Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Дислокация суставных головок нижней челюсти в результате ортогнатической операции
Журнал: Стоматология. 2022;101(5): 77‑84
Прочитано: 4119 раз
Как цитировать:
С конца XX века ортогнатическая хирургия претерпела значительное развитие, которое позволяет успешно решать не только функциональные, но и эстетические проблемы, выводя качество жизни пациентов на новый уровень. Такая эволюция в диагностике и хирургическом лечении зубочелюстных аномалий в первую очередь связана с развитием рентгенологических методов исследования и компьютерных технологий. Настоящим прорывом можно считать введение в широкую практику ортогнатических хирургов виртуальное планирование оперативного вмешательства. Трехмерные технологии моделирования и печати позволяют повысить точность хирургического вмешательства путем более прецизионного планирования перемещения максило-мандибулярного комплекса, изготовления интраоперационных шаблонов для проведения остеотомий и последующей фиксации фрагментов, изготовления промежуточных и финальных сплинтов. Возможность получения наглядного прогнозируемого результата лечения позволяет уменьшить опасения пациентов и повысить комплаентность. Одновременное совершенствование оперативной техники позволило значительно снизить частоту развития послеоперационных осложнений, сократить сроки и облегчить реабилитацию пациентов. Однако результат лечения можно считать успешным только при условии долгосрочной стабильности его сохранения. В настоящее время связь между стабильностью результата лечения и положением суставных головок нижней челюсти в послеоперационном периоде является неоспоримой [1].
Опубликовано значительное количество работ, посвященных проблеме некорректного положения суставных головок нижней челюсти после оперативного вмешательства, а также влиянию их смещения на результаты лечения. Положение суставных головок нижней челюсти зависит от таких факторов, как метод фиксации остеотомированных фрагментов, прецизионность позиционирования проксимальных фрагментов нижней челюсти, объем, форма и структура самих суставных головок, степень воздействия перимандибулярных мягких тканей, направление и величина мандибулярного перемещения, а также опыт хирурга [2].
Смещение суставных головок нижней челюсти в послеоперационном периоде принято рассматривать в качестве одного из определяющих факторов исхода хирургического лечения. В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться симптомы дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), а в отдаленном — скелетный рецидив зубочелюстной аномалии по причине дисфункционального ремоделирования суставных головок нижней челюсти и потери их объема [1, 3, 4].
Техника двусторонней сагиттальной расщепляющей остеотомии (ДСРО) нижней челюсти известна с 1955 г., когда ее впервые описали R. Trauner и H. Obwegeser [5]. В 1958 г. итальянский хирург G. Dal Pont [6] модифицировал данную методику, что позволило получить ее широкое распространение в практике для хирургического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями. В последующем E. Hunsuck предложил технику короткого расщепления (так называемый short-split), ключевое отличие которой заключается в уменьшении длины горизонтального распила язычной поверхности ветви нижней челюсти (рис. 1) [7]. Такой паттерн остеотомии сохраняет прикрепление волокон медиальной крыловидной мышцы и шилонижнечелюстной связки на суставосодержащем фрагменте, что позволяет минимизировать компрессионное действие тканей на зубосодержащий фрагмент, возникающее при его выдвижении и ротации против часовой стрелки [8, 9].
Рис. 1. Схематичное изображение двух паттернов расщепления.
а — ДСРО в модификации Обвегейзера; б — ДСРО с коротким расщеплением. Пунктирная линия — линии остеотомии язычной поверхности; сплошная линия — горизонтальная линия остеотомии язычной поверхности; овальная область — место прикрепления медиальной крыловидной мышцы [71].
Вопрос фиксации остеотомированных фрагментов долгое время оставался нерешенным: неригидная фиксация с использованием металлической проволоки позволяла достичь удовлетворительной окклюзии, но результат оперативного лечения не был стабильным по причине ранних рецидивов в зоне остеотомии [10—15]. Введение в практику ригидной фиксации с использованием пластин и винтов позволило повысить стабильность результатов лечения на ранних сроках, однако создание ребра жесткости в зоне остеотомии стало приводить к тому, что значительные перемещения максило-мандибулярного комплекса неизбежно смещали суставные головки кзади, следствием чего являлось возникновение их компрессии [16—19].
В 1991 г. E. Ellis III и R. Hinton [20] опубликовали результаты исследования, проводимого на макаках-резус, которых подвергли ДСРО. Авторы выявили, что в случае проведения ригидной фиксации суставные головки нижней челюсти смещались кзади, что сопровождалось резорбцией их задней поверхности и соответствующего участка суставной ямки. Первый клинический случай кондилярной атрофии после ДСРО описан R. Philips и W. Bell (1978) [21]. В своей работе они предположили, что атрофия суставной головки явилась исходом резорбции под действием увеличившегося давления подбородочно-подъязычной и двубрюшной мышц. E. Sesenna и M. Raffaini (1985) [22] описали случай кондилярной атрофии после ортогнатической операции по поводу скелетной дисгнатии II класса с апертогнатией. Наиболее вероятной причиной морфологических изменений в ВНЧС авторы назвали компрессию суставной головки, вызванную мышечным дисбалансом.
G. Arnett (1993) [23] опубликовал работу, в которой одной из причин скелетного рецидива зубочелюстной аномалии в отдаленном послеоперационном периоде назвал морфологические изменения, возникающие в заднем, медиальном или латеральном отделах суставной головки под действием компрессии, вызванной смещением самой головки мыщелкового отростка во время хирургического вмешательства.
Таким образом, появление и внедрение в практику ригидной фиксации позволило решить проблему ранних рецидивов, однако явило научному миру феномен «кондилярной резорбции». Кондилярная резорбция — это патологический процесс, характеризующийся морфологическими изменениями суставной головки нижней челюсти и сопровождающийся изменением ее формы и уменьшением объема костной ткани. Эти изменения выявляются при рентгенологическом обследовании и могут проявляться клинически в виде симптомов дисфункции ВНЧС [5, 24]. При проведении контрольных рентгенологических исследований в отдаленном послеоперационном периоде выявляются уменьшение объема суставных головок и размеров суставных пространств ВНЧС (рис. 2, рис. 3, а, б). Прогрессирование патологического процесса приводит к уменьшению высоты ветви нижней челюсти, ротации плоскости нижней челюсти по часовой стрелке, что в исходе выражается в виде рецидива мальокклюзии II класса Angle с апертогнатией, увеличением угла окклюзионной плоскости, высоты нижней трети лица и уменьшением проекции подбородка на сагиттальную плоскость.
Рис. 2. КТ правого ВНЧС до оперативного вмешательства (а) и через 8 мес после него (б).
а — форма и кортикальный слой суставной головки не изменены; б — признаки ремоделирования суставной головки нижней челюсти — уменьшение объема и уплощение суставной головки; кортикальный слой с неровными контурами прослеживается не на всем протяжении; признаки склероза субхондрального слоя.
Рис. 3. КТ ВНЧС в раннем послеоперационном периоде (а) и через 12 мес после оперативного вмешательства (б).
а — латеральный торк и смещение суставных головок кзади; б — признаки ремоделирования суставной головки нижней челюсти и суставной ямки — маленькая и уплощенная суставная головка, наличие остеофитов; кортикальный слой с неровными контурами, прослеживается не на всем протяжении; признаки субхондрального склероза.
Морфологические изменения могут возникать как уни-, так и билатерально, в том числе с асимметричной степенью поражения. Как правило, первые признаки морфологических изменений выявляются через 6 мес и более после оперативного вмешательства и развиваются до 2 лет в сочетании со скелетным рецидивом. Основным этиологическим фактором развития кондилярной резорбции, вероятно, можно считать компрессию суставной головки нижней челюсти, возникающую при ее некорректном положении относительно суставной ямки [25]. Возникающее ремоделирование костной ткани носит компенсационный характер и направлено на адаптацию структур ВНЧС в условиях их нового взаиморасположения.
При преобладании компрессионных, травмирующих факторов над адаптационными возможностями процесс приобретает патологический характер (рис. 4) [26]. Дополнительно к факторам риска развития кондилярной резорбции относят женский пол, возраст пациента (15—25 лет), патологию ВНЧС в предоперационном периоде, нижнечелюстную гипоплазию в сочетании с вертикальным типом роста лицевого скелета, заднюю инклинацию шейки мыщелкового отростка и малый объем суставной головки, наличие системных заболеваний соединительной ткани, эндокринные нарушения (низкий уровень 17β-эстрадиола, гиперпаратиреоидизм) [27—30].
Рис. 4. Механизм ремоделирования мыщелкового отростка нижней челюсти под действием компрессии [27].
Факторами риска, связанными непосредственно с оперативным вмешательством, являются величина мандибулярного выдвижения, ротация проксимальных фрагментов нижней челюсти против часовой стрелки и тип фиксации [31, 32]. Частота развития кондилярной резорбции после ортогнатической операции, по данным литературы, составляет от 1 до 31% [33]. Суммируя факторы риска, можно сделать вывод, что возникновение патологических морфологических изменений суставных головок нижней челюсти наиболее вероятно у пациентов с мальокклюзией II класса, это подтверждается данными литературы [24, 34]. Так, в своем исследовании J. Podčernina и соавт. [35] не выявили достоверных изменений положения, структурных и объемных параметров суставных головок у пациентов с дизокклюзией III класса через 1 год после ортогнатического вмешательства.
M. Gunson и соавт. [36] в своей работе описали протокол медикаментозного лечения, которое может проводиться в предоперационном периоде пациентам с выявленными дегенеративными изменениями ВНЧС с целью стабилизации патологического процесса. Кроме того, для повышения стабильности предложено проведение функциональной сплинт-терапии перед началом ортодонтически-хирургического лечения. Проведение такого лечения в качестве предоперационной подготовки позволяет устранить адаптационный дисбаланс жевательной мускулатуры и определить истинное скелетное несоответствие, что обеспечивает возможность составления более точного плана комбинированного лечения [37]. Однако стоит отметить, что указанные методики консервативной терапии можно считать только дополнительными мерами, и их применение ограничено определенными показаниями в виде предшествующих диагностированных нарушений структур ВНЧС. Таким образом, фактором, определяющим качество и стабильность результата хирургического лечения, является положение суставных головок. Корректность их положения в первую очередь зависит от действий хирурга во время оперативного вмешательства.
Технически правильное позиционирование проксимальных фрагментов в ходе ортогнатической операции позволяет достигнуть центрального соотношения, при котором суставная головка находится в максимально верхнем и переднем положении в суставной ямке. С целью повышения точности расположения суставной головки в суставной ямке ранее предложены инструментальные методы позиционирования с использованием вспомогательных наружных устройств, индивидуально изготовленных фиксирующих пластин и шаблонов для остеосинтеза, интраоперационного рентгенологического исследования [38, 39]. Однако, согласно данным литературы, применение этих методик не приводит к достоверному повышению точности манипуляции, а техническая сложность и необходимость самого оборудования не позволяют получить этим методикам широкого распространения в практике [40, 41].
В настоящее время методом выбора является так называемое эмпирическое (мануальное) интраоперационное позиционирование проксимальных фрагментов нижней челюсти. Для того чтобы расположить суставную головку в необходимом (наиболее физиологическом) положении, применяется двухвекторное позиционирование («bivector seating») (рис. 5) [42]. Во время фиксации ДСРО для обеспечения технической возможности свободной манипуляции проксимальным фрагментом предложены формирование небольшой вырезки в области передневерхнего угла проксимального фрагмента и использование специального инструмента, при помощи которого оказывается давление, направленное книзу. Одномоментно оказывается давление на угол нижней челюсти в направлении кверху. Комбинация приложенных сил позволяет расположить суставную головку в верхнем положении, контролировать торк проксимального фрагмента и избежать заднего положения суставной головки. При позиционировании во время фиксации фрагментов верхней челюсти одномоментно оказывается давление на подбородок в направлении книзу и на угол нижней челюсти в направлении кверху. Результирующий вектор приложенной силы направляет суставную головку кверху и кпереди суставной ямки, что позволяет избежать компрессии суставной головки в заднем ее отделе [43]. Эмпирическая методика позиционирования наиболее доступна, и при наличии опыта у хирурга позволяет рассчитывать на удовлетворительное положение мыщелковых отростков [44].
Рис. 5. Двухвекторное позиционирование.
а — правильно позиционированная верхняя челюсть; б — техника двухвекторного позиционирования проксимального фрагмента; в — передневерхнее положение суставной головки [43].
Хирургический опыт и владение оперативной техникой являются облигатными условиями для благоприятного исхода лечения, однако не гарантируют его. Несмотря на значительный прогресс в моделировании оперативной техники за последние десятилетия, мы по-прежнему существуем в реальности ньютоновской физики, и сила действия по-прежнему равна силе противодействия. Еще в 1994 г. E. Ellis и D. Sinn [45] опубликовали работу, в которой важным фактором в смещении суставных головок определили воздействие перимандибулярных соединительных тканей (ПМСТ). Комплекс ПМСТ включает кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы и их сухожилия, надкостницу. Вектор компрессии ПМСТ направлен в противоположную от выдвижения зубосодержащего фрагмента сторону и стремится вернуть выдвигаемый кпереди фрагмент в предоперационное положение. Основными точками приложения компрессионных сил служат фиксирующие конструкции (пластины и винты), межчелюстная фиксация и корректно позиционированные мыщелковые отростки, которые удерживают зубосодержащий фрагмент в необходимом положении. Степень компрессии увеличивается при значительном мандибулярном выдвижении в сочетании с ротацией против часовой стрелки и увеличением угла окклюзионной плоскости [23]. Предложено несколько методик, позволяющих уменьшить воздействие ПМСТ, включая рассечение надподъязычных мышц, надкостницы в областях остеотомий и применение пролонгированной межчелюстной фиксации. Из-за противоречивых результатов оценки эффективности данные методики не нашли широкого применения в клинической практике [46]. В настоящее время для минимизации воздействия ПМСТ проводится мануальное механическое растяжение тканей при выполнении мобилизации остеотомированных фрагментов нижней челюсти, однако достоверно эффективной методики решения данной проблемы не разработано.
Проблемы медиолатерального торка и ротации мыщелкового отростка также широко освещены в литературе. Положение корректно позиционированного проксимального фрагмента может измениться в момент фиксации остеотомированных фрагментов. В момент фиксации проксимального и дистального фрагментов нижней челюсти возможно уменьшение диастаза между остеотомированными фрагментами с формированием точки ротации в области контакта фиксируемых фрагментов, что приводит к медиальному или латеральному торку мыщелкового отростка [47]. Следовательно, фиксация должна быть пассивной, не приводить к смещению фрагментов нижней челюсти и сопровождаться сохранением необходимого пространства между этими фрагментами [48—50]. Ригидная фиксация предполагает использование пластин в сочетании с монокортикальными винтами или бикортикальных винтов. Оба метода имеют достоинства и недостатки. Согласно исследованиям, остеосинтез бикортикальными винтами более устойчив к воздействию сил, оказываемых окружающими тканями, чем остеосинтез пластинами. Фиксация бикортикальными винтами обеспечивает высокую послеоперационную стабильность достигнутого результата, в то же время повышает риск лингвального или ротационного смещения проксимального фрагмента нижней челюсти и риск повреждения нижнего альвеолярного нерва путем его компрессии [51]. Использование пластин минимизирует риск интраоперационного повреждения нерва, смещения проксимального фрагмента за счет возможности создания изгиба пластины в области диастаза остеотомированных фрагментов. В своем сравнительном исследовании M. Fujioka и соавт. (2000) [52] описывают возможность изгиба пластины под действием сил жевательной мышцы, которое приводит к вращению проксимального фрагмента против часовой стрелки, а дистального — по часовой. Однако в последних исследованиях не выявлено достоверных различий долгосрочной стабильности результатов лечения при сравнении обоих методов ригидной фиксации [53, 54]. Для повышения качества жесткого остеосинтеза H. Schwartz и R. Relle [55] в 1996 г. предложена гибридная фиксация. После установки пластин с монокортикальными винтами и достижения корректного положения мыщелковых отростков проводится пассивная установка бикортикальных винтов в ретромолярной области. Это позволяет минимизировать смещение мыщелкового отростка, напряжение в области заднего полюса суставной головки и достичь длительной функциональной стабильности результата [56—58].
Ротация и торк суставосодержащих фрагментов также могут возникнуть во время мандибулярного выдвижения при хирургическом лечении II скелетного класса. Смещение фрагментов в данном случае обусловлено особенностью анатомии нижней челюсти, которая имеет форму расширяющейся кзади параболы (рис. 6). Кроме того, следует отметить, что при лечении асимметричных деформаций неизбежно возникновение костных интерференций между проксимальными и дистальным фрагментами нижней челюсти, что также приводит к торку и ротации мыщелковых отростков (рис. 7). H. Yang и S. Hwang [59, 60] в 2014 г. предложено проведение задней сгибательной остеотомии дистального фрагмента нижней челюсти с последующей ригидной фиксацией остеотомированного фрагмента с целью минимизации смещения проксимального фрагмента. Авторами отмечена удовлетворительная регенерация костной ткани в области остеотомии при условии соблюдения фиксации фрагментов.
Рис. 6. Изменение положения мыщелкового отростка при мандибулярном выдвижении.
а — костные интерференции, возникающие при значительном мандибулярном выдвижении; б — ротация и торк мыщелковых отростков, обусловленные дистальной частью зубосодержащего фрагмента; в — амплитуда дислокации мыщелковых отростков.
Рис. 7. Костные интерференции, возникающие после перемещения зубосодержащего фрагмента при лечении асимметричных дисгнатий.
Учитывая данные о высоком проценте выявления передней дислокации суставного диска у пациентов с признаками дисфункции ВНЧС и кондилярной резорбции, дислокацию суставного диска также принято считать звеном патогенеза дегенеративного процесса [25, 61]. Согласно данным литературы, репозиция суставного диска позволяет обеспечить стабильный результат хирургического лечения и может осуществляться одномоментно с ортогнатической операцией [62—65]. Однако, учитывая, что в норме задний полюс суставного диска располагается на 12 ч условного циферблата относительно суставной головки нижней челюсти (в косой сагиттальной плоскости), можно сделать вывод об отсутствии протективной функции суставного диска или его биламинарной зоны в отношении задней поверхности суставной головки, которая необходима при возникновении компрессии при дистальном ее смещении после ортогнатической операции [66—69]. Таким образом, вопрос о необходимости и целесообразности интервенции в структуры ВНЧС при хирургическом лечении зубочелюстных аномалий остается дискуссионным.
Остается дискуссионным также вопрос о том, какое положение суставных головок нижней челюсти после оперативного вмешательства следует считать корректным. K. Ueki и соавт. (2012) [8] в своей работе пришли к выводу, что наиболее благоприятным для сохранения функционального и стабильного результата является положение суставных головок, при котором компрессия на них минимальна и возникающее ремоделирование суставных поверхностей также минимально и носит физиологический характер. Смещение суставных головок нижней челюсти и кондилярную резорбцию принято считать потенциальными осложнениями оперативного вмешательства. Однако значительная методологическая неоднородность существующих исследований и низкий уровень доказательств не позволяют сделать окончательных выводов относительно методов профилактики клинически значимого смещения суставных головок нижней челюсти, развития кондилярной резорбции и скелетного рецидива, что диктует актуальность данной проблемы и необходимость проведения новых исследований данной темы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.