Проблема скоропостижной смерти актуальна для многих медицинских специальностей. Весомый вклад в ее решение вносят судебные медики, производящие исследования трупов большого количества больных, умерших скоропостижно: 316 051 в 2004 г., 340 483 в 2008 г. и 354 654 в 2011 г. [1]. Их анализ позволяет устанавливать не только причину смерти в каждом конкретном случае, но и судить в целом о числе лиц, умирающих скоропостижно, а также о роли различных заболеваний, об их «омоложении», и разных факторов социального, возрастного, климатогеографического и другого характера в ее наступлении [2—4]. В настоящее время судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти остается актуальной как в теоретическом, так и в практическом отношении [5].
Определение скоропостижной смерти у разных авторов за последние 100 лет оставалось приблизительно одинаковым. В учебнике «Судебная медицина» под ред. А.С. Игнатовского имеется такое определение: «Скоропостижной смертью мы будем называть такую, которая является быстрой, почти мгновенной, без предшествовавших каких-либо изменений в организме, заметных окружающим и о которых говорил бы сам умерший» [6]. В наше время определение этого вида смерти осталось примерно таким же.
В ряде определений подчеркивается ненасильственность скоропостижной смерти. М.И. Авдеев писал, что смерть человека, наступающая неожиданно для окружающих, часто среди полного, обычно кажущегося здоровья, называется скоропостижной смертью [7]. Внезапная и скоропостижная смерть — понятия клинические, обозначающие лишь критерий остроты развития симптомов заболевания, темпы умирания и наступления смерти, поэтому в настоящее время эти термины следует рассматривать как синонимы [8, 9].
Важным критерием скоропостижной смерти является быстрота ее наступления после появления острых симптомов. По определению группы экспертов ВОЗ (1964), скоропостижная смерть — это смерть, наступившая в течение 6 ч после появления острых симптомов. Международный комитет, созданный в США, в 1970 г. предложил считать скоропостижной смерть, наступившую непосредственно или в течение 24 ч после появления симптомов фатального приступа. Оба эти критерия используются разными исследователями, что затрудняет сопоставление полученных ими данных. Дело в том, что в случаях наступления смерти в течение 6 ч после начала фатального приступа преобладают заболевания сердца, в случаях наступления смерти в течение 24 ч значительный процент умерших составляют больные, умершие от сосудистых заболеваний головного мозга, острых и хронических заболеваний и др. [5, 10].
Наступая неожиданно, скоропостижная смерть вызывает подозрение на насилие и является предметом судебно-медицинской экспертизы [9, 10], что составляет значительный процент среди всех судебно-медицинских исследований. Так, по данным Н.С. Бокариуса [11], скоропостижная смерть составляет 50% от всех судебно-медицинских аутопсий, а по В.Л. Попову — 30—40% [12].
В настоящее время на долю скоропостижной смерти в среднем приходится 65,7% от числа умерших ненасильственной смертью [8].
По данным сводных отчетов Бюро судебно-медицинской экспертизы, в РФ за 12 лет (2000—2011) доля ненасильственной смерти продолжает расти. Соотношение насильственной и ненасильственной смерти представлено в таблице.
В структуре причин ненасильственной смерти возросла доля от заболеваний системы кровообращения — 73,4% случаев в 2006 г., в том числе и цереброваскулярной патологии [13, 14]. Общее количество исследований в случаях ненасильственной смерти в 2010 г. составило 362 554, из них 73,5% приходится на умерших от заболеваний системы кровообращения [15]. По прогнозам ВОЗ, к 2050 г. Россия может потерять 30% своего населения из-за преждевременных смертей в результате сосудистых заболеваний [16]. Лидирующее место среди них занимают инфаркт миокарда и инсульт, их удельный вес составляет 84,1%.
В настоящее время цереброваскулярная патология занимает 2-е место в ряду главных причин смерти, опережая смертность от опухолей всех локализаций [17, 18]. Особое место среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает инсульт, который является важнейшей медико-социальной проблемой и приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности и инвалидности [19—24]. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям [18, 25], в большинстве стран инсульт занимает 2—3-е место в структуре общей смертности населения. В России — 2-е место в структуре общей смертности населения (23,4%) и в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения (39%). В течение последних лет наблюдается тенденция к снижению смертности от инсульта в индустриально развитых странах, однако в странах Восточной Европы (включая Россию), Азии, Африки и Южной Америки смертность остается очень высокой. При этом отмечается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста [3, 4, 26]. Так, смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает 3-е место (11,8%) в структуре смертности женщин трудоспособного возраста и 4-е место (7,0%) в структуре смертности мужчин того же возраста [3]. Особую тревогу вызывает высокая распространенность (до 20%) сосудистых заболеваний мозга у людей трудоспособного возраста (20—59 лет) [3, 4, 26, 27].
Представляется чрезвычайно важным, что в России от цереброваскулярной патологии люди умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Так, в США среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения менее 10% приходится на лиц в возрасте до 65 лет, в то время как в России в этом возрасте умирают 30% больных [4, 17, 28].
Соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультами ранее составляло 5:1, однако за последние годы прослеживается отчетливая тенденция к увеличению доли геморрагического инсульта [28, 29]. Данные регистра 2001—2003 гг. показали, что в России ишемические инсульты составили 65,6% всех случаев инсульта, а внутримозговые кровоизлияния — 14,1%, субарахноидальные кровоизлияния — 3,0%, 18,7% составили недифференцированные случаи. В настоящее время соотношение частоты ишемического и геморрагического инсультов изменилось и составило 4:1 [3, 19, 30]. При этом летальность составляет 79,5% при геморрагическом инсульте и 28,7% при ишемическом [19, 20, 25, 28].
Судебно-медицинские эксперты встречаются со значительными трудностями при проведении экспертизы скоропостижно умерших от острого нарушения мозгового кровообращения и других заболеваний сердечно-сосудистой системы [31]. Особый интерес для судебно-медицинской практики, как и для клиницистов, представляет сочетание цереброваскулярной болезни с предшествующей травмой в плане решения вопроса верификации диагностики, при этом характер морфологических изменений головного мозга позволит использовать их для уточнения танатогенеза и дифференциальной диагностики [32].
В работе В.Г. Науменко и В.В. Грехова [33] приведены дифференциально-диагностические признаки травматических и нетравматических кровоизлияний в головной мозг. Вместе с тем, несмотря на обширный материал по черепно-мозговой травме [12, 34], до сих пор имеет место неоднозначность суждений о генезе внутричерепных кровоизлияний у судебно-медицинских экспертов при одинаковых исходных данных. Быстрота наступления скоропостижной смерти и нестандартность происшествий вынуждают органы суда и следствия ставить перед экспертами вопросы, на которые не всегда удается дать объективный ответ, что особенно актуально в случаях смерти лиц молодого возраста [35, 36]. Ряд авторов [33] на примерах из практики предупреждают о возможной переоценке роли травмы в генезе внутричерепных кровоизлияний при наличии заболеваний (в частности, гипертонической болезни), которые могут сопровождаться указанным осложнением. Однако в литературе [36] все чаще встречаются данные о том, что черепно-мозговая травма может провоцировать острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а также о том, что травма и инсульт могут сосуществовать и предрасполагать друг к другу. В последние годы достигнуты определенные успехи в установлении причин развития геморрагического инсульта. Но в то же время единого алгоритма, учитывающего весь комплекс патоморфологических изменений в головном мозге, не разработано.
В судебно-медицинской литературе [37, 38] последних лет просматривается увеличение числа публикаций по различным вопросам сердечной внезапной смерти. Это, очевидно, обусловлено прогрессирующим ростом числа случаев скоропостижной смерти в структуре ненасильственной и общей смертности в связи с новыми социальными условиями нашей страны [9]. Однако отсутствуют статистические данные о скоропостижной смерти от ОНМК.
Имеются также единичные публикации о скоропостижной смерти от цереброваскулярной болезни как осложнения гипертонической болезни и атеросклероза [9], о состоянии артериальной сети головного мозга при скоропостижной смерти, об опухолях мозга как причине скоропостижной смерти, посвященные судебно-медицинским аспектам локализации, морфологии и выраженности субарахноидальных кровоизлияний при разрыве аневризм сосудов головного мозга, сосудистых пороках развития (мальформации) головного мозга и т.д. [35]. Но такие работы немногочисленны и касаются лишь отдельных аспектов проблемы. Так, не освещены вопросы этиологии, пато- и танатогенеза ОНМК в судебно-медицинских аспектах скоропостижной смерти. Наряду со схемой танатогенеза при внезапной сердечной смерти [6], представляется актуальной разработка схемы танатогенеза при скоропостижной смерти от инсульта. Эти вопросы остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения.
Помимо этого, судебно-медицинская экспертиза эпилепсии по-прежнему представляет большой практический интерес и, к сожалению, немалые затруднения в повседневной неврологической практике. Скоропостижная смерть больных эпилепсией не является редким событием в медицинской практике, составляя 1—1,5% всех случаев ненасильственной смерти. Так же, как и клиницисты, судебные медики нередко опираются на клинику и данные анамнеза.
Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, в 46,5% случаев выявляется расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов [39]. В судебно-медицинском отношении заслуживают внимания и подлежат изучению также случаи несовпадения диагнозов, врачебных ошибок при диагностике и терапии заболеваний центральной нервной системы. Поэтому судебно-медицинские эксперты могут оказать определенную помощь учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению и профилактике некоторых заболеваний и смерти от них, проведя соответствующий анализ и предоставив рекомендации [2, 40].
Сотрудники судебно-медицинских бюро обязаны доводить до сведения органов здравоохранения случаи расхождений клинических и судебно-медицинских диагнозов, сообщать о дефектах лечебной помощи, а также принимать участие в проведении клинико-патологоанатомических конференций при анализе таких случаев, изучать материалы по скоропостижной смерти, травматизму и др. и представлять органам здравоохранения свои предложения по их профилактике [41—43]. Несомненно, для правильного установления причины смерти и объективного анализа танатогенеза требуется методически грамотное проведение исследования трупа и всего спектра лабораторных исследований, при которых зачастую даже в очевидных случаях смерти пациентов в больнице выявляются различные несоответствия между клиническим и секционным диагнозами [44]. Кроме того, для этого необходимо тщательное изучение медицинской документации в случае смерти больного в ЛПУ или внезапной смерти человека, состоящего на учете в поликлиническом учреждении, и даже сбор информации от родственников или близких умершего о состоянии и жалобах, предшествовавших наступлению смерти [40].
С учетом вышеизложенного особое значение имеет регулярный анализ сличения клинических и патологоанатомических диагнозов по материалам судебно-медицинских экспертиз и исследований, а также сопоставление результатов этих аналитических разработок с количеством клинико-анатомических конференций, количеством разобранных на этих конференциях случаев из практики, и количество дефектов оказания медицинской помощи. По данным ГУЗ МО БСМЭ, в случаях ненасильственной смерти за 2010 г. больше половины (54,5%, 350) умерли от заболеваний сердечно-сосудистой системы, из них 117 (33,4%) от цереброваскулярной болезни. Средний показатель выявления расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов за период 2001—2010 гг. ухудшился, так как процент расхождений увеличился с 10,3 до 21,1. Важно отметить, что цереброваскулярная болезнь не распознавалась в 2010 г. в 62,4% случаев, а наиболее часто ошибочно диагностировалась «черепно-мозговая травма» — 52,2% [45]. Таким образом, многоплановость задач судебной медицины в контексте скоропостижной смерти от инсульта определяет роль судебно-медицинской службы в повышении качества статистической информации о смертности населения от данной патологии и формировании выводов и практических рекомендаций, а также повышении медико-правовой грамотности как врачей, так и остального населения на фоне роста гражданских и судебных исков по врачебным делам, определяет актуальность исследования данной проблемы, имеющей как практическое, так и теоретическое значение.