмени составила 50,4% у мужчин и 41,3% у женщин [3].

В то же время АГ занимает ведущие позиции по вкладу в смертность от ССЗ в России [4].

Таким образом, учитывая высокий риск смерти от ССЗ у лиц с АГ, а также высокую распространенность АГ в Тюменской популяции по результатам предыдущих исследований [5], считаем весьма актуальным изучение влияния уровней артериального давления (АД) на риск сердечно-сосудистой смерти (ССС) в открытой популяции Тюмени на основе 12-летнего проспективного наблюдения.

В 1996 г. по программе кардиологического скрининга жестко стандартизованными методами проведено эпидемиологическое исследование мужчин и женщин в возрасте 25—64 лет. Репрезентативная выборка, стратифицированная по полу и возрасту (в возрастных десятилетиях 25—34, 35—44, 45—54, 55—64 года), сформирована методом механического случайного отбора на основе избирательных списков граждан одного из административных округов Тюмени. Отклик на кардиологический скрининг составил 80,4%, или 1608 человек (795 мужчин и 813 женщин).

Проспективное наблюдение за смертностью осуществляли в течение 12 лет. Причины смерти кодировали в соответствии с Международной классификацией причин болезней и травм X пересмотра (МКБ-10 коды с I01 по I99). В конечный анализ включали все случаи смерти от ССЗ. За 12-летний период наблюдения среди 795 мужчин зарегистрировано 85 (10,69%) случаев смерти, среди 813 женщин — 33 (4,06%) случая.

Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ статистической обработки медицинской информации STATISTICA 6.0 (StatSoft).

Для определения относительного риска (ОР) смерти от ССЗ использовали регрессионную модель Кокса. Учитывая, что возраст проявляет себя как важный вмешивающийся фактор, рассчитывали ОР и 95% доверительный интервал (ДИ), корригированные на возраст.

Атрибутивный риск (AР) вычисляется по формуле [6]:

AР=(p₁ – p₀)/p₁, где p₁ — частота наступления исхода с воздействующим фактором, p₀ — частота наступления исхода без воздействующего фактора.

Анализ выживаемости проводили с использованием методов множительных оценок Каплана—Мейера. Для статистической проверки различий в функциях выживаемости между группами применяли логарифмический ранговый критерий [6]. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05.

ОР смерти от ССЗ оценивали в квинтилях распределения показателей систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД. Значение признака в первом квинтиле (минимальное значение) определяли как референсное с ОР, равным 1. Результаты квинтильного распределения САД и ДАД для мужчин и женщин представлены в табл. 1.

У мужчин при построении регрессионной модели Кокса в зависимости от САД ОР увеличивался от 2-го к 5-му квинтилю (табл. 2).

При построении регрессионной модели Кокса в зависимости от ДАД у мужчин также сохранялся рост ОР к 5-му квинтилю распределения ДАД (см. табл. 2). Однако ОР ССС статистически значимо увеличивался уже с 3-го квинтиля распределения ДАД, что соответствовало 86—90 мм рт.ст., и достигал максимума 3,41 в 5-м квинтиле (96 мм рт.ст. или больше).

Подобным образом рассчитывали ОР для женской когорты. ОР ССС в женской когорте в зависимости от уровней САД представлен в табл. 2.

В отличие от мужчин у женщин во 2-м квинтиле не было зарегистрировано случаев ССС, поэтому за референсную группу была принята группа женщин с уровнем САД, соответствующим 1-му и 2-му квинтилям (125 мм рт.ст. или меньше).

При построении регрессионной модели Кокса в зависимости от уровней САД ОР ССС у женщин нарастал с 3-го по 5-й квинтиль, достигая достоверности лишь в 5-м квинтиле САД (ОР 11,0) при САД 152 мм рт.ст. или больше.

При построении регрессионной модели Кокса в зависимости от ДАД в женской когорте в отличие от мужской не наблюдалось непрерывного роста ОР с увеличением уровней ДАД, однако во всех квинтилях ОР ССС был больше 1 (см. табл. 2). В 5-м квинтиле рост ОР был достоверным и максимальным — 7,95, что соответствовало уровню ДАД 95 мм рт.ст. или больше.

При анализе АР (рис. 1)

Кумулятивные кривые выживаемости мужчин в возрасте 25—64 лет с наличием/отсутствием повышенного САД (ПСАД) и повышенного ДАД (ПДАД) для случаев смерти от ССЗ представлены на рис. 2.

Кумулятивные кривые выживаемости женщин 25—64 лет с наличием/отсутствием ПСАД и ПДАД для случаев смерти от ССЗ представлены на рис. 3.

Аналогичные результаты получены при оценке 12-летней выживаемости у женщин в зависимости от наличия/отсутствия ПДАД. Визуальная оценка графика позволяет сделать вывод, что женщины с ПДАД демонстрировали худшую выживаемость в отличие от женщин с нормальным ДАД; результаты логрангового теста отражают статистически значимый характер различий (р<0,0001).

Анализ ОР и АР показал большую значимость АД как ФР смерти от ССЗ у мужчин и у женщин. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что АГ является независимым и важным ФР смерти от ССЗ, причем во всех половозрастных группах выявлена связь между степенью повышения как САД, так и ДАД и риском смерти от ССЗ [7, 8].

Анализ выживаемости в значительной степени отражал результаты анализа ОР и АР. Выявлено, что выживаемость мужчин и женщин с ПСАД и ПДАД значительно ниже, чем в когорте лиц с нормальным АД. Такие же результаты получены и в других исследованиях [4]. Так, авторы установили, что продолжительность жизни мужчин при ПСАД и ПДАД меньше соответственно на 10 и 8 лет, чем у лиц с нормальным уровнем АД. У женщин эти показатели составляют 5—6 лет. Это позволило авторам заключить, что, несмотря на практически одинаковую распространенность АГ среди мужчин и женщин, выживаемость женщин существенно выше [4]. В ходе нашего исследования выявлена такая же закономерность — в женской когорте отмечена более высокая выживаемость при ПСАД и ПДАД, чем в мужской.

По результатам настоящего исследования установлено, что связь между ПСАД и ПДАД и смертностью более выражена для ПСАД, чем для ПДАД как у мужчин, так и у женщин. В этом отношении наши данные согласуются с точкой зрения, согласно которой повышение САД в формировании риска смерти не менее важно, чем ДАД [9, 10].

В настоящее время большинством исследователей признается ведущая концепция монотонно-возрастающей сильной связи САД и ДАД с риском смерти от ССЗ без какого-либо резкого снижения или возрастания риска смерти от ССЗ [11]. В то же время повторный анализ данных Фрамингемского исследования позволил сделать вывод, что линейные модели маскируют реальный характер зависимостей уровней АД и смертности от ССЗ [10, 12]. В нашем исследовании наблюдалось более резкое увеличение ОР в 5-м квинтиле АД как для САД, так и для ДАД, в большей степени выраженное у женщин. Подобное резкое нарастание ОР в 5-м квинтиле АД свидетельствует о нелинейной связи между уровнями АД и риском смерти от ССЗ и напоминают J-образную зависимость. Такая же зависимость получена и в других исследованиях [4].

Различия по ОР и АР у мужчин и женщин могут объясняться традиционно меньшей смертностью от ССЗ у женщин и недостаточным периодом наблюдения (недостаточное число случаев смерти в женской когорте).

В то же время различия в рисках можно объяснить тем, что, по данным исследований, проведенных в нашей стране, женщины лучше информированы о наличии у них АГ и соответственно чаще лечатся, в том числе эффективно [13]. Если принять во внимание установленную W. Kannel и соавт. [14] и другими исследователями зависимость роста уровней АД и поражения органов-мишеней по мере увеличения длительности заболевания, то следует предположить, что различия в рисках обусловлены значительным преобладанием числа случаев ССС в крайних правых квинтилях САД и ДАД у женщин, в то время как у мужчин межквинтильные различия в случаях смерти от ССЗ выражены менее значительно.

В открытой популяции мужчин Тюмени наблюдался достоверный рост ОР смерти от ССЗ начиная со значений САД ≥141 мм рт.ст. и ДАД ≥86 мм рт.ст. Статистически значимое увеличение ОР ССС у женщин Тюмени происходило при САД ≥152 мм рт.ст., ДАД ≥95 мм рт.ст.

Среди населения Тюмени определено, что более существенный вклад в АР ССС вносят ПСАД (мужчины 52,8%, женщины 92%), чем ПДАД (мужчины 46,9%, женщины 83,8%).

Как у мужчин, так и женщин наблюдалась более низкая выживаемость в группах с ПСАД и ПДАД по сравнению с таковой в группе лиц с нормальным АД.