За последние десятилетия в России и за рубежом общественное внимание к так называемым «врачебным делам» в случаях наступления неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи пациентам остается на высоком уровне. Об этом свидетельствует неуклонный рост производства экспертиз, назначаемых правоохранительными органами в государственные судебно-экспертные учреждения по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи населению. Потребность в назначении подобных комиссионных экспертиз обусловлена необходимостью установления судебно-следственными органами ответственности медицинских работников за ошибки и профессиональные правонарушения, допущенные при оказании медицинской помощи. При этом проблема расследования таких преступлений представляет собой одну из самых сложных и трудоемких задач для правоохранительных органов [1—19].

Ошибки и дефекты, допущенные в диагностике и лечении пациентов врачами специализированных лечебных учреждений онкологического профиля, становятся причиной обращения пациентов и их родственников в судебные инстанции с требованиями компенсации причиненного материального и морального вреда, а также к возбуждению правоохранительными органами в отношении отдельных медицинских работников уголовных дел и назначению судебно-медицинских экспертиз [20—23].

В структуре выполненных экспертиз по «врачебным делам» СПб ГБУЗ «БСМЭ» доля назначения экспертиз в отношении специалистов онкологического профиля ежегодно составляет около 7—10% [4, 5, 9].

В практике работы экспертов отдела сложных экспертиз имел место случай назначения комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданскому делу в отношении медицинских работников диагностического центра одного из крупных городов Восточной Сибири, которые в течение нескольких лет наблюдали и лечили гр-ку Т. с заболеванием молочных желез (МЖ). В связи с обнаруженной у больной онкологической патологии после выполнения необходимых диагностических исследований ей выполнена секторальная резекция обеих МЖ, а затем и радикальная операция (двусторонняя мастэктомия). При последующем пересмотре гистологических препаратов гр-ки Т. в центральных специализированных медицинских центрах страны онкологическая патология у Т. была исключена. Данный факт заставил пациентку обратиться в городской суд с исковым заявлением о компенсации причиненного ей морального вреда и материального возмещения расходов, потраченных на многолетнее лечение и реабилитацию.

При исследовании предоставленных судом материалов гражданского дела и медицинских документов гр-ки Т., 45 лет, экспертная комиссия установила, что у пациентки в 2007 г. появились жалобы на выделения из левой МЖ. В городском медицинском диагностическом центре (МДЦ) пациентке было выполнено маммографическое исследование обеих МЖ и млечных протоков с введением в них контрастного вещества. По результатам обследования врач городского онкологического диспансера поставил гр-ке Т. диагноз: внутрипротоковая папиллома левой молочной железы. Рекомендовано воздержаться от проведения операции и наблюдать за состоянием здоровья, тем более что у больной после выполненного обследования выделения из МЖ прекратились. В течение последующих 6 лет пациентка Т. продолжала обследоваться у специалистов онкологического профиля и регулярно выполняла маммографические обследования МЖ. В июне 2013 г. у Т. вновь появились обильные выделения янтарного цвета из левой МЖ. В июне-июле 2013 г. при УЗ-обследовании и маммографии у больной были выявлены признаки кистозно-фиброзной мастопатии и фиброаденомы правой МЖ. При последующем цитологическом исследовании в мазках-отпечатках выделений из левой МЖ были обнаружены псевдомозолистые тела и сидерофаги. В ноябре 2013 г. пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение МДЦ с клиническим диагнозом: внутрипротоковая папиллома левой молочной железы. Непальпируемое очаговое образование правой молочной железы. Одновременно проведена секторальная резекция центрального сектора левой МЖ (макропрепарат в виде участка железы с расширенными протоками и опухолью в виде цветной капусты диаметром 0,4 см) и секторальная резекция верхне-наружного квадранта правой МЖ (макропрепарат в виде участка железы с шаровидной опухолью по типу фиброаденомы диаметром 0,8 см). При гистологическом исследовании операционного материала в левой МЖ гр-ки Т. была выявлена «Ткань зернистой плотности с расширенными протоками и кистами с темным содержимым; очаг (до 1 см) инфильтрирующей протоковой карциномы с внутрипротоковым компонентом», в правой МЖ — «Плотно-зернистая ткань с расширенными протоками; фиброматоз; на фоне протокового фиброаденоцитоза участок (до 1,5 см) инфильтрирующей протоковой карциномы с внутрипротоковым компонентом».

На основании полученных данных, свидетельствующих о наличии у гр-ки Т. злокачественных новообразований (карциномы) обеих МЖ, врачами МДЦ одновременно были выполнены радикальные мастэктомии обеих желез в едином блоке с подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчаткой. Гистологическое исследование операционного материала гр-ки Т. показало в левой МЖ: «По краю резекции — инфильтрирующая протоковая карцинома на участке 1 см; в ткани железы — пролиферативный дольковый и протоковый фиброаденомацидоз с очагами склерозирующего аденоза; полнокровие и синусовый гистиоцитоз в пяти лимфоузлах»; в правой МЖ: «По краю резекции и в ткани железы — инфильтрирующая протоковая карцинома (3 см); полнокровие и синусовый гистиоцитоз в четырех лимфоузлах». При иммуногистохимическом исследовании у гр-ки Т. была установлена инфильтрирующая карцинома МЖ с отрицательным статусом по онкопротеину c-erbB2 (–) и положительной реакции к гормонам прогестерону PR (+++) и эстрогену ER (+++).

С заключительным клиническим диагнозом: первично-множественный синхронный рак. Злокачественное новообразование (ЗНО) левой молочной железы рТ₁N₀М₀ (st. I) кл. гр. II; ЗНО правой молочной железы рТ₂N₀М₀ (IIA) кл. гр. II пациентка Т. была выписана из МДЦ под динамическое наблюдение специалистов городского онкодиспансера.

После проведенного лечения, в связи с наличием жалоб на выраженные отеки рук, постоянные боли в груди, подмышечных впадинах и спине, невозможность самостоятельно осуществлять личную гигиену гр-ка Т. неоднократно проходила медицинскую реабилитацию и лечение в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе в клиниках государственного медицинского университета по месту проживания. При этом в 2014 г. в ходе пересмотра имевшихся у Т. гистологических препаратов профессором кафедры патологической анатомии была выявлена «Картина инвазивной протоковой карциномы, включающей компоненты тубулярной и сосочковой карциномы. Периневральной инвазии и метастазов в лимфатические узлы не выявлено».

В 2015 г. по просьбе гр-ки Т. ее препараты были исследованы специалистами ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва), которые установили следующее: «Во всех готовых препаратах МЖ гр-ки Т. имеются кистозно-расширенные протоки и небольшие фокусы склерозирующего аденоза с формированием радиального рубца (в левой МЖ), с небольшими фокусами атипической протоковой гиперплазии и фокусом внутрипротоковой папилломы, с образованием узлов фиброаденом. Элементов злокачественного роста не обнаружено. В лимфоузлах — реактивные изменения. В готовых препаратах ИГХ-исследования МЖ — картина радиального рубца с фокусами атипической протоковой гиперплазии без признаков злокачественного роста».

В 2015—2016 гг. специалистами ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России (Москва), изучивших препараты гр-ки Т. было дано следующее заключение: «В обеих МЖ картина фиброзно-кистозной болезни, атипической гиперплазии; данных за злокачественный процесс нет. В случае отсутствия у больной рака обеих МЖ выполнение двухсторонней радикальной мастэктомии и назначения эндокринотерапии является неоправданным. Удаление обеих МЖ (профилактическая двусторонняя мастэктомия) при отсутствии рака возможно лишь в случае наличия у пациентки генетического риска носительства мутации BRCA 1/2».

В рамках проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы предоставленные судом ИГХ-препараты и гистологические препараты с топической маркировкой гр-ки Т. были повторно изучены специалистами ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России и ФГБУ «ДНКЦИ» ФМБА России, которые пришли к заключению о том, что на момент проведения пациентке секторальной резекции обеих МЖ и двусторонней мастэктомии, у Т. было обнаружено: «Во всех микропрепаратах имеются фиброзно-кистозные изменения ткани МЖ с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, апокринизация эпителия части протоков, неравномерно выраженные секреторные изменения эпителия ацинусов и протоков, фиброаденомы (слева и справа) мелких внутрипротоковых папиллом, участки склерозирующего аденоза и комплексного склерозирующего поражения МЖ (радиальный рубец) с простой гиперплазией эпителия протоков, фокальной атипической гиперплазии эпителия. Все представленные фрагменты лимфоузлов без метастазов, с гистиоцитозом синусов, выраженным в разной степени». При исследовании ИГХ-препаратов гр-ки Т. установлено: «Высокомолекулярный цитокератин (CK34bE12) — слабо позитивен в сохранном слое миоэпителиальных клеток, определяется аберрантная экспрессия в люминальном эпителии в участках гиперплазии и в протоках и ацинусах в пределах участка склерозирующего аденоза; базальноклеточные маркеры белков (р63, calponin, SMA) — позитивны в миоэпителиальных клетках, в том числе во внутрипротоковых пролифератах; ER — положителен в большинстве люминальных клеток с разной интенсивностью окрашивания; PR — гетерогенная экспрессия (как количественная так и качественная) в люминальных клетках; HER2 — отрицателен; Ki67 около 1%».

Комиссия экспертов пришла к выводу об отсутствии в представленных препаратах МЖ признаков злокачественного опухолевого роста. Клинический диагноз, установленный гр-ке Т. в МДЦ в 2013 г., является неверным (ошибочным), не соответствующим объективной микроскопической картине.

Допущенная ошибка в диагностике имевшегося у Т. заболевания привела к неправильной тактике хирургического лечения, повлекшей удаление у пациентки обеих МЖ и назначение непоказанного противоопухолевого лечения в виде выполнения адъювантной эндокринотерапии ингибиторами ароматазы препаратами «Летрозол», «Анастразол». Допущенные специалистами городского МДЦ дефекты оказания медицинской помощи привели к ухудшению состояния здоровья гр-ки Т. Ошибочное удаление у пациентки обеих МЖ было расценено членами экспертной комиссии как причинение ей вреда здоровью [23].

Поскольку МЖ относятся к органам репродуктивной системы женщин [24], утрата их, должна иметь соответствующие медицинские критерии определения тяжести вреда здоровью [23]. Однако авторам данной статьи не удалось найти соответствующую рубрику в действующем нормативном документе в связи с чем оценка тяжести вреда, причиненного здоровью гр-ки Т. осуществлялась исходя из существующих критериев. При этом, согласно сведениям, изложенным в медицинских документах Т., утрата ею обеих МЖ непосредственно не создало угрозы для ее жизни, не вызвало развития у Т. угрожающего жизни состояния(й), а также не имело иных квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью. Единственным критерием, который можно было использовать в данном случае, явился факт длительности расстройства здоровья, согласно которому гр-ке Т. был причинен средний вред здоровью.

При этом, по мнению членов экспертной комиссии, имеющийся пробел в действующем в настоящее время приказе необходимо восполнить после внимательного и комплексного изучения данного вопроса судебно-медицинским сообществом и соответствующими специалистами. Авторы данной публикации считают, что утрата (ятрогенное удаление) обеих МЖ у женщин детородного возраста ведет к потере лактации и невозможности естественного вскармливания ребенка. Поэтому в таких случаях необходимо использовать критерий значительной стойкой утраты общей трудоспособности и в зависимости от установленных процентов осуществлять судебно-медицинскую оценку причиненного вреда здоровью (например, как тяжкий вред здоровью при утрате обеих МЖ у женщин детородного возраста и как средний вред здоровью при утрате одной МЖ). Потеря МЖ у женщин, утративших репродуктивную функцию в силу возрастных изменений или иным причинам, следует оценивать по признаку длительности расстройства здоровья или стойкой утраты общей трудоспособности от 10 до 30% включительно, и квалифицировать как вред здоровью средней тяжести.

Целесообразность выполнения работы по внесению необходимых дополнений и изменений в действующие нормативные акты и документы, регулирующие судебно-медицинскую оценку тяжести вреда, причиненного здоровью женщинам в случае утраты ими одной или обеих МЖ, вполне очевидна и подтверждается реальным примером из нашей экспертной практики.

Заключение

Актуальность проблемы юридической ответственности медицинских работников за допущенные ошибки диагностики и лечения ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи гражданам РФ не вызывает сомнений. Рост назначения судебно-следственными органами комиссионных экспертиз по «врачебным делам» с каждым годом неуклонно растет [1, 3, 6, 9, 13, 15, 18, 25—32]. Нередко по результатам выполненных экспертиз между выявленными ошибками и дефектами оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом устанавливается прямая или косвенная причинно-следственная связь. По отчетным данным отдела сложных экспертиз СПб ГБУЗ «БСМЭ» факты ненадлежащего оказания медицинской помощи населению подтверждаются более чем в половине случаев. Среди них имеют место серьезные нарушения, оказывающие непосредственное влияние на неблагоприятный исход проведенного лечения, за которые наступает юридическая ответственность медицинских работников и организаций [4, 5, 9, 25].

Дефекты диагностики и лечения нередко встречаются в практической деятельности специалистов хирургического и онкологического профиля. На примере случая из экспертной практики СПб ГБУЗ «БСМЭ» продемонстрированы драматические последствия ошибочной гистологической верификации онкологической патологии у женщины в возрасте 45 лет, исходом которой стало ятрогенное удаление у пациентки обеих МЖ и назначение ей непоказанного противоопухолевого лечения. Помимо этого, авторы публикации обращают внимание на отсутствие в действующем нормативном документе медицинских критериев и алгоритма определения тяжести вреда, нанесенного здоровью женщин, утративших по тем или иным причинам одну или обе МЖ [23].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.