Введение

Для привлечения медицинских работников к уголовной ответственности необходимо установление прямой причинно-следственной связи между их действием и наступлением неблагоприятного исхода [1, 2]. В связи с этим при назначении экспертизы по делам о предполагаемых преступлениях медицинских работников, совершенных ими при оказании медицинской помощи пациенту, этот вопрос является основным среди других задач, ставящихся следствием перед комиссией судебно-медицинских экспертов. Вместе с тем нередко по одному и тому же «врачебному делу» комиссии экспертов разных судебно-медицинских экспертных учреждений выносят диаметрально противоположные заключения в отношении наличия прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступлением неблагоприятных для больного последствий [3, 4].

Материал и методы

Изучали заключения двух комиссионных экспертиз по вопросу о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и наступившими неблагоприятными исходами заболевания. Использовались методы анализа и сравнения.

Результаты и обсуждение

Экспертное наблюдение №1

Пациенту по поводу хронического тонзиллита была выполнена операция тонзиллэктомии, после которой через 8 сут он был отпущен домой с соответствующими рекомендациями. После выписки больного беспокоили боли в горле при глотании и дыхании и повышение температуры тела. Через 5 сут он обратился к врачу-терапевту и на следующий день к ЛОР-врачу по месту жительства, который каких-либо отклонений по своему профилю не нашел, а терапевт назначил сдачу анализа крови с явкой больного с результатами на следующий день, с которыми он явился. Ему была назначена антибактериальная терапия в связи с повышенным содержанием в крови лейкоцитов, что было расценено как воспалительная реакция после операции, назначена повторная явка через 5 сут. К ЛОР-врачу в это время мужчина не обращался.

Улучшения самочувствия лечение не принесло, и через некоторое время помимо вышеуказанных симптомов пациент стал испытывать боли в груди и между лопаток, в связи с чем он обратился в частную медицинскую организацию к врачу-невропатологу, который назначил рентгенологическое исследование. По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), проведенной в другом негосударственном учреждении, помимо дегенеративных изменений в шейном и грудном отделах позвоночника были обнаружены отграниченные скопления жидкости в заглоточном пространстве справа с подозрением на заглоточный абсцесс и скопление жидкости в обеих плевральных полостях и рекомендована срочная госпитализация.

Врачами больницы по месту жительства изменения на МРТ были проигнорированы, предъявляемые больным жалобы расценивались как проявления остеохондроза, и пациент был отпущен домой, однако в связи с дальнейшим ухудшением состояния бригадой «скорой помощи» в тот же день был доставлен в областную больницу, где были диагностированы заглоточный абсцесс, флегмона шеи и медиастинит. Пациенту было выполнено вскрытие и дренирование гнойных затеков, однако через сутки, не приходя в сознание, он скончался. По результатам вскрытия, у больного помимо указанных гнойных поражений был диагностирован стрептококковый сепсис с этиологическим фактором в виде бета-гемолитического стрептококка.

В связи с возбуждением уголовного дела по факту предполагаемого некачественного оказания медицинской помощи в разных экспертных учреждениях было последовательно произведено 5 судебно-медицинских экспертиз, давших прямо противоположные заключения о наличии прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью больного, в связи с чем была назначена 6-я экспертиза.

Безусловно, некомпетентные действия целого ряда врачей, не позволившие своевременно диагностировать гнойные осложнения, у членов многочисленных комиссий, рассматривавших этот трагический случай, должны были вызывать справедливое негодование, однако, отбросив в сторону эмоции, при рассмотрении данного случая мы должны поставить перед собой вопрос о том, с чем связано развитие у больного смертельных гнойных осложнений и сепсиса — с естественным течением заболевания или с действиями медицинских работников?

Такого рода осложнения, как тонзиллогенный сепсис, хотя и встречаются достаточно редко, но знакомы каждому, окончившему медицинский вуз, при этом во всех случаях, за исключением этого, вероятно, единственного, никаких вмешательств со стороны для их развития не требуется.

Применение логического метода гипотетического элиминирования (conditio sine qua non) [5, 6] позволяет утверждать, что без источника инфекции, в данном случае бета-гемолитического стрептококка, такие осложнения не могли развиться, следовательно, прямая причинно-следственная связь между проведенной у нашего пациента операцией и его смертью отсутствует. Но, быть может, такая связь есть между допущенными дефектами диагностики, не позволившими своевременно распознать развившиеся осложнения и предпринять необходимое лечение, и смертью больного?

Философское заключение о причинных связях заключается в том, что основа таких связей — это всегда взаимодействие явлений или объектов [5, 6].

Явление (процесс, событие) называется причиной другого явления (процесса, события), если: 1) первое предшествует второму во времени; 2) первое является необходимой предпосылкой или основой возникновения, изменения или развития второго. Иными словами, первое порождает, вызывает второе. Категории «причина» и «следствие» тесно связаны с категорией «условие». Вместе с тем условия не играют активной, решающей роли в возникновении данного следствия [6].

Само слово «условие», как его трактует в данном контексте толковый словарь Ожегова (2020) [7], — «это обстоятельство, от которого что-нибудь зависит», но не более того: оно может способствовать или препятствовать реализации причинно-следственной связи. Как справедливо уточняют Р.Э. Калинин и Е.Х. Баринов, рассуждая о необходимости разработки медицинских критериев причинно-следственной связи по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи (2024) [4], условие не может являться причиной.

В представленном случае имеется прямая причинно-следственная связь между активно размножающимися стрептококками и восприимчивым организмом. Операция тонзиллэктомии, проведенная, к слову, по показаниям, сопровождающаяся неминуемым при ней нарушением целостности тканей в ложе миндалин, могла послужить условием проникновения инфекции с дальнейшим развитием неблагоприятного исхода. Таким же условием послужили и допущенные диагностические ошибки, не позволившие своевременно произвести лечебные мероприятия, которые, возможно, могли бы предотвратить летальный исход.

Вероятно, на неправомерное заключение в части предыдущих экспертиз о прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и наступлением смерти пациента повлиял тот факт, что в диагнозе больного, в том числе патолого-анатомическом, заглоточный абсцесс, флегмона, медиастинит и сепсис логично были указаны после хронического тонзиллита и произведенной тонзиллэктомии в рубрике «осложнения», при этом осложнения тонзиллита могли некорректно трактоваться как осложнение операции.

Ранее мы обращали внимание [8], что, к сожалению, в медицинской практике сознательно или без умысла все неблагоприятные для больного ситуации, возникающие при оказании ему медицинской помощи, неправомерно трактуются как осложнения, в то время как осложнение — это проявление естественного течения заболевания, необязательный, не являющийся его типичным проявлением, но связанный с ним патогенетически патологический процесс, отрицательно влияющий на течение этого заболевания, тогда как неблагоприятные последствия медицинских вмешательств, хоть и указываются в диагнозе в рубрике осложнений, таковыми не являются, имея конкретного автора. Следует также помнить, что «после того» — отнюдь не обязательно «вследствие того».

Необходимость конкретного действия для наступления последствий, как уже было сказано выше, определяется путем его мысленного элиминирования, исключения из цепи событий. «Если будет признано, что и без этого действия общественно опасные последствия все равно наступили бы, из этого следует, что данное действие не может являться причиной. Особенно важным установление данного факта является при расследовании дел о нарушении специальных правил: наказуемым является лишь такое нарушение, которое является необходимым условием наступления вредных последствий» [9], при этом признаком правонарушения является причинно-следственная связь между последствием и противоправным деянием, а не последствием и заболеванием, возникшим от естественных причин [10].

Но, может быть, тогда есть прямая причинно-следственная связь между отсутствием своевременной диагностики и наступившим летальным исходом?

Этимологический словарь русского языка (2008) указывает, что слово «причина» было заимствовано из польского, где образовано от глагола przyczynic — «сделать» [11]. Слово «причина» включает приставку «при-» и этимологически связано со словами «чин», «чинить» (др.-рус. — «чинити» — «устраивать, производить, делать, совершать, поступать», т.е. одним из обязательных составляющих причины как взаимодействия чего-то с чем-то должно быть действие. А может ли вообще отсутствие какого-либо действия быть причиной чего-либо?

В качестве такого бездействия в юридической литературе приводится ситуация, когда в зимнее время преступник, похитивший одежду пострадавшего, оставил его на морозе, и тот погиб от переохлаждения, и причиной смерти был результат воздействия холода на организм, не справившийся с этим воздействием, но этот пример некорректен, поскольку преступник осознавал последствие этой кражи, стало быть действовал активно.

К сожалению, в литературе, хотя и не в юридической, периодически высказываются мнения о бездействии врачей как причине неблагоприятного исхода. Так, например, И.В. Тимофеев (1999), приводя в качестве примера ситуацию с нераспознанным спонтанным внутрибрюшным кровотечением из опухоли, повлекшим смерть пациента, указывает на бездействие врачей как на причину смерти больного [12]. А если бы это же кровотечение произошло вне лечебного учреждения? Или в первом случае смерть связана с бездействием медперсонала, а в другом — с естественным течением того же самого онкологического заболевания?

Большинство современных ученых признают, что причинная связь имеет место и при бездействии. Вся разница в механизме причинной связи при действии и при бездействии заключается в том, что при активном преступном поведении лицо само создает необходимые предпосылки для наступления общественно опасных последствий, а при пассивном оно позволяет реализоваться (как в описанном случае) уже существующим условиям наступления таких последствий, несмотря на то что оно должно было и могло их предотвратить [9], другое дело, что при бездействии речь должна идти о непрямой (косвенной) причинно-следственной связи.

Ряд авторов полагают [3], что если с большой долей вероятности благоприятный исход при правильно оказанной медицинской помощи был возможен, то можно говорить о наличии прямой причинно-следственной связи неблагоприятного исхода заболевания с неоказанием медицинской помощи, с чем нельзя согласиться, поскольку прямая связь должна быть необходимой, а не вероятностной!

Об этом же пишет и В.В. Альшевский (2020) [13], что «вероятностное суждение об ином исходе при оказании другой медицинской помощи не позволяет установить прямой характер причинно-следственной связи между деяниями врача и реализовавшимся общественно значимым последствием патологии». О необходимости однозначного заключения по рассматриваемому вопросу указывает и следователь по особо важным делам отдела по расследованию ятрогенных преступлений ГСУ Следственного комитета РФ Т.Н. Петрова (2017) [14].

Можно согласиться с А.П. Козловым (1989), что бездействие не может быть причиной, но может быть условием общественно опасного последствия [14], как это и было в описанном случае, при этом при проведении экспертизы ненадлежащее оказание медицинской помощи пациенту не должно приравниваться к бездействию, которое является более широким понятием [2].

В связи этим неправильные в данной ситуации действия врачей, способствовавшие неблагоприятному исходу заболевания, не должны квалифицироваться по статье 109 части 2 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей или по статье 118 как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Экспертное наблюдение №2

Мужчине, 61 года, по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы была назначена и проведена операция лапароскопической позадилонной аденомэктомии в условиях, о которых хирург знал до операции и с которыми столкнулся в ходе лапароскопии. Ситуация была связана с хроническим простатитом, обусловившим развитие поствоспалительных рубцово-склеротических изменений в пространстве между предстательной железой и прямой кишкой, но, тем не менее, намеченную операцию хирург выполнил. После операции у больного при дефекации стала выделяться моча, а при мочеиспускании — с мочой каловые массы. Таким образом, в результате нарушения целостности стенки прямой кишки в ходе операции у больного сформировался уретро-прямокишечный свищ, по поводу которого ему были наложены колостома, эпицистостома и, несмотря на предпринимаемые дальнейшие мероприятия, на момент проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы свищ сохранялся, пациент потерял работу, ходит и спит в подгузнике и стал инвалидом II группы.

При анализе комиссией экспертов медицинских документов выяснено не только отсутствие в истории болезни обоснования выбора метода оперативного лечения и оценки степени риска, которая служила бы основанием для оправдания действий хирурга-уролога, но и вообще показаний согласно Клиническим рекомендациям «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (2020)», к проведению хирургической операции, поскольку осуществлявшееся до этого консервативное лечение давало хороший эффект, а гиперплазия железы у пациента не сопровождалась тяжелыми функциональными нарушениями.

Методом выбора в случае проведения операции должна была быть менее опасная и более эффективная трансуретральная резекция железы, а в случае столкновения с техническим трудностями, которые хирург проигнорировал, он должен был продолжить операцию в виде открытой аденомэктомии, которая, помимо прочего, позволила бы предотвратить нарушение целостности стенки прямой кишки, а в случае ее возникновения оперативно устранить. Комиссия экспертов пришла к заключению о наличии прямой причинно-следственной связи между ятрогенным повреждением и развитием неблагоприятных для больного последствий.

Мысленно убрав операцию из цепи событий, логично прийти к выводу о том, что сама по себе гиперплазия железы или хронический простатит в силу естественного течения заболевания не могли привести к развитию уретро-прямокишечного свища и между ними и инвалидизацией пациента причинно-следственной связи нет. В то же время именно неквалифицированные действия врача, не оценившего степень риска и в силу самонадеянности осуществившего лапароскопическую операцию, привели к инвалидизации пациента, при этом между действиями хирурга и наступившими неблагоприятными последствиями причинно-следственная связь должна быть расценена как прямая, а само заболевание — как условие для реализации этой связи.

Выводы

1. Определение комиссии судебно-медицинских экспертов об отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников при оказании больному медицинской помощи и неблагоприятным исходом заболевания является ключевым моментом, исключающим возможность привлечения врачей к уголовной ответственности по статьям 109 части 2 и 118 УК РФ.

2. Во избежание ошибок с определением существования такой связи при оценке ситуации следует пользоваться логическим методом гипотетического элиминирования произведенных врачами действий.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.