Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Проблемы экспертной оценки вреда здоровью в случае ятрогенного удаления молочных желез вследствие ошибочной гистологической верификации онкологической патологии
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2022;65(5): 52‑57
Прочитано: 2343 раза
Как цитировать:
За последние десятилетия в России и за рубежом общественное внимание к так называемым «врачебным делам» в случаях наступления неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи пациентам остается на высоком уровне. Об этом свидетельствует неуклонный рост производства экспертиз, назначаемых правоохранительными органами в государственные судебно-экспертные учреждения по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи населению. Потребность в назначении подобных комиссионных экспертиз обусловлена необходимостью установления судебно-следственными органами ответственности медицинских работников за ошибки и профессиональные правонарушения, допущенные при оказании медицинской помощи. При этом проблема расследования таких преступлений представляет собой одну из самых сложных и трудоемких задач для правоохранительных органов [1—19].
Ошибки и дефекты, допущенные в диагностике и лечении пациентов врачами специализированных лечебных учреждений онкологического профиля, становятся причиной обращения пациентов и их родственников в судебные инстанции с требованиями компенсации причиненного материального и морального вреда, а также к возбуждению правоохранительными органами в отношении отдельных медицинских работников уголовных дел и назначению судебно-медицинских экспертиз [20—23].
В структуре выполненных экспертиз по «врачебным делам» СПб ГБУЗ «БСМЭ» доля назначения экспертиз в отношении специалистов онкологического профиля ежегодно составляет около 7—10% [4, 5, 9].
В практике работы экспертов отдела сложных экспертиз имел место случай назначения комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданскому делу в отношении медицинских работников диагностического центра одного из крупных городов Восточной Сибири, которые в течение нескольких лет наблюдали и лечили гр-ку Т. с заболеванием молочных желез (МЖ). В связи с обнаруженной у больной онкологической патологии после выполнения необходимых диагностических исследований ей выполнена секторальная резекция обеих МЖ, а затем и радикальная операция (двусторонняя мастэктомия). При последующем пересмотре гистологических препаратов гр-ки Т. в центральных специализированных медицинских центрах страны онкологическая патология у Т. была исключена. Данный факт заставил пациентку обратиться в городской суд с исковым заявлением о компенсации причиненного ей морального вреда и материального возмещения расходов, потраченных на многолетнее лечение и реабилитацию.
При исследовании предоставленных судом материалов гражданского дела и медицинских документов гр-ки Т., 45 лет, экспертная комиссия установила, что у пациентки в 2007 г. появились жалобы на выделения из левой МЖ. В городском медицинском диагностическом центре (МДЦ) пациентке было выполнено маммографическое исследование обеих МЖ и млечных протоков с введением в них контрастного вещества. По результатам обследования врач городского онкологического диспансера поставил гр-ке Т. диагноз: внутрипротоковая папиллома левой молочной железы. Рекомендовано воздержаться от проведения операции и наблюдать за состоянием здоровья, тем более что у больной после выполненного обследования выделения из МЖ прекратились. В течение последующих 6 лет пациентка Т. продолжала обследоваться у специалистов онкологического профиля и регулярно выполняла маммографические обследования МЖ. В июне 2013 г. у Т. вновь появились обильные выделения янтарного цвета из левой МЖ. В июне-июле 2013 г. при УЗ-обследовании и маммографии у больной были выявлены признаки кистозно-фиброзной мастопатии и фиброаденомы правой МЖ. При последующем цитологическом исследовании в мазках-отпечатках выделений из левой МЖ были обнаружены псевдомозолистые тела и сидерофаги. В ноябре 2013 г. пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение МДЦ с клиническим диагнозом: внутрипротоковая папиллома левой молочной железы. Непальпируемое очаговое образование правой молочной железы. Одновременно проведена секторальная резекция центрального сектора левой МЖ (макропрепарат в виде участка железы с расширенными протоками и опухолью в виде цветной капусты диаметром 0,4 см) и секторальная резекция верхне-наружного квадранта правой МЖ (макропрепарат в виде участка железы с шаровидной опухолью по типу фиброаденомы диаметром 0,8 см). При гистологическом исследовании операционного материала в левой МЖ гр-ки Т. была выявлена «Ткань зернистой плотности с расширенными протоками и кистами с темным содержимым; очаг (до 1 см) инфильтрирующей протоковой карциномы с внутрипротоковым компонентом», в правой МЖ — «Плотно-зернистая ткань с расширенными протоками; фиброматоз; на фоне протокового фиброаденоцитоза участок (до 1,5 см) инфильтрирующей протоковой карциномы с внутрипротоковым компонентом».
На основании полученных данных, свидетельствующих о наличии у гр-ки Т. злокачественных новообразований (карциномы) обеих МЖ, врачами МДЦ одновременно были выполнены радикальные мастэктомии обеих желез в едином блоке с подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчаткой. Гистологическое исследование операционного материала гр-ки Т. показало в левой МЖ: «По краю резекции — инфильтрирующая протоковая карцинома на участке 1 см; в ткани железы — пролиферативный дольковый и протоковый фиброаденомацидоз с очагами склерозирующего аденоза; полнокровие и синусовый гистиоцитоз в пяти лимфоузлах»; в правой МЖ: «По краю резекции и в ткани железы — инфильтрирующая протоковая карцинома (3 см); полнокровие и синусовый гистиоцитоз в четырех лимфоузлах». При иммуногистохимическом исследовании у гр-ки Т. была установлена инфильтрирующая карцинома МЖ с отрицательным статусом по онкопротеину c-erbB2 (–) и положительной реакции к гормонам прогестерону PR (+++) и эстрогену ER (+++).
С заключительным клиническим диагнозом: первично-множественный синхронный рак. Злокачественное новообразование (ЗНО) левой молочной железы рТ1N0М0 (st. I) кл. гр. II; ЗНО правой молочной железы рТ2N0М0 (IIA) кл. гр. II пациентка Т. была выписана из МДЦ под динамическое наблюдение специалистов городского онкодиспансера.
После проведенного лечения, в связи с наличием жалоб на выраженные отеки рук, постоянные боли в груди, подмышечных впадинах и спине, невозможность самостоятельно осуществлять личную гигиену гр-ка Т. неоднократно проходила медицинскую реабилитацию и лечение в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе в клиниках государственного медицинского университета по месту проживания. При этом в 2014 г. в ходе пересмотра имевшихся у Т. гистологических препаратов профессором кафедры патологической анатомии была выявлена «Картина инвазивной протоковой карциномы, включающей компоненты тубулярной и сосочковой карциномы. Периневральной инвазии и метастазов в лимфатические узлы не выявлено».
В 2015 г. по просьбе гр-ки Т. ее препараты были исследованы специалистами ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва), которые установили следующее: «Во всех готовых препаратах МЖ гр-ки Т. имеются кистозно-расширенные протоки и небольшие фокусы склерозирующего аденоза с формированием радиального рубца (в левой МЖ), с небольшими фокусами атипической протоковой гиперплазии и фокусом внутрипротоковой папилломы, с образованием узлов фиброаденом. Элементов злокачественного роста не обнаружено. В лимфоузлах — реактивные изменения. В готовых препаратах ИГХ-исследования МЖ — картина радиального рубца с фокусами атипической протоковой гиперплазии без признаков злокачественного роста».
В 2015—2016 гг. специалистами ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России (Москва), изучивших препараты гр-ки Т. было дано следующее заключение: «В обеих МЖ картина фиброзно-кистозной болезни, атипической гиперплазии; данных за злокачественный процесс нет. В случае отсутствия у больной рака обеих МЖ выполнение двухсторонней радикальной мастэктомии и назначения эндокринотерапии является неоправданным. Удаление обеих МЖ (профилактическая двусторонняя мастэктомия) при отсутствии рака возможно лишь в случае наличия у пациентки генетического риска носительства мутации BRCA 1/2».
В рамках проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы предоставленные судом ИГХ-препараты и гистологические препараты с топической маркировкой гр-ки Т. были повторно изучены специалистами ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России и ФГБУ «ДНКЦИ» ФМБА России, которые пришли к заключению о том, что на момент проведения пациентке секторальной резекции обеих МЖ и двусторонней мастэктомии, у Т. было обнаружено: «Во всех микропрепаратах имеются фиброзно-кистозные изменения ткани МЖ с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, апокринизация эпителия части протоков, неравномерно выраженные секреторные изменения эпителия ацинусов и протоков, фиброаденомы (слева и справа) мелких внутрипротоковых папиллом, участки склерозирующего аденоза и комплексного склерозирующего поражения МЖ (радиальный рубец) с простой гиперплазией эпителия протоков, фокальной атипической гиперплазии эпителия. Все представленные фрагменты лимфоузлов без метастазов, с гистиоцитозом синусов, выраженным в разной степени». При исследовании ИГХ-препаратов гр-ки Т. установлено: «Высокомолекулярный цитокератин (CK34bE12) — слабо позитивен в сохранном слое миоэпителиальных клеток, определяется аберрантная экспрессия в люминальном эпителии в участках гиперплазии и в протоках и ацинусах в пределах участка склерозирующего аденоза; базальноклеточные маркеры белков (р63, calponin, SMA) — позитивны в миоэпителиальных клетках, в том числе во внутрипротоковых пролифератах; ER — положителен в большинстве люминальных клеток с разной интенсивностью окрашивания; PR — гетерогенная экспрессия (как количественная так и качественная) в люминальных клетках; HER2 — отрицателен; Ki67 около 1%».
Комиссия экспертов пришла к выводу об отсутствии в представленных препаратах МЖ признаков злокачественного опухолевого роста. Клинический диагноз, установленный гр-ке Т. в МДЦ в 2013 г., является неверным (ошибочным), не соответствующим объективной микроскопической картине.
Допущенная ошибка в диагностике имевшегося у Т. заболевания привела к неправильной тактике хирургического лечения, повлекшей удаление у пациентки обеих МЖ и назначение непоказанного противоопухолевого лечения в виде выполнения адъювантной эндокринотерапии ингибиторами ароматазы препаратами «Летрозол», «Анастразол». Допущенные специалистами городского МДЦ дефекты оказания медицинской помощи привели к ухудшению состояния здоровья гр-ки Т. Ошибочное удаление у пациентки обеих МЖ было расценено членами экспертной комиссии как причинение ей вреда здоровью [23].
Поскольку МЖ относятся к органам репродуктивной системы женщин [24], утрата их, должна иметь соответствующие медицинские критерии определения тяжести вреда здоровью [23]. Однако авторам данной статьи не удалось найти соответствующую рубрику в действующем нормативном документе в связи с чем оценка тяжести вреда, причиненного здоровью гр-ки Т. осуществлялась исходя из существующих критериев. При этом, согласно сведениям, изложенным в медицинских документах Т., утрата ею обеих МЖ непосредственно не создало угрозы для ее жизни, не вызвало развития у Т. угрожающего жизни состояния(й), а также не имело иных квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью. Единственным критерием, который можно было использовать в данном случае, явился факт длительности расстройства здоровья, согласно которому гр-ке Т. был причинен средний вред здоровью.
При этом, по мнению членов экспертной комиссии, имеющийся пробел в действующем в настоящее время приказе необходимо восполнить после внимательного и комплексного изучения данного вопроса судебно-медицинским сообществом и соответствующими специалистами. Авторы данной публикации считают, что утрата (ятрогенное удаление) обеих МЖ у женщин детородного возраста ведет к потере лактации и невозможности естественного вскармливания ребенка. Поэтому в таких случаях необходимо использовать критерий значительной стойкой утраты общей трудоспособности и в зависимости от установленных процентов осуществлять судебно-медицинскую оценку причиненного вреда здоровью (например, как тяжкий вред здоровью при утрате обеих МЖ у женщин детородного возраста и как средний вред здоровью при утрате одной МЖ). Потеря МЖ у женщин, утративших репродуктивную функцию в силу возрастных изменений или иным причинам, следует оценивать по признаку длительности расстройства здоровья или стойкой утраты общей трудоспособности от 10 до 30% включительно, и квалифицировать как вред здоровью средней тяжести.
Целесообразность выполнения работы по внесению необходимых дополнений и изменений в действующие нормативные акты и документы, регулирующие судебно-медицинскую оценку тяжести вреда, причиненного здоровью женщинам в случае утраты ими одной или обеих МЖ, вполне очевидна и подтверждается реальным примером из нашей экспертной практики.
Актуальность проблемы юридической ответственности медицинских работников за допущенные ошибки диагностики и лечения ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи гражданам РФ не вызывает сомнений. Рост назначения судебно-следственными органами комиссионных экспертиз по «врачебным делам» с каждым годом неуклонно растет [1, 3, 6, 9, 13, 15, 18, 25—32]. Нередко по результатам выполненных экспертиз между выявленными ошибками и дефектами оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом устанавливается прямая или косвенная причинно-следственная связь. По отчетным данным отдела сложных экспертиз СПб ГБУЗ «БСМЭ» факты ненадлежащего оказания медицинской помощи населению подтверждаются более чем в половине случаев. Среди них имеют место серьезные нарушения, оказывающие непосредственное влияние на неблагоприятный исход проведенного лечения, за которые наступает юридическая ответственность медицинских работников и организаций [4, 5, 9, 25].
Дефекты диагностики и лечения нередко встречаются в практической деятельности специалистов хирургического и онкологического профиля. На примере случая из экспертной практики СПб ГБУЗ «БСМЭ» продемонстрированы драматические последствия ошибочной гистологической верификации онкологической патологии у женщины в возрасте 45 лет, исходом которой стало ятрогенное удаление у пациентки обеих МЖ и назначение ей непоказанного противоопухолевого лечения. Помимо этого, авторы публикации обращают внимание на отсутствие в действующем нормативном документе медицинских критериев и алгоритма определения тяжести вреда, нанесенного здоровью женщин, утративших по тем или иным причинам одну или обе МЖ [23].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.