С конца XX века ортогнатическая хирургия претерпела значительное развитие, которое позволяет успешно решать не только функциональные, но и эстетические проблемы, выводя качество жизни пациентов на новый уровень. Такая эволюция в диагностике и хирургическом лечении зубочелюстных аномалий в первую очередь связана с развитием рентгенологических методов исследования и компьютерных технологий. Настоящим прорывом можно считать введение в широкую практику ортогнатических хирургов виртуальное планирование оперативного вмешательства. Трехмерные технологии моделирования и печати позволяют повысить точность хирургического вмешательства путем более прецизионного планирования перемещения максило-мандибулярного комплекса, изготовления интраоперационных шаблонов для проведения остеотомий и последующей фиксации фрагментов, изготовления промежуточных и финальных сплинтов. Возможность получения наглядного прогнозируемого результата лечения позволяет уменьшить опасения пациентов и повысить комплаентность. Одновременное совершенствование оперативной техники позволило значительно снизить частоту развития послеоперационных осложнений, сократить сроки и облегчить реабилитацию пациентов. Однако результат лечения можно считать успешным только при условии долгосрочной стабильности его сохранения. В настоящее время связь между стабильностью результата лечения и положением суставных головок нижней челюсти в послеоперационном периоде является неоспоримой [1].
Опубликовано значительное количество работ, посвященных проблеме некорректного положения суставных головок нижней челюсти после оперативного вмешательства, а также влиянию их смещения на результаты лечения. Положение суставных головок нижней челюсти зависит от таких факторов, как метод фиксации остеотомированных фрагментов, прецизионность позиционирования проксимальных фрагментов нижней челюсти, объем, форма и структура самих суставных головок, степень воздействия перимандибулярных мягких тканей, направление и величина мандибулярного перемещения, а также опыт хирурга [2].
Смещение суставных головок нижней челюсти в послеоперационном периоде принято рассматривать в качестве одного из определяющих факторов исхода хирургического лечения. В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться симптомы дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), а в отдаленном — скелетный рецидив зубочелюстной аномалии по причине дисфункционального ремоделирования суставных головок нижней челюсти и потери их объема [1, 3, 4].
Техника двусторонней сагиттальной расщепляющей остеотомии (ДСРО) нижней челюсти известна с 1955 г., когда ее впервые описали R. Trauner и H. Obwegeser [5]. В 1958 г. итальянский хирург G. Dal Pont [6] модифицировал данную методику, что позволило получить ее широкое распространение в практике для хирургического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями. В последующем E. Hunsuck предложил технику короткого расщепления (так называемый short-split), ключевое отличие которой заключается в уменьшении длины горизонтального распила язычной поверхности ветви нижней челюсти (рис. 1) [7]. Такой паттерн остеотомии сохраняет прикрепление волокон медиальной крыловидной мышцы и шилонижнечелюстной связки на суставосодержащем фрагменте, что позволяет минимизировать компрессионное действие тканей на зубосодержащий фрагмент, возникающее при его выдвижении и ротации против часовой стрелки [8, 9].
Рис. 1. Схематичное изображение двух паттернов расщепления.
а — ДСРО в модификации Обвегейзера; б — ДСРО с коротким расщеплением. Пунктирная линия — линии остеотомии язычной поверхности; сплошная линия — горизонтальная линия остеотомии язычной поверхности; овальная область — место прикрепления медиальной крыловидной мышцы [71].
Вопрос фиксации остеотомированных фрагментов долгое время оставался нерешенным: неригидная фиксация с использованием металлической проволоки позволяла достичь удовлетворительной окклюзии, но результат оперативного лечения не был стабильным по причине ранних рецидивов в зоне остеотомии [10—15]. Введение в практику ригидной фиксации с использованием пластин и винтов позволило повысить стабильность результатов лечения на ранних сроках, однако создание ребра жесткости в зоне остеотомии стало приводить к тому, что значительные перемещения максило-мандибулярного комплекса неизбежно смещали суставные головки кзади, следствием чего являлось возникновение их компрессии [16—19].
В 1991 г. E. Ellis III и R. Hinton [20] опубликовали результаты исследования, проводимого на макаках-резус, которых подвергли ДСРО. Авторы выявили, что в случае проведения ригидной фиксации суставные головки нижней челюсти смещались кзади, что сопровождалось резорбцией их задней поверхности и соответствующего участка суставной ямки. Первый клинический случай кондилярной атрофии после ДСРО описан R. Philips и W. Bell (1978) [21]. В своей работе они предположили, что атрофия суставной головки явилась исходом резорбции под действием увеличившегося давления подбородочно-подъязычной и двубрюшной мышц. E. Sesenna и M. Raffaini (1985) [22] описали случай кондилярной атрофии после ортогнатической операции по поводу скелетной дисгнатии II класса с апертогнатией. Наиболее вероятной причиной морфологических изменений в ВНЧС авторы назвали компрессию суставной головки, вызванную мышечным дисбалансом.
G. Arnett (1993) [23] опубликовал работу, в которой одной из причин скелетного рецидива зубочелюстной аномалии в отдаленном послеоперационном периоде назвал морфологические изменения, возникающие в заднем, медиальном или латеральном отделах суставной головки под действием компрессии, вызванной смещением самой головки мыщелкового отростка во время хирургического вмешательства.
Таким образом, появление и внедрение в практику ригидной фиксации позволило решить проблему ранних рецидивов, однако явило научному миру феномен «кондилярной резорбции». Кондилярная резорбция — это патологический процесс, характеризующийся морфологическими изменениями суставной головки нижней челюсти и сопровождающийся изменением ее формы и уменьшением объема костной ткани. Эти изменения выявляются при рентгенологическом обследовании и могут проявляться клинически в виде симптомов дисфункции ВНЧС [5, 24]. При проведении контрольных рентгенологических исследований в отдаленном послеоперационном периоде выявляются уменьшение объема суставных головок и размеров суставных пространств ВНЧС (рис. 2, рис. 3, а, б). Прогрессирование патологического процесса приводит к уменьшению высоты ветви нижней челюсти, ротации плоскости нижней челюсти по часовой стрелке, что в исходе выражается в виде рецидива мальокклюзии II класса Angle с апертогнатией, увеличением угла окклюзионной плоскости, высоты нижней трети лица и уменьшением проекции подбородка на сагиттальную плоскость.
Рис. 2. КТ правого ВНЧС до оперативного вмешательства (а) и через 8 мес после него (б).
а — форма и кортикальный слой суставной головки не изменены; б — признаки ремоделирования суставной головки нижней челюсти — уменьшение объема и уплощение суставной головки; кортикальный слой с неровными контурами прослеживается не на всем протяжении; признаки склероза субхондрального слоя.
Рис. 3. КТ ВНЧС в раннем послеоперационном периоде (а) и через 12 мес после оперативного вмешательства (б).
а — латеральный торк и смещение суставных головок кзади; б — признаки ремоделирования суставной головки нижней челюсти и суставной ямки — маленькая и уплощенная суставная головка, наличие остеофитов; кортикальный слой с неровными контурами, прослеживается не на всем протяжении; признаки субхондрального склероза.
Морфологические изменения могут возникать как уни-, так и билатерально, в том числе с асимметричной степенью поражения. Как правило, первые признаки морфологических изменений выявляются через 6 мес и более после оперативного вмешательства и развиваются до 2 лет в сочетании со скелетным рецидивом. Основным этиологическим фактором развития кондилярной резорбции, вероятно, можно считать компрессию суставной головки нижней челюсти, возникающую при ее некорректном положении относительно суставной ямки [25]. Возникающее ремоделирование костной ткани носит компенсационный характер и направлено на адаптацию структур ВНЧС в условиях их нового взаиморасположения.
При преобладании компрессионных, травмирующих факторов над адаптационными возможностями процесс приобретает патологический характер (рис. 4) [26]. Дополнительно к факторам риска развития кондилярной резорбции относят женский пол, возраст пациента (15—25 лет), патологию ВНЧС в предоперационном периоде, нижнечелюстную гипоплазию в сочетании с вертикальным типом роста лицевого скелета, заднюю инклинацию шейки мыщелкового отростка и малый объем суставной головки, наличие системных заболеваний соединительной ткани, эндокринные нарушения (низкий уровень 17β-эстрадиола, гиперпаратиреоидизм) [27—30].
Рис. 4. Механизм ремоделирования мыщелкового отростка нижней челюсти под действием компрессии [27].
Факторами риска, связанными непосредственно с оперативным вмешательством, являются величина мандибулярного выдвижения, ротация проксимальных фрагментов нижней челюсти против часовой стрелки и тип фиксации [31, 32]. Частота развития кондилярной резорбции после ортогнатической операции, по данным литературы, составляет от 1 до 31% [33]. Суммируя факторы риска, можно сделать вывод, что возникновение патологических морфологических изменений суставных головок нижней челюсти наиболее вероятно у пациентов с мальокклюзией II класса, это подтверждается данными литературы [24, 34]. Так, в своем исследовании J. Podčernina и соавт. [35] не выявили достоверных изменений положения, структурных и объемных параметров суставных головок у пациентов с дизокклюзией III класса через 1 год после ортогнатического вмешательства.
M. Gunson и соавт. [36] в своей работе описали протокол медикаментозного лечения, которое может проводиться в предоперационном периоде пациентам с выявленными дегенеративными изменениями ВНЧС с целью стабилизации патологического процесса. Кроме того, для повышения стабильности предложено проведение функциональной сплинт-терапии перед началом ортодонтически-хирургического лечения. Проведение такого лечения в качестве предоперационной подготовки позволяет устранить адаптационный дисбаланс жевательной мускулатуры и определить истинное скелетное несоответствие, что обеспечивает возможность составления более точного плана комбинированного лечения [37]. Однако стоит отметить, что указанные методики консервативной терапии можно считать только дополнительными мерами, и их применение ограничено определенными показаниями в виде предшествующих диагностированных нарушений структур ВНЧС. Таким образом, фактором, определяющим качество и стабильность результата хирургического лечения, является положение суставных головок. Корректность их положения в первую очередь зависит от действий хирурга во время оперативного вмешательства.
Технически правильное позиционирование проксимальных фрагментов в ходе ортогнатической операции позволяет достигнуть центрального соотношения, при котором суставная головка находится в максимально верхнем и переднем положении в суставной ямке. С целью повышения точности расположения суставной головки в суставной ямке ранее предложены инструментальные методы позиционирования с использованием вспомогательных наружных устройств, индивидуально изготовленных фиксирующих пластин и шаблонов для остеосинтеза, интраоперационного рентгенологического исследования [38, 39]. Однако, согласно данным литературы, применение этих методик не приводит к достоверному повышению точности манипуляции, а техническая сложность и необходимость самого оборудования не позволяют получить этим методикам широкого распространения в практике [40, 41].
В настоящее время методом выбора является так называемое эмпирическое (мануальное) интраоперационное позиционирование проксимальных фрагментов нижней челюсти. Для того чтобы расположить суставную головку в необходимом (наиболее физиологическом) положении, применяется двухвекторное позиционирование («bivector seating») (рис. 5) [42]. Во время фиксации ДСРО для обеспечения технической возможности свободной манипуляции проксимальным фрагментом предложены формирование небольшой вырезки в области передневерхнего угла проксимального фрагмента и использование специального инструмента, при помощи которого оказывается давление, направленное книзу. Одномоментно оказывается давление на угол нижней челюсти в направлении кверху. Комбинация приложенных сил позволяет расположить суставную головку в верхнем положении, контролировать торк проксимального фрагмента и избежать заднего положения суставной головки. При позиционировании во время фиксации фрагментов верхней челюсти одномоментно оказывается давление на подбородок в направлении книзу и на угол нижней челюсти в направлении кверху. Результирующий вектор приложенной силы направляет суставную головку кверху и кпереди суставной ямки, что позволяет избежать компрессии суставной головки в заднем ее отделе [43]. Эмпирическая методика позиционирования наиболее доступна, и при наличии опыта у хирурга позволяет рассчитывать на удовлетворительное положение мыщелковых отростков [44].
Рис. 5. Двухвекторное позиционирование.
а — правильно позиционированная верхняя челюсть; б — техника двухвекторного позиционирования проксимального фрагмента; в — передневерхнее положение суставной головки [43].
Хирургический опыт и владение оперативной техникой являются облигатными условиями для благоприятного исхода лечения, однако не гарантируют его. Несмотря на значительный прогресс в моделировании оперативной техники за последние десятилетия, мы по-прежнему существуем в реальности ньютоновской физики, и сила действия по-прежнему равна силе противодействия. Еще в 1994 г. E. Ellis и D. Sinn [45] опубликовали работу, в которой важным фактором в смещении суставных головок определили воздействие перимандибулярных соединительных тканей (ПМСТ). Комплекс ПМСТ включает кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы и их сухожилия, надкостницу. Вектор компрессии ПМСТ направлен в противоположную от выдвижения зубосодержащего фрагмента сторону и стремится вернуть выдвигаемый кпереди фрагмент в предоперационное положение. Основными точками приложения компрессионных сил служат фиксирующие конструкции (пластины и винты), межчелюстная фиксация и корректно позиционированные мыщелковые отростки, которые удерживают зубосодержащий фрагмент в необходимом положении. Степень компрессии увеличивается при значительном мандибулярном выдвижении в сочетании с ротацией против часовой стрелки и увеличением угла окклюзионной плоскости [23]. Предложено несколько методик, позволяющих уменьшить воздействие ПМСТ, включая рассечение надподъязычных мышц, надкостницы в областях остеотомий и применение пролонгированной межчелюстной фиксации. Из-за противоречивых результатов оценки эффективности данные методики не нашли широкого применения в клинической практике [46]. В настоящее время для минимизации воздействия ПМСТ проводится мануальное механическое растяжение тканей при выполнении мобилизации остеотомированных фрагментов нижней челюсти, однако достоверно эффективной методики решения данной проблемы не разработано.
Проблемы медиолатерального торка и ротации мыщелкового отростка также широко освещены в литературе. Положение корректно позиционированного проксимального фрагмента может измениться в момент фиксации остеотомированных фрагментов. В момент фиксации проксимального и дистального фрагментов нижней челюсти возможно уменьшение диастаза между остеотомированными фрагментами с формированием точки ротации в области контакта фиксируемых фрагментов, что приводит к медиальному или латеральному торку мыщелкового отростка [47]. Следовательно, фиксация должна быть пассивной, не приводить к смещению фрагментов нижней челюсти и сопровождаться сохранением необходимого пространства между этими фрагментами [48—50]. Ригидная фиксация предполагает использование пластин в сочетании с монокортикальными винтами или бикортикальных винтов. Оба метода имеют достоинства и недостатки. Согласно исследованиям, остеосинтез бикортикальными винтами более устойчив к воздействию сил, оказываемых окружающими тканями, чем остеосинтез пластинами. Фиксация бикортикальными винтами обеспечивает высокую послеоперационную стабильность достигнутого результата, в то же время повышает риск лингвального или ротационного смещения проксимального фрагмента нижней челюсти и риск повреждения нижнего альвеолярного нерва путем его компрессии [51]. Использование пластин минимизирует риск интраоперационного повреждения нерва, смещения проксимального фрагмента за счет возможности создания изгиба пластины в области диастаза остеотомированных фрагментов. В своем сравнительном исследовании M. Fujioka и соавт. (2000) [52] описывают возможность изгиба пластины под действием сил жевательной мышцы, которое приводит к вращению проксимального фрагмента против часовой стрелки, а дистального — по часовой. Однако в последних исследованиях не выявлено достоверных различий долгосрочной стабильности результатов лечения при сравнении обоих методов ригидной фиксации [53, 54]. Для повышения качества жесткого остеосинтеза H. Schwartz и R. Relle [55] в 1996 г. предложена гибридная фиксация. После установки пластин с монокортикальными винтами и достижения корректного положения мыщелковых отростков проводится пассивная установка бикортикальных винтов в ретромолярной области. Это позволяет минимизировать смещение мыщелкового отростка, напряжение в области заднего полюса суставной головки и достичь длительной функциональной стабильности результата [56—58].
Ротация и торк суставосодержащих фрагментов также могут возникнуть во время мандибулярного выдвижения при хирургическом лечении II скелетного класса. Смещение фрагментов в данном случае обусловлено особенностью анатомии нижней челюсти, которая имеет форму расширяющейся кзади параболы (рис. 6). Кроме того, следует отметить, что при лечении асимметричных деформаций неизбежно возникновение костных интерференций между проксимальными и дистальным фрагментами нижней челюсти, что также приводит к торку и ротации мыщелковых отростков (рис. 7). H. Yang и S. Hwang [59, 60] в 2014 г. предложено проведение задней сгибательной остеотомии дистального фрагмента нижней челюсти с последующей ригидной фиксацией остеотомированного фрагмента с целью минимизации смещения проксимального фрагмента. Авторами отмечена удовлетворительная регенерация костной ткани в области остеотомии при условии соблюдения фиксации фрагментов.
Рис. 6. Изменение положения мыщелкового отростка при мандибулярном выдвижении.
а — костные интерференции, возникающие при значительном мандибулярном выдвижении; б — ротация и торк мыщелковых отростков, обусловленные дистальной частью зубосодержащего фрагмента; в — амплитуда дислокации мыщелковых отростков.
Рис. 7. Костные интерференции, возникающие после перемещения зубосодержащего фрагмента при лечении асимметричных дисгнатий.
Учитывая данные о высоком проценте выявления передней дислокации суставного диска у пациентов с признаками дисфункции ВНЧС и кондилярной резорбции, дислокацию суставного диска также принято считать звеном патогенеза дегенеративного процесса [25, 61]. Согласно данным литературы, репозиция суставного диска позволяет обеспечить стабильный результат хирургического лечения и может осуществляться одномоментно с ортогнатической операцией [62—65]. Однако, учитывая, что в норме задний полюс суставного диска располагается на 12 ч условного циферблата относительно суставной головки нижней челюсти (в косой сагиттальной плоскости), можно сделать вывод об отсутствии протективной функции суставного диска или его биламинарной зоны в отношении задней поверхности суставной головки, которая необходима при возникновении компрессии при дистальном ее смещении после ортогнатической операции [66—69]. Таким образом, вопрос о необходимости и целесообразности интервенции в структуры ВНЧС при хирургическом лечении зубочелюстных аномалий остается дискуссионным.
Остается дискуссионным также вопрос о том, какое положение суставных головок нижней челюсти после оперативного вмешательства следует считать корректным. K. Ueki и соавт. (2012) [8] в своей работе пришли к выводу, что наиболее благоприятным для сохранения функционального и стабильного результата является положение суставных головок, при котором компрессия на них минимальна и возникающее ремоделирование суставных поверхностей также минимально и носит физиологический характер. Смещение суставных головок нижней челюсти и кондилярную резорбцию принято считать потенциальными осложнениями оперативного вмешательства. Однако значительная методологическая неоднородность существующих исследований и низкий уровень доказательств не позволяют сделать окончательных выводов относительно методов профилактики клинически значимого смещения суставных головок нижней челюсти, развития кондилярной резорбции и скелетного рецидива, что диктует актуальность данной проблемы и необходимость проведения новых исследований данной темы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.