По данным ежегодного токсикологического мониторинга органов Роспотребнадзора, острые отравления наркотическими средствами (НС) остаются актуальной проблемой работоспособного населения, ведущей к социальной дезадаптации. В структуре всех острых отравлений лидирующее место занимают отравления лекарственными препаратами, в том числе психотропными веществами (ПВ). Кроме того, проблема последних лет — выявление новых психоактивных веществ, не внесенных в перечень НС и ПВ, находящихся под контролем государства.
Потребление НС и ПВ, не повлекшее смертельного исхода, является объектом изучения клинических специалистов, а острое отравление с летальным исходом — судебных медиков. Случаи острого отравления, которые привлекают к себе внимание врачей и правоохранительных органов, не отражают в целом картину наркопотребления, поскольку на развитие соматической патологии (как и характерной для инъекционного способа введения инфекционной патологии), сопровождающей данный процесс, требуется время.
В настоящее время судебно-медицинская диагностика отравлений НС со смертельным исходом основана на совокупности морфологических данных (макро- и микроскопических) и результатов определения наличия веществ в биологических жидкостях и тканях трупа [1]. По результатам судебно-химического исследования устанавливают как вид НС/ПВ, так и его концентрацию, что позволяет высказать суждение о времени приема, а также дозе. Кроме того, важным аспектом является необходимость изучения прижизненной медицинской документации.
Ряд авторов справедливо отмечают, что с точки зрения токсикодинамики специфическая симптоматика отравлений, отражающая избирательную токсичность ядов, наиболее ярко проявляется в токсикогенной фазе, особенно в период резорбции. В соматогенной фазе обычно развиваются патологические синдромы, лишенные выраженной токсикологической специфичности. Это означает, что при обнаружении токсиканта не в крови умерший «пережил» химическую агрессию и отравление не имеет прямого отношения к причине наступления смерти, т. е. не находится с ней в прямой причинной связи [2]. Эти же авторы обращают особое внимание на то, что от интерпретации концентрации морфина в крови необходимо отказаться в случаях приема опиоидов с терапевтической целью при купировании хронического болевого синдрома. Безусловно смертельной дозы морфина, а также безусловно смертельной концентрации морфина в крови умерших, получающих обезболивающую терапию при хронической боли, не существует [2]. Полученные данные в какой-то мере можно экстраполировать и на лиц, являющихся наркоманами (токсикоманами).
Все это определяет актуальность проблемы как в части возможных ошибок экспертной интерпретации имеющихся объективных морфологических, лабораторных и инструментальных данных, так и в части правильного сбора первичных статистических данных с целью профилактики и снижения смертности населения.
Цель исследования — выяснение частоты смертельных отравлений НС и ПВ, которые были установлены при производстве судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов в Российской Федерации в период с 2003 по 2018 г.
Материал и методы
Изучили материалы раздела «Отдел судебно-медицинской экспертизы трупа» годовых отчетов региональных бюро судебно-медицинской экспертизы субъектов Российской Федерации (форма отраслевой статистической отчетности № 42 — «Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы», введенная приказом Минздрава России от 22.10.2001 № 385), в которых приведены данные о числе случаев смертельных отравлений НС и ПВ.
При анализе полученных данных в хронологической последовательности определяли динамику удельного веса отравлений НС и ПВ относительно общего числа отравлений. Выявили отличия частоты смертельных отравлений НС и ПВ в различных регионах России в 2018 г.
Результаты и обсуждение
За период с 2003 по 2018 г. в Российской Федерации судебно-медицинской статистикой зафиксировано 984 994 случая смертельных отравлений различными веществами. Анализ структуры смертельных отравлений в 2018 г. показал следующее: 40,5% отравлений вызвано употреблением алкоголя, 24,3% — воздействием угарного газа, 15% — употреблением НС, 4,8% — воздействием органических веществ и технических жидкостей, 3,3% — воздействием кислот и щелочей, 2,1% — передозировкой лекарственных препаратов, 1,1% — употреблением ПВ.
Динамика абсолютного числа смертельных отравлений НС и ПВ имеет волнообразный характер с четко выраженной тенденцией к снижению на фоне стабильного количества проводимых судебно-химических экспертиз с тенденцией к увеличению. Число отравлений НС и ПВ в 2005 и 2006 г. (наибольшие абсолютные значения в исследованный период) составило в среднем на 43% больше, чем в 2018 г. Общее число отравлений по сравнению с 2005 г. также уменьшилось на 61,8%. В связи с этим определенный интерес представляет динамика удельного веса смертельных отравлений НС и ПВ относительно общего числа отравлений (рис. 1).
Так, в 2006 г. отравления НС составляли 10,9% от общего числа отравлений, а в 2018 г. — уже 15%. Доля психотропных веществ относительно общего числа отравлений достигала наименьших значений в 2003—2005 гг. (в среднем 0,7%), наибольших значений в 2016 г. (1,3%) и в 2018 г. (1,1%).
В последние годы изменилась структура отравлений НС (рис. 2).
В 2003—2015 гг. частота определения опиатов при острых наркотических отравлениях колебалась в пределах 78,5—91,9%, а частота определения наркотических средств, входящих в подгруппу «прочие» (остальные наркотические вещества, за исключением опиатов, каннабиноидов и кокаина), составила 11—20%. Эти соотношения изменились в 2016—2018 гг. Так, частота определения опиатов уменьшилась до 49,2—58,2%, а «прочих» наркотических средств увеличилась до 40,1—49,4%.
Данную тенденцию можно объяснить совершенствованием диагностических методов судебно-химического анализа, а также динамикой наркопотребления, которая выражается в резком увеличении в структуре криминального наркорынка доли синтетических наркотиков: их удельный вес в 2017 г. по сравнению с 2015 г. увеличился в 2раза и остается на значительном уровне. Эта категория НС является системообразующей в подгруппе, обозначаемой термином «прочие». Основу данной подгруппы составляют «дизайнерские» НС — синтетические каннабимиметики, которые, не являясь аналогами природного тетрагидроканнабинола, утратили верхний предел в цепочке «доза—эффект», что обусловливает прямой путь к передозировке и тяжелой интоксикации [3, 4]. Данная категория психоактивных веществ, по мнению специалистов, является практической основой для разработки перспективного «психотропного оружия» как разновидности психофизического оружия [5, 6].
При анализе случаев отравления ПВ установили, что производные бензодиазепина определяются чаще, чем производные фенотиазина, при этом в некоторые временные отрезки более чем в 2раза. Так, в 2003 г. выявили 40,7% случаев отравления производными бензодиазепина и 28,2% случаев отравления производными фенотиазина относительно объема отравления ПВ в целом; в 2009 г. — 31,4 и 21% случаев соответственно, в 2014 г. — 28,6 и 16,6%, а в 2018 г. — 30,3 и 13,9% случаев.
Частота смертельных отравлений НС различна в регионах Российской Федерации. Наибольшая распространенность наркотических отравлений наблюдается в трех регионах: Москве, Московской области и Санкт-Петербурге, что во многом определяется их социальным статусом и уровнем урбанизации. Это также можно объяснить центральным расположением данных субъектов, величиной и плотностью населения. В Московской области в 2018 г. отмечено на 12,8% больше отравлений НС, чем в 2017 г. В Москве число отравлений такого вида увеличилось на 36,4% по сравнению с данными 2017 г. В Санкт-Петербурге отмечено снижение числа отравлений НС на 12,2% по сравнению с 2017 г. В Московской области в 2018 г. зарегистрировано в 1,5 раза больше отравлений НС, чем в Москве, и в 2раза больше, чем в Санкт-Петербурге.
Указанное обстоятельство объясняется также реструктуризацией криминального наркорынка «в пользу» увеличения доли синтетических наркотических средств, распространенных исключительно в молодежной среде в урбанизированных и инвестируемых регионах [7]. Число отравлений НС в этих трех регионах в сумме составляло в 2003 г. менее 10% от общего числа отравлений НС в РФ, а в 2018 г. доля этого вида отравлений достигла почти 50% (рис. 3).
Вместе с тем, по данным за 2018 г., в некоторых регионах РФ данного вида отравлений не было установлено (Ненецкий автономный округ, Республика Алтай, Республика Тыва, Чеченская Республика, Чукотский автономный округ), а в 33 субъектах РФ зарегистрировано не более 10 случаев смертельных отравлений НС.
В 2018 г. доля смертельных отравлений НС в Центральном федеральном округе (далее — ФО) составила 45% от общей суммы этого вида отравлений по РФ, в Северо-Западном ФО — 17,4%, в Северо-Кавказском ФО — 0,8%, в Южном Ф.О. — 6,3%, в Уральском Ф.О. — 9,2%, в Дальневосточном Ф.О. — 1,3%, в Приволжском Ф.О. — 7,5%, в Сибирском Ф.О. — 12,5%. Такая неравномерность по РФ может быть обусловлена в том числе различием степени выраженности элементов транснационального наркотрафика, территориальной локализацией (произрастанием) сырьевой базы и особенностями сложившейся «культуры» наркопотребления в различных регионах.
В Москве, Санкт-Петербурге и Московской области в 2018 г. суммарно зарегистрировано 27,8% смертельных отравлений ПВ от общего числа подобных отравлений в РФ, при этом в 19 регионах не выявили случаев такого вида отравлений (преимущественно Северо-Кавказский ФО), еще в 20 субъектах было по 1 случаю, в 28 субъектах — от 2 до 5 случаев (в остальных субъектах более 5). В совокупности доля острых смертельных отравлений ПВ оказалась в 13,7 раза меньше, чем доля отравлений НС.
Летальный исход у детей до 14 лет (подлежит учету по форме отраслевой статистической отчетности № 42) в период 2009—2018 гг. составил от 2 до 7 установленных случаев при отравлении НС и от 1 до 5 установленных случаев при отравлении ПВ.
Заключение
Таким образом, число установленных отравлений НС и ПВ сократилось практически в 2раза по сравнению с данными за 2006 г., однако заметна тенденция к увеличению доли этих видов отравлений относительно общего объема отравлений. За период с 2014 по 2018 г. изменилась структура смертельных отравлений НС: уменьшилась частота зарегистрированных отравлений опиатами, а частота определения «прочих» НС увеличилась. При этом частота смертельных отравлений НС различна в субъектах Российской Федерации: наблюдается преимущественная концентрация отравлений НС в трех регионах: Москве, Московской области и Санкт-Петербурге.
Указанные тенденции, обусловленные в том числе динамикой распространенности «дизайнерских» НС, определили необходимость создания на базе ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России межведомственной рабочей группы для выполнения утвержденной Минздравом России плановой научно-исследовательской работы «Судебно-медицинские исследования морфологических и токсикологических признаков острых отравлений синтетическими каннабиноидами». В эту группу наряду со специалистами в области судебной медицины вошли также эксперты-химики, наркологи, токсикологи и криминалисты [8]. В рамках реализации поставленных перед межведомственной рабочей группой целей и задач планируется повысить эффективность межведомственного взаимодействия и провести мероприятия, направленные на улучшение методического обеспечения установления фактов применения синтетических каннабиноидов с выраженными психоактивными и токсическими свойствами, требующих комплексного подхода к их судебно-экспертному и диагностическому исследованию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.