Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта

В последние годы все чаще внимание врачей обращено к проблемам полиморбидной патологии, именно к тем клиническим ситуациям, когда воплощение в жизнь важнейшего принципа врачевания «лечить больного, а не болезнь» вызывает наибольшие затруднения [1].

Интерес к исследованию сочетанной патологии в последнее время объясняется накоплением новых фактов, появлением новых сведений о межорганных, межтканевых и межклеточных уровнях взаимодействия в системе целостного организма [2].

В связи с этим актуальным является вопрос о связи заболеваний внутренних органов и органов полости рта.

«Здоровье органов полости рта и общее здоровье — неразделимы» — есть такое мнение [3, 4]. Именно между возникновением заболеваний внутренних органов и хронических очагов одонтогенной инфекции существует глубокое патогенетическое единство, обусловленное обоюдными [5] причинно-следственными взаимосвязями, опосредованными иммунологическими дисбалансами, нарушением интерлейкиновой регуляции и неполноценностью неспецифической резистентности организма [6].

Открытия последних лет в медицине позволили установить универсальные процессы, лежащие в основе апоптоза и различного генеза альтерации клеток. Они опосредуются системными реакциями свободнорадикального окисления [7], иммунопатологическим реагированием [8] и определяются цитокиновой регуляцией [9]. Именно эти общеорганизменные механизмы объединяют патогенез многих заболеваний, объясняют их ассоциацию с одинаковыми факторами риска, что обретает особую актуальность при сопряженной патологии внутренних органов и полости рта [10].

Эта негативное сочетание внутренних и стоматологических заболеваний усугубляется нарушением функциональных взаимосвязей зубочелюстного аппарата с системами пищеварения и дыхания, сбоем физиологии нейрорефлекторного единения органов полости рта со всем организмом, что неизбежно влечет многофакторные гомеостатические нарушения [1]. Практический опыт убеждает в наличии сложных взаимосвязей генерализованных воспалительных заболеваний околозубных тканей с внутренней средой организма и нередко свидетельствует об их вторичном характере по отношению к общесоматическим нарушениям [6].

Полученные данные свидетельствуют о сопряженности механизмов хронизации воспаления со сложной гомеостатической перестройкой в организме, вовлекающей и обмен жизненно важных макро- и микроэлементов [11]. Их значение не ограничивается только трофической функцией. Определяющими становятся индуцированные минеральным дисбалансом сложные регуляторные расстройства, нарушающие барьерные функции и репарационные возможности организма [1]. Таким образом, изменения специфических и неспецифических факторов защиты, в том числе при сопутствующих заболеваниях, значительно повышают вероятность развития множественных околозубных хронических очагов воспаления [12, 13].

Все это иллюстрирует зависимость стоматологических заболеваний от общего состояния организма, его иммунологической защиты, от сопутствующих заболеваний [14]. Доказанная патогенетическая общность заболеваний внутренних органов и органов полости рта требует единых системных подходов к лечению сочетанной патологии [1, 14].

На установленные ключевые факторы патогенеза различных заболеваний (окислительный стресс, нарушение метаболических процессов, иммунологические дисфункции, инициирующие механизмы тканевой альтерации [10]) и должны быть направлены мероприятия в лечении и профилактике сочетанных поражений внутренних органов и полости рта [1]. В настоящее время воспалительные заболевания зубочелюстной системы рассматриваются не как изолированная патология полости рта, а как комплекс заболеваний, влияющий на весь организм в целом [15, 16]. Проблема влияния очагов хронической инфекции в ротовой полости на развитие общих заболеваний остается актуальной во всех странах мира [17].

Стоматогенные очаги вносят существенный вклад в развитие иммунологических дисбалансов, постоянно отвлекая на себя иммунологические ресурсы организма и истощая общий потенциал противоинфекционной защиты, что множит число вновь возникающих инфекционных очагов и способствует их хронизации [6].

Еще в 1984 г. отмечены 3 механизма взаимосвязи оральной инфекции и вторичных системных проявлений: метастатическое распространение инфекции из полости рта как результат транзиторной бактериемии; метастатические травмы от воздействия циркулирующих оральных микробных токсинов и метастатическое воспаление, вызванное иммунологическими травмами, индуцированными оральными микроорганизмами [18]. Более 100 лет назад ротовая полость была признана потенциальными «входными воротами» для бактериемии [19]. Ее частота на стоматологическом приеме составляет от 39 до 100%, а Streptococcus viridans является бактерией, которая чаще всего выявляется в большинстве исследований по изучению дентальной и передентальной флоры [20—25]. Отмечено также, что бактерии полости рта представляют важный источник системных анаэробных инфекций [26]. Представители нормальной микрофлоры, патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и их токсины постоянно попадают в кровь из ротовой полости при различных гигиенических, диагностических и лечебных стоматологических процедурах [27—29]. Кроме того, любая деятельность, которая сопровождается повреждением слизистой оболочки полости рта (чистка зубов зубной щеткой или нитью, жевание твердой пищи), приводит к контакту между оральной средой и кровью, а отсюда к бактериемии [30—32].

Как правило, микроорганизмы устраняются из крови ретикулоэндотелиальной системой за несколько минут [21, 33]. Тем не менее бактериемия представляет потенциальную опасность для пациентов, предрасположенных к инфекционным заболеваниям [27]. Значимым условием для трансформации транзиторной бактериемии в любое заболевание инфекционной этиологии является состояние иммунной системы больного, так как иммунодефицитные состояния различной этиологии способствуют развитию данных заболеваний [34, 35]. Кроме того, для развития сепсиса и других заболеваний микробной этиологии важным условием является нарушение поверхности сосудистого эндотелия. При этом образуется тромб, внутри которого микроорганизм всегда защищен от действия иммунных механизмов (фагоцитоз моноцитами/макрофагами) и имеет весьма благоприятные условия для размножения и диссеминации [34].

Таким образом, полость рта у стоматологических больных становится постоянно существующим источником распространения инфекции в нижележащие органы, а также лимфо- и гематогенно по всему организму. Персистирующий антигенный инфекционный стимул неизбежно обусловливает аллергическую сенсибилизацию организма, что еще более грубо нарушает равновесие иммунной системы больных [6].

В целом патогенное действие стоматогенного очага связано с тем, что он является источником гетеро- (микробной, лекарственной) и аутоантигенной персистенции, а также оказывает угнетающее и дезорганизующее влияние на иммунную систему [6].

Поэтому при всех видах хирургического вмешательства закономерно требование санировать полость рта, т.е. провести радикальное лечение одонтогенной хронической очаговой инфекции как возможного источника иммунодефицитных состояний, а также источника гематогенного инфицирования послеоперационной зоны [14].

В связи с этим первоначально было обычным в практике стоматолога удалять все зубы с периапикальной и пародонтальной патологией, чтобы устранить любые возможные очаги инфекции в надежде, что это поможет предотвратить или вылечить целый ряд местных или системных заболеваний [36]. Со временем данный подход был изменен. Стоматологическая практика пришла к тому, что восстановительные стоматологические процедуры вновь стали основой стоматологического лечения [36].

Согласно результатам многочисленных наблюдений только одновременная коррекция состояния внутренних органов и полости рта является единственной основой эффективного оздоровления таких больных. Это обусловливает необходимость корпоративного участия врачей разных специальностей в решении проблем полиморбидного больного с сочетанными заболеваниями внутренних органов и органов полости рта [6].

Тактика лечения и профилактики стоматологических заболеваний должна быть сфокусирована на поддержании здорового состояния органов полости рта и уменьшении массы бактериальной биопленки. Для этого необходимо устранение скопления бактериального налета, очагов инфекции в апикальном и маргинальном периодонте и систематические лечебно-профилактические мероприятия, которые позволяют улучшить общее состояние полости рта, снизить риск хронического орального сепсиса и системную воспалительную нагрузку, а также улучшить общее здоровье [37].

Имеются данные, подкрепляющие значимость постоянного ухода за полостью рта и своевременно излеченных стоматологических заболеваний в снижении частоты появления бактериемии при повседневной деятельности [19]. Кроме того, современная стоматология, пользуясь методами лабораторного микробиологического контроля, способна значительно повысить эффективность диагностики, профилактики и лечения патологии органов полости рта и системных заболеваний человека [38].

Если учитывать, что частота и общая продолжительность бактериемии при ежедневной деятельности человека бывают во многом выше, чем таковые в результате стоматологических манипуляций, то по всей вероятности тщательный уход за полостью рта и регулярное посещение стоматолога более важны в снижении риска заболеваний микробной этиологии на протяжении жизни, чем антибиотикопрофилактика на стоматологическом приеме [19]. Таким образом, кажется оправданным утверждение, что хорошее здоровье полости рта является важным не только для предотвращения стоматологических заболеваний, но и для поддержания хорошего общего состояния здоровья [39]. А так как известно, что осложнения инвазивных стоматологических манипуляций в ряде случаев ведут к весьма тяжелым последствиям [40] и особое место среди них занимают заболевания микробной этиологии [41], то разработка и практическое внедрение профилактических технологий, направленных на предупреждение септических заболеваний после диагностических и лечебных стоматологических манипуляций, остаются весьма актуальной задачей медицины в общем и стоматологии в частности [27].