АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БАБ — β-адреноблокаторы

БКК — блокаторы кальциевых каналов

БРА — блокаторы рецепторов 1-го типа к ангиотензину II

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

КЖ — качество жизни

ККТ — «комбинированная конечная точка» (комбинированный критерий оценки)

НРС — нарушение ритма сердца

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

СМП — скорая медицинская помощь

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ФК — функциональный класс

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ — цереброваскулярная болезнь

В четвертом докладе Межправительственной группы экспертов по изменению климата (Intergovernmental Panel on Climate Change, 2007 г.) [1] признано, что в ближайшие годы будет продолжаться потепление климата. Климатические модели прогнозируют увеличение вероятности наблюдения как отдельных дней с аномально высокими температурами, так и «волн жары» — нескольких последовательных аномально жарких дней. Одна из таких волн «накрыла» Москву летом 2010 г. [2].

Связь между изменениями температуры воздуха, состоянием здоровья и смертностью известна давно. Существует температурный порог, за которым заболеваемость и смертность резко растут. Даже непродолжительное повышение температуры воздуха более 29 °С — пороговой для жителей умеренного климатического пояса [3], может привести к увеличению смертности и числа госпитализаций вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Летом 2010 г. температура выше 25 °С держалась в Москве в течение 32 дней без перерыва. Помимо высокой температуры воздуха негативным фактором лета 2010 г. была задымленность как следствие лесных пожаров. По предварительным расчетам, базируясь на данных метаанализов [4—6] и с учетом предоставленных Мосэкомониторингом данных среднесуточных концентраций, можно предположить, что риск дополнительных летальных исходов в течение суток в Москве из-за загрязнения атмосферного воздуха достигал 15—20% [2]. Неизбежность новых волн жары на фоне глобального потепления делает очевидной необходимость разработки мер, направленных на профилактику и смягчение последствий меняющихся климатических условий.

В начале 2011 г. в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе была разработана комплексная программа, направленная на исследование механизмов воздействия аномальной жары на организм пациентов, страдающих такими распространенными и социально значимыми заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония, и разработке мер медицинской защиты таких больных.

Среди поставленных задач одной из важнейших стала оценка влияния приема кардиологических препаратов на адаптацию больных ССЗ к аномальной жаре.

В исследование включили 188 пациентов с ССЗ, обратившихся в НДО в течение 2 нед января 2011 г. Критерием включения в исследование служило согласие пациента участвовать в исследовании. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Всем больным помимо общеклинического обследования проводили биохимический анализ крови, снимали электрокардиограмму, а также предлагали для заполнения ряд опросников: госпитальная шкала депрессии и тревоги (HADS); визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки качества жизни (КЖ) как на приеме, так и в период аномальной жары (ретроспективно); опросник, специально разработанный для этого исследования (вопросы, задаваемые в нем, касались местонахождения больного во время волны жары, его самочувствия, продолжительности рабочего дня, количества гипертонических кризов, вызовов бригады скорой медицинской помощи — СМП, обращений к врачу, характера терапии и т.п.).

Оценка числа, причин госпитализаций и продолжительности пребывания в стационаре, числа и причин вызовов бригады СМП, дней нетрудоспособности, гипертонических кризов и т.п. основывалась также на медицинской документации, предоставленной пациентом. В качестве основных исходов («конечные точки») рассматривали острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализацию, вызов СМП, временную потерю трудоспособности, гипертонический криз, внеплановый визит к врачу, произошедшие во время волны жары либо в период с сентября по декабрь 2010 г. Кроме того, рассматривали комбинированный критерий оценки («комбинированную конечную точку» — ККТ) — число нежелательных явлений за неделю в период жары и период с сентября по декабрь.

ККТ = (ОИМ + ОНМК + госпитализация + внеплановый визит к врачу + гипертонический криз)/число недель.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows. При анализе межгрупповых различий количественных показателей рассчитывали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Сравнение значений с распределением признаков, отличным от нормального, проводили с помощью критерия Манна—Уитни. Сравнение распределения качественных признаков выполняли с использованием точного критерия Фишера. Многофакторный анализ осуществляли в системе ANOVA. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Данные представлены в виде M±SЕ при нормальном распределении признака или Me (25-й процентиль; 75-й процентиль) — при асимметричном.

Частота нежелательных явлений и КЖ больных ССЗ в период аномальной жары и осенью — зимой 2010 г. представлены в табл. 2.

АД в период жары повышалось у 36 (19,1%) человек, понижалось у 46 (24,5%), нормализовалось у 7 (3,7%). Таким образом, во всей когорте в период аномальной жары число нежелательных явлений (в пересчете на неделю) было больше, отмечалось снижение КЖ (по ВАШ) и наблюдалась тенденция к увеличению частоты НРС. Связали ухудшение своего состояния с жарой 129 (68,6%) опрошенных пациентов.

Частота развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и КЖ у больных ССЗ в период аномальной жары в зависимости от получаемой терапии. Одним из самых актуальных вопросов во время как аномальной жары 2010 г., так и обычного сезонного потепления является необходимость коррекции дозы гипотензивных препаратов. Доза препаратов оставалась неизменной на протяжении всего летнего периода у 62,2% опрошенных. У 20,7% она увеличивалась, у 7,9% уменьшалась, 8,2% терапию не получали. Решение об изменении терапии принимал врач только в 27 случаях из 47, в остальных 20 случаях его принимал сам больной. Самой частой причиной изменения терапии было снижение и нормализация артериального давления — АД (у 21 пациента), на втором месте — появление побочных эффектов (у 9), еще 6 человек привели другие причины изменения терапии.

В табл. 3

Что касается диуретиков — препаратов, наиболее «подозреваемых» в отрицательном влиянии на адаптацию к жаре (табл. 4),

Однако у пожилых пациентов увеличение дозы диуретиков ассоциируется с большим числом вызовов СМП (1,2±1,8 против 0,2±0,5; p<0,05) и большим числом ККТ в осенний период — 0,1 (0,0; 0,2) против 0,0 (0,0; 0,2; p<0,05).

Ассоциация приема препаратов различных классов с КЖ и частотой развития ССО в период аномальной жары. Прием блокаторов кальциевых каналов (БКК) ассоциировался с лучшей переносимостью аномальной жары. Больные, принимавшие и не принимавшие эти препараты, были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести заболевания (ФК ХСН, ФК стенокардии, степени АГ). По результатам многофакторного анализа, прием этих препаратов был независимым фактором, ассоциирующимся с меньшим числом осложнений в период аномальной жары. Больные, принимающие БКК, реже вызывали СМП (0,1±0,5 против 0,4±0,9; р=0,02) (рис. 1).

Прием ингибиторов АПФ также ассоциировался с лучшей переносимостью аномальной жары. Больные, принимавшие и не принимавшие ингибиторы АПФ, были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести заболевания. У больных, принимавших ингибиторы АПФ, было меньше дней нетрудоспособности (1,6±5,3 против 8,8±23,9; р=0,002 (рис. 2)

У пожилых больных прием ингибиторов АПФ ассоциировался с меньшей величиной ККТ, а также с меньшим числом вызовов СМП, дней нетрудоспособности и внеплановых визитов в поликлинику (табл. 5).

Прием БАБ не влиял на переносимость аномальной жары. Однако интерпретации результатов мешает то, что пациенты, не принимавшие БАБ, не страдали ишемической болезнью сердца и имели меньший ФК ХСН. В то же время у пожилых больных прием БАБ ассоциировался с лучшим КЖ во время «волны жары» (оценка по ВАШ 43,3±23,7 балла против 26,1±18,5 балла; р=0,006).

Прием БРА, диуретиков и нитратов ассоциировался с худшей переносимостью аномальной жары. У лиц, принимавших БРА (рис. 3),

У пожилых больных прием БРА не влиял на КЖ и количество осложнений во время жары.

Прием диуретиков ассоциировался с большим числом дней нетрудоспособности осенью (1,1±0,3 против 3,5±0,7; р<0,0001) во всей когорте и большей степенью ухудшения КЖ у пожилых больных в период жары (дельта ВАШ –21,9±18,8 против –10,9±24,9; р=0,02). По результатам многофакторного анализа эти различия не зависели от возраста, пола и степени АГ, ФК ХСН, наличия и ФК стенокардии.

На фоне приема нитратов отмечалась тенденция к более выраженному снижению КЖ в период аномальной жары (дельта ВАШ –16,5±20,4 против –8,4±19,6; р=0,07), а также большее число дней нетрудоспособности (1,9±0,8 против 1,0±1,1; р<0,0001), в том числе у пожилых больных (14,5±33,6 против 3,8±12,2; р<0,05). Эти различия не зависели от возраста и пола пациентов, степени АГ, ФК ХСН и стенокардии.

Рост смертности, как общей, так и сердечно-сосудистой, во время так называемых волн жары подтвержден целым рядом зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований и может считаться доказанным. Помимо высокой температуры воздуха негативным фактором лета 2010 г. была задымленность воздуха как следствие лесных пожаров. В нашем исследовании принимали участие люди, пережившие жару и пережившие ее относительно благополучно: всего 3,2% пациентов перенесли в этот период ОИМ, не было ни одного случая ОНМК. Относительно немного было и вынужденных госпитализаций (10,1%). Тем не менее число осложнений в пересчете на неделю (ККТ) во время волны жары было достоверно выше, чем в период после жары — в сентябре и декабре 2010 г., хотя традиционно в июле—августе частота развития ССО и смертность от них должны были быть ниже, чем осенью [2].

Наиболее частой жалобой (31,9%) было появление или усиление аритмий. В литературе мы нашли упоминания об ассоциации повышения концентрации СО, NO2 и мелкодисперсной пыли с увеличением частоты развития угрожающих жизни аритмий [7]. Несмотря на тенденцию к снижению или нормализации АД (28,2%), самой частой причиной вызова СМП были гипертонические кризы, которые развились у 16,5% опрошенных. Возможно, это связано с нерегулярным приемом гипотензивных средств из страха перед возможной гипотонией или в связи с летним феноменом «лекарственных каникул». Другими причинами вызова СМП были «аритмии» и «обострение сердечной недостаточности». Данные литературы подтверждают роль «волн жары» как фактора увеличения частоты госпитализаций с ОИМ и застойной сердечной недостаточностью [8]. В других работах показана ассоциация превышение предельно допустимой концентрации углекислого газа с обострением ХСН [7] и госпитализациями по этому поводу [9]. Субъективно большинство больных отмечали снижение КЖ в период аномальной жары.

Влияние сердечно-сосудистых препаратов на адаптацию к аномальным температурам — один из важнейших вопросов, которые встали перед практической медициной в связи с возникновением «волн жары» в последние годы. Несмотря на актуальность проблемы, в доступной литературе мы нашли крайне мало материалов, касающихся этой проблемы. Небольшое количество экспериментальных работ посвящено изучению адсорбции, метаболизма и элиминации препаратов под воздействием высоких температур [10]. Эти исследования выполнялись в период короткого и интенсивного воздействия, часто в условиях сауны, что трудно соотнести с длительным влиянием жары в повседневных городских условиях [11, 12]. Что касается крупных эпидемиологических исследований, проведенных во время «волн жары», которые прокатились по Америке и Европе в последние десятилетия, то в них отсутствуют данные о медикаментозной терапии, так как эту информацию нельзя почерпнуть ни из свидетельств о смерти, ни из статистических отчетов больниц и служб СМП [13—18].

Одно из немногих доступных эпидемиологических исследований случай—контроль проведено во Франции во время аномальной жары 2003 г. В Insitut de Veille Sanitaire изучали факторы риска у пожилых пациентов, умерших дома. Исследователи выявили тенденцию к увеличению риска смерти при назначении антидепрессантов (отношение шансов 3,98; p<0,07), влияние препаратов других групп оказалось статистически незначимым [19].

Еще одно ретроспективное исследование было посвящено изучение тяжелых нежелательных реакций на препараты, развившихся у больных старше 70 лет, на основании сообщений, поступивших в French Pharmaco Vigilance Database во время «волны жары» во Франции в 2003 г. [20]. Отмечено возрастание числа нежелательных реакций на препараты во время жары. Причем тяжелых нежелательных реакций было столько же, сколько в аналогичный период 2002 г., а «фатальных» — в 4 раза больше. Большинство нежелательных реакций было либо метаболическими (дегидратация, электролитные нарушения и т.п.), либо неврологическими. С нежелательными явлениями ассоциировались следующие препараты: диуретики (21 нежелательная реакция), ингибиторы АПФ (21), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (11), дигоксин (7), БРА (5) [18]. Задуманное и спланированное проспективное исследование так и не было проведено, так как с тех пор аномальной жары во Франции не было. Нежелательное действие ингибиторов АПФ, БРА и диуретиков связывают с возникающими при их приеме гипонатриемией, гипотонией и почечной недостаточностью. Есть мнение, основанное на опытах на животных, что ингибиторы АПФ и БРА подавляют центр жажды, а это может вести к дегидратации организма в жару [7].

В нашем исследовании, вопреки ожиданиям, побочные эффекты препаратов послужили причиной их отмены всего у 9 пациентов. Мало того, прием ингибиторов АПФ ассоциировался с меньшим количеством осложнений, особенно у пожилых людей. У пожилых прием ингибиторов АПФ ассоциировался, в частности, с меньшим числом вызовов СМП, внеплановых визитов в поликлинику и дней нетрудоспособности.

Другой группой препаратов, ассоциирующихся с меньшим количеством осложнений, были БКК. Число вызовов СМП у больных, принимавших их, было в 4 раза меньше, чем у не принимавших. Ранее в работах отечественных исследователей показана высокая эффективность контроля АД у метеопатов (пациентов, чувствительных к климатическим изменениям) с помощью комбинации препаратов — БКК (амлодипина) с ингибитором АПФ (лизиноприлом), хотя эти наблюдения не касались аномально высоких температур [21].

БАБ теоретически могут ухудшать адаптацию к жаре из-за периферической вазоконстрикции, затрудняющей теплоотдачу, и уменьшения сердечного выброса [10]. Однако у наших пациентов старше 65 лет прием БАБ ассоциировался с улучшением КЖ в период аномальной жары. Следует отметить, что все пациенты, участвующие в исследовании, принимали селективные БАБ, такие как бисопролол, метопролол и небиволол.

Группой препаратов, прием которых в жару вызывал наибольшее количество вопросов, стали диуретики. С одной стороны, имеются случаи необоснованного их приема больными во время жары в связи с отеками лодыжек. С другой стороны, врачи боятся назначать диуретики из-за возможных электролитных расстройств и дегидратации. По данным упомянутого исследования Insitut de Veille Sanitaire, прием диуретиков не оказывал статистически значимого влияния на сердечно-сосудистую смертность среди пожилых людей [17]. По нашим данным, прием диуретиков ассоциировался только с большим числом дней нетрудоспособности осенью, что вряд ли можно расценить как причину и следствие. Но у больных старше 65 прием диуретиков ассоциировался с большей степенью ухудшения КЖ, а увеличение их дозы — с большим числом вызовов СМП именно в период жары и с увеличением числа осложнений в осенний период. Возможно, это связано с тем, что многие пожилые люди и так находятся в состоянии хронической дегидратации из-за связанного с возрастом уменьшения содержания воды в тканях и уменьшения чувствительности центра жажды [10]. Это делает их более чувствительными к воздействию высоких температур и требует крайней осторожности при назначении диуретиков.

С худшей адаптацией к жаре ассоциировался также прием БРА и нитратов. Нитраты ассоциировались с ухудшением КЖ и увеличением дней нетрудоспособности, БРА — с большим числом госпитализаций. Что касается последних, не исключено что в ряде случаев они назначались именно в стационаре.

Еще один важный момент — необходимость коррекции дозы во время жары. По нашим данным, наиболее благоприятной представляется ситуация у больных, которые получали неизменную терапию на протяжении всего периода аномальной жары. И уменьшение, и увеличение дозы ассоциировалось с увеличением числа осложнений либо снижением КЖ. Однако нелегко понять, было ли ухудшение состояния причиной или следствием изменения терапии. Что касается диуретиков, то увеличение (по показаниям) их дозы в период «волны жары» ассоциировалось только с увеличением тревоги и депрессии. При этом субъективно КЖ у пациентов, увеличивших дозу диуретиков, снижалось в меньшей степени. У пожилых пациентов, как уже отмечалось, прием, а тем более увеличение дозы диуретиков — это фактор, повышающий риск развития ССО.

Еще одна проблема — отсутствие должного врачебного контроля. Такой важный и неоднозначный вопрос, как коррекция терапии в жару, решался врачом лишь в 57,4% случаев, в остальных — решение принимал сам пациент. Вообще главным источником информации, подчеркнем — для наших пациентов, т.е. больных ССЗ, стали СМИ. Информацию из них черпали более 67%, тогда как рекомендации врача получали только 38%.

Другое дело, что и рекомендации, опубликованные в специализированной медицинской литературе, часто носят чисто теоретический характер и не имеют под собой должной доказательной базы. Необходимо проведения больших проспективных рандомизированных исследований, которые вооружат врачей необходимой информацией и позволят им давать пациентам грамотные научно-обоснованные рекомендации по поведению в период «волн жары».

Прием ингибиторов АПФ и БКК ассоциируется с меньшим количеством осложнений в период аномальной жары 2010 г. С худшей переносимостью жары ассоциировался прием диуретиков больными старше 65 лет, а также прием БРА и нитратов.