Обеспечение качества медицинских услуг является важнейшей частью государственной политики в сфере здравоохранения. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.11 установлено, что одной из форм контроля качества и безопасности медицинской деятельности является внутренний контроль, который осуществляется организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций (ст. 87, 90).
В целях выполнения указанных норм закона в Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее — СПб ГБУЗ БСМЭ, Бюро) была реорганизована функционирующая с 2008 г. служба качества. Приказом начальника Бюро утверждены Положение о порядке организации и Система мероприятий внутреннего контроля качества и безопасности судебно-медицинской деятельности в СПб ГБУЗ БСМЭ (здесь и далее по тексту — ВКК СМД).
Цель ВКК — защита прав и законных интересов граждан, организаций, общества и государства в сфере судопроизводства и здравоохранения в связи с осуществлением судебно-медицинской деятельности и обеспечение устойчивого функционирования СПб ГБУЗ БСМЭ.
Задачами ВКК является получение объективной информации о состоянии судебно-медицинской деятельности, о соответствии условий ее осуществления требованиям законодательства и других нормативных правовых актов; предупреждение, своевременное выявление и устранение нарушений законодательства, иных нормативных правовых актов в экспертной работе, экспертных ошибок и их негативных последствий; установление причин ошибок и недостатков в СМД, разработка рекомендаций и проектов управленческих решений по улучшению качества и безопасности СМД и оценка эффективности управленческих решений.
Основными принципами ВКК являются законность, объективность, многоуровневая организация, этапность, открытость, ответственность сотрудников за исполнение контрольных функций в соответствии со своими должностными обязанностями при соблюдении независимости судебного эксперта.
Объектом ВКК являются качество и безопасность.
Качество мы рассматриваем как свойство судебно-медицинской деятельности, отражающее состояние следующих ее существенных признаков:
— законность, т. е. соблюдение экспертами и должностными лицами экспертного учреждения требований нормативных правовых документов (законов, приказов, правил, порядков, инструкций);
— научно-методический и организационный уровень выполнения экспертного задания;
— результат судебно-медицинской деятельности;
— состояние ресурсного обеспечения судебно-медицинской деятельности и эффективность использования ресурсов;
— удовлетворенность граждан, правоохранительных, судебных и иных государственных органов организацией работы Бюро.
Безопасность рассматривается нами как свойство судебно-медицинской деятельности, отражающее ее характеристики с точки зрения обеспечения оптимальных условий труда персонала, санитарно-противоэпидемических норм и правил (медико-биологическая безопасность); соблюдение процессуальных и иных прав и свобод участников судопроизводства, гарантий объективности, полноты и всесторонности экспертного исследования, соблюдения режима конфиденциальности информации, в том числе защиты персональных данных (процессуально-правовая и информационная безопасность); гражданской профессиональной ответственности экспертов (профессиональная безопасность); обеспечения нормального устойчивого функционирования учреждения и предупреждения чрезвычайных ситуаций (инженерно-техническая, пожарная, финансовая, антитеррористическая безопасность); предупреждения противоправных действий со стороны работников (антикоррупционная безопасность). Действующим законодательством Российской Федерации и ведомственными нормативными актами предусмотрены соответствующие нормы и правила обеспечения безопасности деятельности.
Основными критериями оценки качества и безопасности судебно-медицинской деятельности (с позиций обеспечения реализации государственных гарантий прав и интересов граждан и юридических лиц) являются:
1. Законность экспертного исследования или других видов судебно-медицинской деятельности — определяется соблюдением норм действующего законодательства и иных правовых актов, включая:
— наличие лицензии на выполнение и условий осуществления судебно-медицинской деятельности;
— правомерность принятия экспертного задания к производству или отказа от его выполнения;
— соблюдение законодательных принципов судебно-экспертной деятельности;
— соблюдение пределов компетенции эксперта;
— использование экспертом и руководителем экспертного учреждения своих процессуальных прав и выполнения процессуальных обязанностей;
— выполнение экспертных заданий в установленный срок (который определен лицом, назначившим экспертизу, и указан в постановлении или определении о назначении судебной экспертизы, либо установлен руководителем экспертного учреждения, либо утвержден нормативным актом, стандартом);
— правильность оформления экспертной документации (наличие необходимых разделов и реквизитов согласно требованиям процессуального законодательства, Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» № 73-ФЗ от 31.05.01 и иных нормативных документов).
2. Научно-методический и организационный уровень выполнения экспертного задания — отражает соответствие методологии, технологии и организации выполнения экспертного задания современному уровню развития судебной медицины.
Основные показатели оценки научно-методического и организационного уровня выполнения экспертного задания: объективность и истинность, полнота и всесторонность, научная обоснованность и достоверность исследования.
Под объективностью и истинностью результатов исследования понимают правильность и точность отражения экспертом свойств и информации об объектах исследования, соответствие смыслового содержания этой информации реальным объектам и фактам действительности.
Объективность и истинность результатов исследования обеспечиваются:
— отсутствием предвзятости эксперта, беспристрастным, непредубежденным отношением к делу;
— назначением экспертизы в специализированное профильное судебно-экспертное учреждение, располагающее необходимыми для выполнения экспертизы ресурсами (оборудованием, специалистами и пр.);
— поручением производства экспертизы квалифицированным специалистам, обладающим необходимым уровнем знаний и опыта;
— привлечением к производству экспертизы нескольких экспертов (комиссионная и комплексная экспертизы);
— использованием экспертом общепринятых научных и практических данных систем знаний и понятий, классификаций, универсальных метрических систем и шкал, технологий и методик, общепринятых в науке, в медицине и в судебной медицине;
— использованием и соблюдением утвержденных в установленном порядке специальных медицинских технологий экспертного исследования, методических рекомендаций и т. д.;
— апробированностью и надежностью аппаратно-технических средств, экспертных технологий и методов исследования (наличие при необходимости официальных разрешений, регистрационных удостоверений, сертификатов, свидетельств о проведенном метрологическом контроле средств измерения);
— корректным использованием аппаратно-технических средств, технологий и методов исследования (учет чувствительности и специфичности методов и средств исследования, ограничений по их применению в соответствии с инструкциями по эксплуатации, учет величины ошибки измерения, допустимой техническими характеристиками прибора или метода и др.);
— применением адекватной статистической обработки данных, полученных при исследовании;
— проверкой (контролем) результатов исследования;
— использованием средств, обеспечивающих наглядность и иллюстративность исследования и его результатов, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов (фото- и видеорегистрация, схемы, графики, рисунки, расчеты, предметный анализ результатов исследования);
— использованием экспертом процессуальных прав и обязанностей (отказ от принятия экспертизы к производству при наличии процессуальных оснований, заявление при наличии соответствующих оснований ходатайства об отводе (самоотводе) эксперта, ходатайство о неправильном истолковании результатов исследования или показаний эксперта и т. д.).
Полнота и всесторонность исследования — это характеристики экспертного исследования, отражающие необходимое и достаточное условие получения объективного знания об объектах, степень глубины проникновения в сущность исследуемых явлений и процессов (с точки зрения решения конкретной задачи), использование всех возможных и целесообразных методов и способов исследования. Полнота и всесторонность экспертного исследования обеспечиваются:
— достаточностью представленных объектов, материалов и информации для решения поставленных вопросов и дачи заключения;
— обязательным исследованием всех представленных объектов;
— выполнением требований официально утвержденных или рекомендованных правил, порядков, стандартов, технологий, инструкций и методических материалов и пр.;
— использованием судебным экспертом своих процессуальных прав (заявление ходатайств о представлении дополнительных материалов, производстве следственных действий и др.);
— наличием в заключении эксперта ответов на все поставленные вопросы.
Научная обоснованность и достоверность исследования означают подтверждение выводов и суждений эксперта убедительными доказательствами и отражают убедительность, доказательность результатов исследования, действий и суждений эксперта, уверенность в их правильности.
Научная обоснованность и достоверность обеспечиваются:
— объективностью, полнотой и всесторонностью исследования объектов (см. выше);
— соответствием выводов эксперта результатам исследования, приведенным в исследовательской части экспертного документа;
— правильностью оценки установленных фактов, данных и полученных результатов (применительно к современному уровню развития медицины, теории и практики судебной медицины);
— соответствием выводов эксперта содержанию поставленных перед ним вопросов;
— аргументированностью выводов;
— отсутствием (устранением) противоречий в экспертных документах, соблюдением правил формальной логики при формулировании выводов (логическая согласованность или противоречивость выводов эксперта).
Результат судебно-медицинской деятельности отражает итог, конечный результат выполнения (или невыполнения) экспертного задания и характеризует значение, эффективность выполненной экспертной работы.
Результативность выполнения экспертного задания определяется:
— законностью назначения, принятия к производству экспертизы и получения экспертного заключения (показаний), в том числе принадлежностью предмета экспертизы к компетенции эксперта;
— объективностью, полнотой, всесторонностью, научной обоснованностью и достоверностью исследования;
— содержанием выводов и показаний эксперта;
— логической формой выводов.
При составлении выводов экспертом могут быть использованы те результаты исследования, которые получены законным способом и объективность, обоснованность и достоверность (или степень вероятности) которых доказана. Доказанными следует считать результаты экспертного исследования, полученные при обеспечении научно-методического уровня, соответствующего современному состоянию судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы.
Результатом экспертного исследования могут быть ответы (в категорической или вероятной форме, полные или неполные, обоснованные или необоснованные, аргументированные или неаргументированные, правильные или ошибочные) на вопросы органа или лица, назначившего экспертизу, отказ от решения вопросов, суждение о невозможности дать ответы на вопросы.
Помимо законности, объективности, научной обоснованности и достоверности исследования, содержания выводов (показаний) эксперта и их логической формы, результат судебно-медицинской деятельности может быть положительно охарактеризован следующими дополнительными критериями:
— отсутствием обоснованного изменения выводов первичного экспертного исследования в ходе дополнительной и/или повторной комиссионной судебной экспертизы;
— отсутствием фактов признания судом Заключения эксперта (или иного первичного экспертного документа) недопустимым доказательством по делу в связи с недостатками организации и выполнения экспертного задания;
— отсутствием обращений с обоснованными жалобами граждан, органа или лица, назначившего экспертизу, по вопросам организации работы экспертного учреждения (эксперта);
— использованием экспертом своих процессуальных прав (включая право на экспертную инициативу) и выполнение процессуальных обязанностей;
— соответствием заключения эксперта другим материалам дела (оценивается лицом, назначившим экспертизу).
В СПб ГБУЗ БСМЭ обеспечивается многоуровневый ВКК судебно-медицинской деятельности на следующих уровнях управления экспертным процессом:
— врачи судебно-медицинские эксперты Бюро (в порядке самоконтроля);
— врачи судебно-медицинские эксперты, входящие в состав службы качества (обучены по программе экспертизы качества медицинской помощи);
— заведующие структурными подразделениями экспертного профиля;
— методический кабинет по управлению качеством экспертной работы (самостоятельное структурное подразделение);
— заместители начальника Бюро по экспертной работе, по организационно-методической работе, по медицинской части и др.;
— экспертно-контрольная комиссия;
— начальник бюро.
Система мероприятий ВКК в СПб ГБУЗ БСМЭ предусматривает ряд этапов:
— предварительный — при планировании и подготовке к выполнению экспертного задания;
— текущий (оперативный) — в процессе выполнения экспертного задания;
— заключительный — сразу по завершении исследования, на этапах регистрации оформленных экспертных документов до их направления органу или лицу, назначившему экспертизу;
— инспекционный — после выполнения судебно-медицинской экспертизы (экспертного исследования, обследования, осмотра и др.) и оформления экспертного документа.
Основные формы (способы) ВКК СМД:
1. Самоконтроль.
2. Специальные технологические процедуры ВКК экспертных исследований с учетом специфики конкретного вида судебно-экспертной деятельности – молекулярно-генетической, судебно-химической (например, контроль пробоподготовки).
3. Непосредственное наблюдение за ходом выполнения экспертного задания, текущее консультирование медицинского персонала (оперативный контроль).
4. Первичное комиссионное исследование (с участием в производстве судебно-медицинских экспертиз руководителей структурных подразделений, заместителей начальника и начальника бюро, врачей службы качества СМД).
5. Проверка оформленных первичных экспертных документов — заключений эксперта, актов судебно-медицинского исследования/обследования (заключительный контроль).
6. Повторный контрольный осмотр и исследование объектов (трупов, биоматериала, препаратов и др.).
7. Рецензирование экспертной документации.
8. Экспертиза качества СМД.
9. Экспертно-контрольная комиссия СПб ГБУЗ БСМЭ.
10. Проверка (плановая и внеплановая) организации и состояния работы в структурных подразделениях, обособленных подразделениях либо по определенному технологическому направлению экспертных исследований.
11. Система сбора, хранения, обработки, анализа информации о выполнении экспертной работы (автоматизированные и полуавтоматизированные системы данных).
12. Научно-практические конференции по вопросам качества СМД.
13. Профессиональная аттестация медицинских работников.
14. Анализ обращений и жалоб по вопросам качества и безопасности судебно-медицинской деятельности.
Единая система внутреннего контроля качества судебно-медицинской деятельности ориентирована на использование имеющихся ресурсов, обеспечивает комплексное системное управление качеством СМД, дает возможность предупреждать, своевременно выявлять или прогнозировать нежелательные проблемные ситуации — снижение показателей качества работы, ресурсного обеспечения и пр., разрабатывать и корректировать систему управления и программы развития Бюро.
По результатам всех форм контроля отрабатывается технология управления экспертным процессом, в структурные подразделения направляются итоговые аналитические обзоры положительных сторон и типичных недостатков с рекомендациями по улучшению работы, разрабатываются проекты управленческих решений, уточняются критерии результативности и эффективности судебно-медицинской деятельности, корректируются процедура отбора специалистов для приема на работу (в соответствии с утвержденным внутренним стандартом Бюро), тематика и периодичность обучения экспертов, порядок и содержание разных видов инструктажа, система делегирования полномочий и наделения ответственностью, формы стимулирования работников.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1,2e-mail: sudmed@zdrv.spb.ru; https://orcid.org/0000-0002-8896-6242