Отмечаемый в последние десятилетия рост числа ВИЧ-инфицированных [1] определяет вектор научного поиска в области диагностики и идентификации ВИЧ в трупном материале, исследуемом при судебно-медицинской экспертизе (СМЭ). Заинтересованность судебных медиков данным вопросом включает множество аспектов: диагностику ВИЧ в трупных органах и тканях, исследование состояния вируса и его вирулентности в трупной крови и тканях на различных стадиях трупных изменений, практическая оценка вероятности инфицирования медицинского персонала при исследовании трупа и т. п.

Особенно актуален и значим, с точки зрения охраны здоровья работников, вопрос о возможности возникновения так называемых аварийных ситуаций при исследовании трупного материала, сопряженных с контаминацией трупной кровью кожи и слизистых оболочек судебного медика, производящего вскрытие, и случайных порезах, уколах или других травматических воздействиях.

По официальным данным, вероятность инфицирования медицинских работников, имеющих прямой контакт с вирусным материалом, в целом мала. В международной практике зарегистрировано достаточное количество таких случаев, чтобы эта проблема приобрела значимый характер [2]. В описанных случаях речь идет о заведомо известных объектах, представляющих инфекционную опасность. В условиях «традиционного» секционного исследования наличие в трупном материале ВИЧ, как правило, на момент исследования остается неизвестным, а факт прижизненного инфицирования умершего лица может выясниться только через несколько недель или месяцев после производства вскрытия, если выяснится вообще (например, в случае, если умерший не находился на учете в специализированных учреждениях).

Таким образом, диагностика ВИЧ на трупном материале при производстве СМЭ представляется важной и актуальной задачей.

Разработка этой проблемы предполагает в первую очередь выбор оптимального диагностического метода — эффективного с учетом характера и специфики объектов, исследуемых при производстве СМЭ (трупный материал, кровь и другие биологические объекты).

Существует большое количество способов диагностики ВИЧ-инфекции, которые различаются методической базой и определяемыми маркерами.

В клинической лабораторной диагностике широкое распространение получили иммунологические методы, в которых основными маркерами являются «продукты» иммунного ответа организма на проникновение и развитие инфицирующего агента (антитела и антигены). Среди иммунологических методов в свою очередь большой популярностью пользуется наиболее доступный и высокочувствительный подход — иммуноферментный анализ (ИФА), направленный на обнаружение в крови антител/антигенов к ВИЧ.

Иммунологические маркеры в принципе могут выступать в качестве диагностических мишеней и в трупном материале, однако их использование накладывает ряд ограничений и создает определенные «белые пятна» в постмортальной диагностике ВИЧ.

Хорошо известно, что ИФА, несмотря на свою высокую чувствительность, не является достаточно специфичным даже при определении вирусных антител и антигенов у живых лиц. Нередко отмечается ложноположительное определение вируса иммунодефицита в нестабильных образцах крови. Естественно предположить, что при исследовании трупного материала эти ограничения могут стать решающими. Например, частота ложноположительных результатов может запредельно увеличиться вследствие гемолиза эритроцитов, изменения компонентного состава крови и других факторов [3, 4]. Не следует забывать, что количественные показатели лимфоцитарного звена, а также иммуноглобулинов крови значительно снижаются в течение 72 ч после наступления смерти [5].

В дополнение необходимо вспомнить факт наличия серонегативного «окна», обойти которое не удается, используя даже самые современные иммунологические методы (антитела являются лишь косвенным показателем инфицирования, поэтому на ранних стадиях развития инфекции могут быть получены ложноотрицательные результаты, объясняющиеся предельно низким количеством антител, находящихся за пределом чувствительности ИФА).

Представляется, что потенциальным преимуществом перед иммунологическими методами исследования ВИЧ-инфекции в трупном материале обладают молекулярно-генетические методы. При таком подходе маркерами выступают специфические участки вирусного генома, а методической основой является амплификация специфических участков вирусной РНК (ПЦР) с детекцией в режиме реального времени. Принципиальное преимущество указанного метода — существенное снижение вероятности получения ложноположительных результатов, что объясняется уменьшением количества манипуляций с объектом в процессе исследования по сравнению с традиционными методами ПЦР-диагностики с последующей визуализацией амплифицированных фрагментов.

Эти методы применяются и в клинической лабораторной диагностике. Сегодня в большинстве случаев ПЦР-диагностика ВИЧ-инфекции, несмотря на ее высокую чувствительность и специфичность, в лабораторной практике выполняет роль лишь подтверждающего метода. Объясняется этот факт методической сложностью (по сравнению с ИФА), связанной с многоэтапностью процесса и необходимостью специальной углубленной подготовки врачей-специалистов.

Кроме того, ПЦР-диагностика тоже имеет ограничения: в частности, есть опасность получения ложноотрицательного результата. Это обусловлено тем, что показатели количественного содержания вирусной РНК в крови могут иметь различные значения на разных стадиях заболевания. Например, в латентный период основным депо активной репликации ВИЧ служит лимфоидная ткань, в то время как в периферической крови содержание вирионов минимально и может не превышать нескольких единиц в 1 мл плазмы крови. В свою очередь концентрация провирусной ДНК в мононуклеарных клетках периферической крови также невысока: в отдельных случаях она может составлять всего лишь 10 геномов на несколько тысяч клеток [6].

Надо признать, что ПЦР-диагностика в настоящее время является единственным прямым методом диагностики, так как он направлен на определение количества вирусных геномов, что является эквивалентом определения количества вирионов ВИЧ.

Проблема ложноотрицательных результатов вследствие малого количества вирусной РНК в плазме крови преодолима. Так, при исследовании трупного материала объектами исследования может выступать не только кровь сосудистого русла, но и образцы тканей и органов, в которых преимущественно происходят активный рост и репликация вирусных вирионов (в частности, лимфоидная, нервная, мышечная ткани и др.).

Нами начаты исследования, направленные на разработку молекулярно-генетического подхода к диагностике ВИЧ в трупном материале при производстве СМЭ. Метод предполагает тестирование в режиме реального времени наличия в биологических объектах РНК¹ вируса иммунодефицита человека. Предполагается, что он позволит с высокой точностью и специфичностью определять наличие вирусного генома в биологических образцах, а также минимизировать вероятность получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных сигналов.

Результаты этих исследований будут опубликованы.

Конфликт интересов : авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.