Введение в судебно-медицинскую геронтологию

Одной из важнейших демографических особенностей XXI века является увеличение в популяции доли людей пожилого и старческого возраста, что закономерно привело к «гериатризации» медицины, в том числе судебной [1—3].

Согласно прогнозу демографов, к 2030 г. в большинстве экономически развитых стран люди в возрасте 60 лет и старше составят пятую часть всего населения [4, 5]. Уровень заболеваемости в пожилом возрасте (60—74 года) почти в 2 раза выше, а в старческом (75 лет и старше) в 6 раз выше, чем лиц молодого возраста.

Клиническое течение болезней в старших возрастных группах имеет свои особенности и закономерности [3, 5]. Постарение населения привело к увеличению в структуре заболеваемости болезней, характерных для пожилого населения, и, соответственно, летальности от этой патологии [4, 6].

Цель работы — изучение структуры и результатов судебно-медицинских вскрытий лиц старческого возраста.

Провели статистический анализ данных за 20-летний период (2001—2021 гг.). Результаты вскрытий и гистологических исследований сопоставили с данными о распространенности болезней в возрастной группе 75 лет и старше (75+).

В последние годы в РФ в структуре судебно-медицинских вскрытий преобладают случаи насильственной смерти, среди которых доминируют исследования трупов лиц старшей возрастной группы [7]. В ряде бюро судебно-медицинской экспертизы их доля приближается к 50% от всех вскрытий, причем наибольший прирост очевиден в группе 75—89 лет (рис. 1).

Рис. 1. Динамика возрастной структуры вскрытий за 2001—2020 гг.

Отмечено очевидное снижение количества вскрытий в случаях насильственной смерти при относительно стабильной доле умерших в группе 75+ (рис. 2).

Рис. 2. Динамика судебно-медицинских вскрытий при насильственной смерти.

В случаях ненасильственной смерти наблюдался устойчивый рост количества вскрытий умерших в группе 75+, к 2018—2020 гг. доля вскрытий составила почти 50% (рис. 3).

Рис. 3. Динамика судебно-медицинских вскрытий при ненасильственной смерти.

В старшей возрастной группе доля женщин существенно выше, чем мужчин, а в группе 90+ их число выше в 6 раз и более (рис. 4). Таким образом, при анализе смертности пристальное внимание должно быть уделено группе женщин.

Рис. 4. Структура вскрытий в возрастной группе 75+ по половому признаку.

Сравнили соотношение структуры заболеваемости в старшей возрастной группе по клиническим данным и причин смерти по судебно-медицинским данным. В клинической медицине спектр доминирующей патологии оказался широким: болезни системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата, расстройства зрения и слуха, вестибулопатии, сахарный диабет, когнитивные расстройства и др. Естественно, что только часть из них может стать причиной смерти, при этом их влияние на возникновение и течение повреждений, развитие осложнений, в том числе смертельных, при внешних воздействиях и других заболеваниях существенно. Патология сердечно-сосудистой системы с высокой частотой отмечается и клиницистами, и судебными медиками.

Течение и заживление травматических повреждений в старческом возрасте происходят более тяжело и продолжительно, хотя длительность и интенсивность физиологических механизмов заживления повреждений кожи в возрасте 75+ могут оказаться парадоксально ускоренными [8, 9]. При решении одного из ключевых вопросов судебно-медицинской экспертизы — давности возникновения повреждений не учитывают особенности их заживления у лиц в возрасте 75+, когда могут отмечаться разновекторные тренды заживления. Также отмечено, что первоначальный (исходный) вид переломов и траектория линейных трещин при тупой травме у лиц в возрасте 75+ отличается от таковых у лиц молодого и среднего возраста. Игнорирование этих особенностей может привести к ошибочным выводам при интерпретации свойств травмирующего предмета и механизма его действия.

Неизученными остаются такие вопросы, как патогенетическая роль травмы и патологии в генезе смерти лиц старше 75 лет, оценка качества медицинской помощи людям этой возрастной категории при проведении экспертизы по «врачебным делам».

В судебно-медицинской секционной практике, несмотря на хорошо известные особенности клинического течения и исходов патологии в старческом возрасте, наблюдается упрощенное (иногда пренебрежительное) отношение к патологии: неподтвержденная гистологией макроскопия, фактические ошибки, «стандартные» диагнозы (ишемическая болезнь сердца, сердечно-сосудистая недостаточность и т.п.). Все это рождает сомнение как в истинной, так и непосредственной причине смерти в отдельно взятом случае и приводит к тому, что геронтологические аспекты в судебной медицине представляют собой пока еще пустое пространство.

Выделяют три основные группы типичных гериатрических синдромов: соматические, психиатрические и социальные. Первая группа: гипомобильность, мальнутриция (часто в сочетании с синдромом саркопении, сенильной анорексии), недержание мочи и кала, синдром падений и нарушений ходьбы, головокружения и атаксия, синдромы нарушений слуха и зрения, потери сознания, болевой синдром и др. Вторая группа: старческие деменции, депрессии, делирий, нарушения поведения и адаптации. Третья группа: утрата способности к самообслуживанию, зависимость от окружающих, социальная изоляция и подверженность насилию [10—12].

Судебная медицина незнакома с такими достижениями современной геронтологии, как особенности старческой астении, когнитивного дефицита, синдрома саркопении, инфламэйджинга, полигормональной недостаточности, коморбидности, полипрагмазии и др. [5, 13—16]. До сих пор не изучено влияние факторов, свойственных старческой возрастной группе, на закономерности возникновения, изменения, исчезновения, выявления, исследования и экспертной оценки медицинских фактов, служащих источником доказательств при проведении предусмотренного законом расследования. По этим вопросам выполнены единичные исследования [1, 11, 17].

Совсем не нашла отражения в судебно-медицинской литературе и практике проблема распространенности и посмертной диагностики гериатрических синдромов и болезней. Это ведет к ошибочной диагностике и искажению государственной статистики, результат — принятие ошибочных управленческих решений, направленных на оказание высококачественной медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста.

Особое внимание органы здравоохранения уделяют достоверности летальности от болезней системы кровообращения (БСК) и онкологической патологии. Адекватное исследование трупов умерших от этих болезней, несмотря на кажущуюся простоту, на деле оказывается сложной диагностической задачей. Разница между патологией, с которой лица старшей возрастной группы обращаются за медицинской помощью, и той, которую диагностируют судебно-медицинские эксперты, оказывается разительной, а при сопоставлении клинического диагноза и диагноза, поставленного по результатам вскрытия, расхождения составляют 26,6% и более [13, 18, 19].

При наличии общих закономерностей угасания организма старение характеризуется различными индивидуальными особенностями. Клиницисты выделяют гемодинамический, нейрогенный, эндокринный, относительно гармоничный и другие синдромы старения [20]. Это не нашло отражения в судебно-медицинской литературе и затрудняет дифференциальную диагностику последствий выявляемых патологий, повреждений и изменений, обусловленных как инволютивными и обменно-дистрофическими трансформациями в тканях, так и изменениями, вызванными хроническими болезнями или комплексом болезней, характерных для старческого возраста. В судебной медицине не учитываются такие особенности старения, как гетерохронность (различие во времени наступления старения отдельных клеток, тканей, органов и систем), гетеротпропность (неодинаковость выраженности возрастных изменений в различных структурах одного и того же органа), а также гетерокинетичность (старение с различной скоростью).

Считаем необходимым выделить судебно-медицинскую геронтологию как отдельное направление в судебной медицине.

Судебно-медицинская геронтология — одно из направлений в судебной медицине, центральным объектом которого является человек старческого возраста. Система предмета судебно-медицинской геронтологии, по нашему мнению, совпадает с построением судебной медицины, поскольку люди этой возрастной группы являются объектами судебно-медицинский экспертизы во всех ее разделах: судебно-медицинской травматологии, танатологии и андрологии.

Методологической базой судебно-медицинской экспертизы лиц в возрасте 75+ должен стать обязательный всесторонний комплексный подход, включающий не только клинические, морфологические, лабораторные и инструментальные методы, но и методы оценки социальной адаптации или дезадаптации личности.

1. Число вскрытий умерших от насильственных и ненасильственных причин в возрасте 75+ и их доля в структуре судебно-медицинских вскрытий увеличивается, что требует целенаправленного внимания к этой возрастной группе.

2. Судебно-медицинская экспертиза повреждений и патологии у лиц возрастной группы 75+ и в теоретическом, и в практическом отношении является малоизученной проблемой.

3. Целесообразно выделить такие перспективные научные судебно-медицинские направления, как изучение особенностей клинического течения, исходов и судебно-медицинской оценки травматической болезни в старческом возрасте, а также методические и методологические аспекты судебно-медицинской экспертизы ненасильственной смерти и комплекс судебно-антропологических вопросов в этой возрастной группе.

Без сомнения, судебно-медицинская геронтология должна стать одним из важных направлений в общей системе научно-исследовательских изысканий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.