Лечебная тактика в отношении ретенционных кист, одонтогенных кист, мукоцеле и других заболеваний верхнечелюстной пазухи при подготовке к синус-лифтингу

До настоящего времени нет единого мнения по тактике проведения синус-лифтинга при выявлении в верхнечелюстной пазухе (ВЧП) ретенционных кист различного размера. Должны они быть удалены до субантральной аугментации или нет? Кроме того, клиницисты затрудняются в диагностике ретенционных кист, часто путая их с одонтогенными кистами, с синуситами и мукоцеле [1]. Достаточно часто пациентов с ретенционными кистами различных размеров и локализацией на разных стенках ВЧП стоматологи направляют к ЛОР-врачам, что свидетельствует о сложностях в дифференциальной диагностике ретенционных кист ВЧП. Это приводит к дополнительным временным и финансовым затратам, а в ряде случаев — к ошибочной диагностике и неверному, необоснованному лечению со стороны ЛОР-врачей, а именно к радикальной или эндоскопической гайморотомии под эндотрахеальным наркозом.

Ретенционные кисты, как правило, являются случайной находкой при выполнении конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) зубочелюстной системы и протекают бессимптомно. Чаще они обнаруживаются как раз при планировании субантральной аугментации.

Дифференциальная диагностика патологии ВЧП при планировании синус-лифтинга составляет основу междисциплинарного взаимодействия стоматолога и оториноларинголога, особенно в случаях предоперационной подготовки к субантральной аугментации пациентов с патологией околоносовых пазух, а также при послеоперационных осложнениях [2].

Цель исследования — демонстрация критериев дифференциальной диагностики ретенционных кист ВЧП с одонтогенными кистами, острым и хроническим синуситом, аспергиллезом и мукоцеле при подготовке к операции синус-лифтинга.

Проведен анализ историй болезни 265 пациентов в возрасте 18—65 лет, мужчин и женщин, проходивших лечение в стоматологической клинике «Рудента Фэмили» с 2016 по 2021 г. Пациентам проводили субантральную аугментацию латеральным или крестальным доступами. Критерием включения пациентов в исследование была необходимость проведения субантральной аугментации с целью дальнейшей дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти.

У всех пациентов осуществляли сбор жалоб и анамнеза, оценку результатов КЛКТ околоносовых пазух до субантральной аугментации и через 6—8 нед после нее. Проведено сопоставление клинических данных (жалоб и анамнеза) с данными КЛКТ ВЧП до и после стоматологического вмешательства.

У 90 (34%) из 265 пациентов на компьютерной томограмме (КТ) обнаружено изменение состояния слизистой оболочки ВЧП. Направлены для предоперационной подготовки в ЛОР-отделение ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ 18 (7%) пациентов с диагнозами: хронический верхнечелюстной синусит различной этиологии и мукоцеле. Пациентам этой группы синус-лифтинг с последующей дентальной имплантацией был проведен через 6 мес после эндоскопической гайморотомии под контролем КЛКТ.

У 62 (23,4%) пациентов с изменениями слизистой оболочки ВЧП был поставлен диагноз ретенционная киста (J34.1 по МКБ10 — киста или мукоцеле носа и околоносового синуса). Ретенционные кисты ВЧП были разных размеров, и в зависимости от размеров и локализации синус-лифтинг проводили с одномоментным удалением кисты или без удаления кисты.

При оценке КТ критериями ретенционной кисты являются следующие изменения: локальное затемнение в ВЧП с ровным куполом и широким основанием однородной эхогенности. Были выявлены ретенционные кисты размером (диаметром) от 8 до 35 мм. Слизистая оболочка ВЧП на всех стенках за исключением области расположения кисты была без изменений. В 65% случаев кисты располагались на нижней стенке ВЧП и в равных долях (примерно по 13%) — на медиальной, верхней и заднелатеральной стенках. У 17 (6,4%) пациентов кисты имелись в обоих ВЧП (рис. 1). У 90% пациентов с кистами синоназальная симптоматика отсутствовала, у 10% отмечали однократную кратковременную ринорею в анамнезе [3, 4].

Рис. 1. Ретенционная киста на передней и нижней стенках ВЧП слева.

ВЧП — верхнечелюстная пазуха.

Всем пациентам проведена субантральная аугментация без предварительного удаления кист. Во время операции у 57 (92%) пациентов технических сложностей не возникло. Мембрана Шнайдера отслоена и поднята вместе с ретенционной кистой.

У 5 (8%) пациентов с ретенционными кистами ВЧП, подтвержденных при КЛКТ, с большим размером кисты (более половины объема синуса и диаметром более 25 мм) отмечали трудности при отслойке мембраны, что потребовало одномоментного удаления кисты через дополнительное костное окно. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При динамическом наблюдении через 6 мес после антральной аугментации на контрольной КЛКТ при планировании имплантации у 18 пациентов наблюдали изменение размеров кисты. У 3 пациентов кисты увеличивались в размерах, у 10 — уменьшились, у 5 наблюдали полное исчезновение кисты.

Анализ результатов показывает, что ретенционные кисты не нуждаются в удалении за исключением случаев, когда из-за больших размеров они могут представлять трудности на этапе поднятия мембраны Шнайдера при синус-лифтинге или при риске обтурации соустья ВЧП со средним носовым ходом (рис. 2, 3) [5].

Рис. 2. Ретенционная киста на передней, мезиальной и нижней стенках ВЧП слева и справа.

ВЧП — верхнечелюстная пазуха.

Рис. 3. Состояние ВЧП слева и справа после удаление ретенционной кисты справа и синус-лифтинга.

ВЧП — верхнечелюстная пазуха.

Ретенционная киста заполнена стерильной прозрачной желтоватой жидкостью — секретом желез шнайдеровой мембраны.

Одонтогенные кисты ВЧП выявлены у 16 пациентов. Критерии КТ одонтогенных кист: локальное затемнение в области дна ВЧП грушевидной формы с гиперинтенсивным куполом, имеющее связь с периодонтом причинного зуба. Гиперинтенсивный купол представлен тонкой кортикальной пластинкой поднятого патологическим процессом дна ВЧП (рис. 4) [6].

Рис. 4. Одонтогенная киста, пролабирующая в ВЧП справа.

ВЧП — верхнечелюстная пазуха.

В анамнезе у 12 (75%) пациентов была болевая чувствительность в области зуба, у 6 (37,5%) отмечали обострения в виде периостальных явлений. При объективном осмотре у всех пациентов выявлено кариозное поражение зуба [7].

Лечение одонтогенных кист у 12 (75%) пациентов проведено путем эндодонтического лечения причинных зубов, у 4 (25%) выполнены экстракция зуба и удаление кисты без повреждения надкостницы и мембраны Шнайдера. Через 3—6 мес всем пациентам выполнена антральная аугментация без осложнений.

Одонтогенные кисты всегда нуждаются в лечении в отличие от ретенционных кист, так как являются осложнением хронического периодонтита и носят воспалительный, инфекционный характер.

Приступать к синус-лифтингу после одонтогенного синусита можно через 3—6 мес после лечения с устранением очага инфекции под контролем КЛКТ [8].

Острый и хронический синуситы выявлены в 12 (4,5%) и 24 (9%) случаях соответственно, из них одонтогенная природа — у 16 (44%) пациентов.

Клиническая картина острого одонтогенного синусита характеризуется болевой чувствительностью по проекции пазухи соответствующей стороны, чувством тяжести при опускании головы, нарушением носового дыхания, повышенной температурой тела, гноетечением из носа с неприятным запахом. Острый синусит вызывается инфекционным процессом, и его часто трудно отличить от вирусной инфекции верхних дыхательных путей, поскольку признаки, симптомы и даже результаты большинства диагностических тестов совпадают [9].

Острый одонтогенный синусит характеризуется картиной частичного или тотального затемнения ВЧП на КТ с небольшими включениями округлой формы, с пониженной эхогенностью, что в клинической картине соответствует гнойному содержимому с пузырьками воздуха. Острый одонтогенный синусит, как правило, имеет односторонний характер. В анамнезе имеется связь с причинным зубом — кариозное поражение зуба, расширение периодонтального пространства (рис. 5).

Рис. 5. Острый синусит в ВЧП слева.

ВЧП — верхнечелюстная пазуха.

После устранения источника воспаления (эндодонтическое лечение зуба, зубосберегающие операции — резекция верхушек корней зуба с ретроградной пломбировкой каналов или удаление зуба) и назначения системной антибактериальной терапии процесс в ВЧП, как правило, купируется без хирургических вмешательств на пазухе. В отсутствие положительной динамики и при соответствующей картине КЛКТ необходимо междисциплинарное взаимодействие ЛОР-врача и стоматолога [10, 11].

Приступать к синус-лифтингу можно через 3 мес после устранения очага инфекции и лечения синусита после проведения контрольной КЛКТ.

Острый бактериальный риносинусит является осложнением после перенесенной ОРВИ. Может наблюдаться картина пансинусита. Для острого риногенного синусита характерно затемнение одной или нескольких околоносовых пазух. Клинические проявления включают ощущение давления и тяжести в лицевой области, затруднение носового дыхания, выделения из носа и повышение температуры тела, которые сохраняются более 10 дней после перенесенной ОРВИ. Пациент с острым бактериальным риносинуситом нуждается в лечении ЛОР-врачом. Не исключено рецидивирующее течение острого риносинусита [12].

Приступать к синус-лифтингу можно не ранее чем через 3 мес после лечения синусита после проведения контрольной КЛКТ.

Хронический синусит может иметь различную этиологию и включает полипозный и неполипозный риносинуситы [13]. В практике стоматолога чаще встречается хронический одонтогенный и полипозный риносинусит. Хронический одонтогенный синусит часто носит ятрогенный характер. Этиологическими факторами хронического ятрогенного синусита могут быть некорректно проведенное эндодонтическое лечение зубов, оро-антральная фистула после травматичного удаления зуба, инородный материал в пазухе (пломбировочный материал, фрактурированные корни зубов, удаленные зубы; рис. 6).

Рис. 6. Хронический (а) и острый (б) левосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит, инородное тело (корень зуба).

Симптомы хронического синусита включают заложенность носа (в случае аллергической составляющей симптоматика носит сезонный характер либо должен быть предварительный контакт с аллергеном), боль в области лица, снижение или потеря обоняния, выделения из носа или стекание по задней стенке глотки, кашель и осиплость голоса, которые сохраняются более 2 нед. В случае обострения хронического синусита симптоматика нарастает (рис. 7) [14].

Рис. 7. Хронический полипозный полисинусит после перенесенной эндоскопической синусотомии.

Отдельной формой хронического риносинусита является грибковое тело [15]. Грибковый синусит или неинвазивный аспергиллез может длиться годами и протекать бессимптомно. Часто является случайной находкой на КЛКТ при планировании синус-лифтинга. В некоторых случаях пациенты отмечают затрудненное носовое дыхание, боль в проекции пазухи или ощущение стекания слизи по задней стенке глотки.

На КЛКТ наблюдается картина частичного или тотального затемнения ВЧП, в случае ремиссии нередко наблюдается неравномерное подушкообразное утолщение слизистой оболочки пазух. Для грибкового тела характерны гиперинтенсивные включения на фоне равномерного затемнения пазухи на КЛКТ (рис. 8, 9).

Рис. 8. Хронический левосторонний верхнечелюстной синусит, грибковое тело.

Рис. 9. Рецидив хронического грибкового синусита в ВЧП слева после эндоскопической гайморотомии.

Хронический синусит — воспалительное заболевание, при котором одновременно с применением антибиотиков необходимо проведение этиологического лечения [16]. Все виды хронического синусита независимо от этиологии нуждаются в лечении оториноларингологом [17]. После эндоскопической верхнечелюстной синусотомии и расширения естественного соустья пазухи можно планировать операцию синус-лифтинга не ранее чем через 3 мес после операции при обязательной контрольной КЛКТ.

При аллергическом рините или полипозном синусите картина утолщенной слизистой оболочки на КЛКТ может сохраняться, что не является препятствием для проведения синус-лифтинга. Планировать синус-лифтинг необходимо в состоянии ремиссии хронического аллергического риносинусита.

Мукоцеле было выявлено в одном случае (рис. 10).

Рис. 10. Мукоцеле левой ВЧП. В анамнезе — эндоскопическая функциональная гайморотомия.

Очень часто ретенционную кисту ВЧП стоматологи ошибочно называют мукоцеле. В отличие от ретенционной кисты мукоцеле является псевдоопухолевым новообразованием, деформирующим или растягивающим костные стенки пазухи в процессе роста, подразумевающим тотальное затемнение пазухи. Мукоцеле ВЧП встречается крайне редко и в большей степени характерно для лобной, решетчатой и клиновидной пазух. Стенки мукоцеле выстланы респираторным эпителием и новообразование заполнено густой слизью [18].

В анамнезе при мукоцеле могут быть травма, операции на верхней челюсти, инфекции, воспалительные заболевания пазухи. Симптоматика чаще всего отсутствует, но при достижении больших размеров может проявляться затруднением носового дыхания слезотечением, а также зрительными нарушениями — диплопией, болью в глазах, экзофтальмом [19—21]. При мукоцеле всегда требуется хирургическое лечение — удаление или марсуприализация.

При планировании операции синус-лифтинга необходима тщательная дифференциальная диагностика ретенционных кист с одонтогенными кистами, острыми синуситами, хроническими синуситами, аспергиллезом и мукоцеле.

В зависимости от установленного диагноза лечение патологии верхнечелюстной пазухи при планировании операции синус-лифтинга проводит ЛОР-врач совместно со стоматологом-хирургом.

После излечения патологии верхнечелюстной пазухи до проведения операции синус-лифтинга необходим период реабилитации от 3 до 6 мес (в зависимости от установленного диагноза). Во избежание ошибок при диагностике патологии верхнечелюстной пазухи и рецидивов с последующими непредвиденными интра- и послеоперационными осложнениями необходимо проведение контрольной компьютерной томографии не позднее чем за 1 мес до операции синус-лифтинга

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.