В настоящее время как в ФГБУ «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Российской Федерации (далее — РЦСМЭ), так и в региональных государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях (далее — ГСМЭУ), выполняется значительное количество судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оценкой правильности оказания медицинской помощи, т. е. по так называемым врачебным делам. Так, в РЦСМЭ в период с 2011 по 2019 г. выполнены 2164 комиссионные судебно-медицинские экспертизы по материалам «врачебных дел», из них 1104 — по материалам уголовных дел и материалам проверок, 1060 — по материалам гражданских дел, что составило 63,2% от общего количества выполненных в РЦСМЭ судебно-медицинских экспертиз за этот период. В Санкт-Петербургском ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» доля экспертиз по «врачебным делам» выросла с 24% в 2013 г. до 41% в 2017 г. [1]. Подобная тенденция наблюдается в большинстве ГСМЭУ, т.е. увеличивается производство судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел», что указывает на актуальность данной темы [2, 3].

Цель исследования — возможность установления прямой причинно-следственной связи (ПСС) между неоказанием (полным или частичным) медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода.

Рост производства судебно-медицинских экспертиз связан не только с возросшей активностью граждан с обращениями в судебно-следственные органы, но и с увеличением количества экспертиз, выполняемых по одним и тем же материалам уголовного или гражданского дела. Это объясняется субъективным недовольством пострадавших результатами судебно-медицинских экспертиз и объективными факторами: наличием противоречий в различных судебно-медицинских экспертизах и чаще всего в наличии или отсутствии указаний на прямую ПСС недостатков в оказании медицинской помощи с наступившим исходом. Вернее, выявляя примерно схожие недостатки в оказании медицинской помощи, одна комиссия экспертов высказывается об отсутствии прямой ПСС, другая о ее наличии, третья — о косвенной (непрямой) ПСС недостатков в оказании медицинской помощи и наступившего исхода. Так, в четырех выполненных в различных ГСМЭУ в период 2017—2018 гг. комиссионных судебно-медицинских экспертизах по материалам одного уголовного дела по оказанию медицинской помощи в районной больнице Тульской области пострадавшему с ожогами указаны недостатки в оказании медицинской помощи. В одном заключении установлена прямая ПСС, в одном — отсутствие прямой ПСС и в двух — наличие косвенной ПСС. По материалам другого уголовного дела, связанного с оказанием медицинской помощи в области акушерства и гинекологии, в одном ГСМЭУ выполнили две комиссионные судебно-медицинские экспертизы, при этом в первом заключении установили наличие прямой ПСС, в другом — ее отсутствие! Очевидно, что подобный разброс мнений не способствует принятию окончательного решения по делу.

Для оценки мнений о возможности установления прямой ПСС между выявленными недостатками в оказании медицинской помощи и наступившим исходом проанализировали 316 заключений судебно-медицинских экспертиз. Экспертизы были выполнены по материалам уголовных, гражданских дел, а также по материалам проверок в период с 2013 по 2020 г., из них 79 (25%) в РЦСМЭ, 206 (65,2%) в ГСМЭУ, 12 (3,8%) в экспертных подразделениях Следственного комитета РФ и 19 (6%) в некоммерческих организациях. Во всех 316 заключениях были ответы на вопрос о наличии или отсутствии прямой ПСС. Ответы оказались самые различные: в 72 (22,8%) заключениях установлено наличие прямой ПСС, в 169 (53,5%) — отсутствие ее, в 15 (4,7%) определена косвенная (непрямая) ПСС, в 36 (11,4%) не представилось возможным установить наличие или отсутствие прямой ПСС, в 4 (1,3%) заключениях указано, что установление ПСС не входит в компетенцию комиссии экспертов и в 20 (6,3%) заключениях ответ отсутствует.

Обоснованием наличия прямой ПСС между недостатками в оказании медицинской помощи в виде полного или частичного бездействия и неблагоприятным исходом наиболее часто являлось то, что именно правильно и своевременно оказанная медицинская помощь была залогом наступления благоприятного исхода.

В части ответов отсутствие прямой ПСС мотивировано незначительностью недостатков и тяжестью имевшегося заболевания или травмы, что делало наступление благоприятного исхода при отсутствии недостатков маловероятным.

Аргументация другой части ответов об отсутствии прямой ПСС и всех ответов о наличии косвенной (непрямой, опосредованной) ПСС состояла в том, что бездействие само по себе ни к чему привести не может и лишь создает некие условия для реализации неблагоприятного исхода, что и характеризует отсутствие прямой ПСС и наличие косвенной.

Отнесение недостатков в оказании медицинской помощи исключительно к условиям не совсем соотносится с представлениями о данной категории. Так, еще в 1923 г. С.В. Позднышев [4] выделял так называемые условия-причины, которые могут привести к некоему результату.

Таким образом, имеется большое количество проблем, связанных с установлением ПСС между недостатками в оказании медицинской помощи и наступившим исходом, а именно: кто должен устанавливать ПСС, может ли быть косвенная ПСС и может ли быть прямая ПСС между неоказанием полным или частичным, т.е. бездействием, и исходом. С точки зрения автора, самая сложная и неоднозначная проблема — последняя: проблема каузальности или акаузальности бездействия; другими словами, может ли находиться бездействие медицинского работника в прямой ПСС с наступлением смерти больного или причинением ему вреда.

Ответов на этот вопрос множество, но все они сводятся либо к каузальности бездействия — т.е. согласию с возможностью установления прямой ПСС бездействия с исходом, либо с акаузальностью, т.е. бездействие не причиняет и не может находиться в прямой ПСС с исходом.

Предметом рассмотрения данной статьи является не изложение всех существующих подходов к определению каузальности или акаузальности бездействия. Важно, что ни один из авторов, занимающийся данной тематикой как среди юристов, так и среди судебно-медицинских экспертов, не привел безусловных доказательств того, что бездействие не может причинять. С учетом наличия в Уголовном кодексе РФ, например, ст. 124 (неоказание помощи больному, которая с точки зрения ч. 2 должна привести к смерти или тяжкому вреду здоровья), ст. 124.1 (воспрепятствование оказанию медицинской помощи, которое с точки зрения ч.2 должно привести к смерти), а также ст. 109, 118 и 124, в которых наличие прямой ПСС является неотъемлемой частью объективной стороны преступления: «Причинение смерти...», «Причинение тяжкого вреда здоровью...», «Неоказание помощи больному.., если это повлекло...», в настоящее время целесообразно придерживаться того, что неоказание медицинской помощи может находиться в прямой ПСС с неблагоприятным исходом [5]. Далее будут изложены возможные подходы к установлению прямой ПСС между бездействием и исходом.

Среди юристов, принимающих возможность установления прямой ПСС с бездействием, давно разработана триада условий, наличие которых позволяет положительно решить данный вопрос.

Так, В.Н. Кудрявцев [6] раскрыл эти три условия:

— у субъекта (в данном конкретном случае медицинского работника) существовала обязанность совершить определенные действия (в данном конкретном случае выполнить необходимые диагностические и/или лечебные мероприятия);

— существовала возможность как положительного (выздоровление, улучшение или стабилизация состояния), так и отрицательного (например, наступление смерти или причинение вреда здоровью, инвалидизация) исхода;

— совершение действия могло привести к положительному исходу (выздоровление, улучшение состояния, сохранение жизни).

Подобная триада также фигурирует и в Методических рекомендациях Минздрава России «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» от 21.06.17 [7], что указывает на возможность ее использования в практической деятельности судебно-медицинскими экспертами.

Ни в одной монографии, ни в одном учебнике по юриспруденции не указано, всегда ли имеется прямая ПСС между бездействием и неблагоприятным последствием, т.е. всякое ли бездействие должно состоять в прямой ПСС. Можно утверждать, что практически ни одна медицинская помощь не обходится без ошибок, которые часто отрицательно сказываются на течении болезни и могут в какой-то мере способствовать наступлению неблагоприятного исхода; практически во всех таких случаях будет присутствовать указанная триада условий. Означает ли это, что при этом должна быть установлена прямая ПСС? Очевидно, что нет.

Только тщательное изучение предоставленных материалов комиссией экспертов с привлечением необходимых клинических специалистов может в полном объеме оценить негативное влияние допущенных недостатков в оказании медицинской помощи на неблагоприятный исход. При установлении, что именно недостатки в виде неоказания (полного или частичного) определили неблагоприятный исход, когда благоприятный исход был с большой степенью вероятности возможен, можно установить наличие прямой ПСС.

Следует признать, что в данном случае установление причинности имеет оценочный характер, когда невозможно получить некие данные, которые для всех однозначно и очевидно покажут наличие или отсутствие прямой ПСС, так как приходится использовать такие неопределенные понятия, как вероятность благоприятного исхода.

Тем не менее при наличии таких условий, прописанных во многих учебниках по уголовному праву, в решениях судов и обзорах судебной практики, целесообразно именно комиссии экспертов, состоящей из медицинских работников, устанавливать наличие или отсутствие прямой ПСС. Только эта комиссия в состоянии оценить и соотнести тяжесть заболевания и допущенные недостатки в оказании медицинской помощи.

Оценивая возможность наступления благоприятного исхода, т. е. решая один из вопросов приведенной ранее триады, комиссия экспертов иногда отказывается отвечать на него, мотивируя тем, что вопрос гипотетический, касающийся того, чего в реальности не произошло, и, как следствие, затрудняется ответить на вопрос о наличии ПСС.

Данный вопрос может быть решен, и для этого существует определенный логический метод.

Саманта Клейнберг [8] указывает: «...нас интересует: «если бы не» чьи-то действия (или несовершение каких-либо действий), что имело бы следствие? ... Подобные рассуждения, которые также называют фактической причинностью, с точностью соответствуют контрфактуальным рассуждениям...».

Контрфактуальное рассуждение в контексте настоящей статьи должно звучать следующим образом: если бы отсутствовало невыполнение необходимых лечебно-диагностических мероприятий, т.е. они были бы выполнены, мог наступить иной, т.е. благоприятный, исход.

Приведенное контрфактуальное рассуждение может быть применено в описанных далее логических методах установления ПСС.

Комиссия экспертов может воспользоваться, например, одним из широко известных индуктивных методов единственного различия [9]. В нем принято следующее:

— если фактор F (неоказание, полное или частичное, медицинской помощи) имеет место, когда наступает следствие X (неблагоприятный исход: например, смерть больного);

— если фактор F отсутствует, когда этого явления нет, то F — причина X.

В контексте настоящей статьи имеется неоказание (полное или частичное) медицинской помощи в условиях стационара (фактор F) и при этом наступает смерть больного (следствие X);

— имеет место фактор F (неоказание, полное или частичное, медицинской помощи в условиях стационара), наступает неблагоприятный исход X;

— фактор неоказания отсутствует (медицинская помощь надлежаще оказывается, фактор F отсутствует), при этом смерть (явление, или следствие Х) не наступает (для вынесения данного суждения возможно использовать контрфактуальное рассуждение);

— таким образом, можно заключить, что неоказание медицинской помощи является причиной наступления неблагоприятного исхода.

Основное возражение в данном случае следующее: больной умер от заболевания или травмы, причиной которой медицинские работники не являлись. В силу этого неоказание (полное или частичное), не существующее в реальном мире, не может быть причиной неблагоприятного исхода. Представляется вполне обоснованным, что некорректно смешивать понятия «причина смерти» и «причинно-следственная связь». К смерти в условиях стационара может привести и отсутствие адекватной медицинской помощи, при этом болезнь начнет развиваться нетипично в условиях нахождения больного в медицинской организации [7]. При правильно оказанной медицинской помощи в условиях медицинской организации естественным течением болезни или травмы будут выздоровление или по крайней мере улучшение стабилизация состояния больного.

Следующий аргумент, отрицающий причинность при бездействии: причина всегда вызывает следствие, и поэтому имеется причинно-следственная связь только между заболеванием (травмой) и наступлением неблагоприятного исхода, так как именно заболевание (травма) с достаточностью привела к этому. Все-таки не каждое заболевание, не каждая травма приводит к неблагоприятному исходу, т.е. иногда они не являются достаточной и единственной причиной.

Даже сторонники акаузальности бездействия косвенно подтверждают возможность использования индуктивного метода. Так, В.Б. Малинин [10] указывает, что для этого «надо применить «золотое правило причинности» или правило мысленного исключения: «Если, мысленно исключив интересующее нас действие, мы увидим, что результат не наступил бы или наступил бы в другое время и в другой обстановке, значит, в данном случае причинная связь имеется. Если же результат все равно бы наступил, то в этом случае причинной связи нет». В данном случае мысленно, как предлагает В.Б. Малинин, заменив «действие» на «бездействие», вполне возможно получить вывод о наличии прямой ПСС.

Для установления прямой ПСС неоказания (полного или частичного) и неблагоприятного исхода также можно воспользоваться импликативным суждением, которое в общем виде является суждением вида «если... то...» [11]. Импликативное суждение является разновидностью контрфактуального рассуждения, т.е. суждения типа: если А, то В, из А следует В и так далее, т.е. если «недостатки в оказании медицинской помощи», то «неблагоприятный исход».

Импликация ложна лишь тогда, когда посылка истинна, а следствие ложно. Например: А — медицинская помощь оказана неправильно, В — наступил неблагоприятный исход. Если принять два этих утверждения, то возможны варианты их сочетания и связь между ними (см. таблицу).

Таблица. Варианты сочетаний утверждений в импликации

Приведенная таблица имеет также интуитивную истинность. Очевидно, что при правильно оказанной медицинской помощи благоприятный исход закономерен, при правильно оказанной медицинской помощи может наступить неблагоприятный исход (это может быть связано с тяжестью заболевания или травмы), при неправильно оказанной медицинской помощи закономерен неблагоприятный исход, но при неправильно оказанной медицинской помощи благоприятный исход не является закономерным и поэтому данное утверждение ложь (см. третью строку таблицы справа).

Таким образом, суждение, передаваемое импликацией, выражается следующими способами:

— посылка является условием, достаточным для выполнения следствия;

— следствие является условием, необходимым для истинности посылки.

В данном случае посылка, а именно наличие недостатков в оказании медицинской помощи в условиях стационара, является достаточным основанием для наступления неблагоприятного исхода. В свою очередь наступление неблагоприятного исхода характеризует возможность того, что имелись недостатки в оказании медицинской помощи.

Таким образом, импликация допускает установление прямой ПСС между недостатками в оказании медицинской помощи (в виде бездействия, полного или частичного) и наступлением неблагоприятного исхода.

Другим способом анализа причинности и бездействия является семантический. При семантическом анализе все сводится к анализу самих понятий, действий (в данном случае оказания медицинской помощи) и бездействия (в данном случае полного или частичного неоказания должной медицинской помощи), воздержания от действия или неоказание медицинской помощи, а также к анализу последствий указанных событий, о чем высказывался Е. Врублевский [12].

Действие и бездействие, которое можно обозначить как воздержание — взаимосвязанные понятия, одно является противоположностью другого, а именно: В=~Д — воздержание (В) от действия (Д) равно недействию, т.е. В отрицает Д — В (не-Д) (неоказание медицинской помощи, или воздержание, бездействие — отрицание оказания медицинской помощи, действия).

Е. Врублевский отмечает, что «Причинные последствия явлений, названных «воздержанием», — это их обыкновенные последствия, рассматриваемые, однако, с особой точки зрения. Ввиду того, что эти явления мы обозначаем негативно (недействие, которое должно быть), то их причинные последствия мы определяем как последствия, которые не наступили бы в случае, если бы воздержания не было. Поэтому классы последствий явления, определяемого как действие и как воздержание, не совпадают».

Из этого можно вынести следующее суждение:

— НЕоказание медицинской помощи находится в причинной связи с НЕсохранением жизни, и далее, модифицируя это суждение, получаем следующее: отсутствие НЕоказания медицинской помощи привело бы к отсутствию НЕсохранения жизни.

Такое суждение может быть трансформировано в следующее: недостатки оказания медицинской помощи в виде непроведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий находятся в прямой ПСС с наступлением смерти больного.

Семантический подход к причинности очень схож с теорией «пассивной среды». В.Н. Кудрявцев [13] — один из авторов этой теории — указывает, что в некоторых случаях (например, при халатности) нет ни энергетического, ни информационного воздействия. Наличие причинной связи в данном случае связано с особым, пассивным состоянием окружающей среды, причем и причина, и последствие являются ничем иным, как «ничем», т.е. пассивное поведение — пассивный результат. В преломлении темы статьи: пассивное поведение — пассивный результат являются эквивалентами, т.е. неоказание медицинской помощи — несохранение жизни больного, что может указывать на наличие прямой ПСС между этими явлениями.

Таким образом, использование законов логики не препятствует, а скорее дает определенный инструмент для установления прямой ПСС между неоказанием (полным или частичным) и неблагоприятным исходом.

В итоге установлено:

— среди судебно-медицинских экспертов отсутствует единое мнение в отношении установления прямой ПСС между неоказанием (полным или частичным) медицинской помощи и неблагоприятным исходом;

— существуют различные методы установления прямой ПСС между неоказанием (полным или частичным) медицинской помощи и неблагоприятным исходом, которые могут быть использованы комиссиями экспертов при выполнении судебно-медицинской экспертизы по «врачебному делу».

Остается открытым актуальный вопрос: в каких случаях устанавливать прямую ПСС, а в каких случаях такую связь не устанавливать? Если с большой долей вероятности благоприятный исход при правильно оказанной медицинской помощи был возможен, то ПСС с неоказанием медицинской помощи имеется. В случаях, если благоприятный исход был возможен в меньшем проценте случаев и неблагоприятный исход отчасти обусловлен тяжестью самого заболевания, а не недостатками в оказании медицинской помощи, которые тем не менее лишили шансов больного на благоприятный исход, можно ли в таких случаях установить прямую ПСС? Проблема установления ПСС в данном случае носит не только экспертный, но и социальный характер. Ведь если у пациента был незначительный шанс на сохранение жизни, возможно ли наступление гражданско-правовой и уголовной ответственности при неоказании ему медицинской помощи?

Судебно-медицинским экспертам следует помнить, что причинная связь относится к объективной стороне преступления. В подавляющем большинстве «врачебных дел» и следователем, и судом она устанавливается исходя из ответа на данный вопрос, который они получили в выводах комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Ожидается единый подход в решении данного очень непростого вопроса среди судебно-медицинских экспертов.

Автор надеется на конструктивную критику, так как только поиск решений данной проблемы, а не ее отрицание может привести к положительным результатам в виде выработки единого подхода.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.