Результаты многочисленных исследований отечественных и зарубежных ученых подтверждают наличие той или иной зубочелюстной аномалии у 75% детей к 12 годам [1, 2]. Вместе с тем наиболее распространенной патологией является дистальная окклюзия. В процессе развития ортодонтии были предложены различные классификации, среди которых можно выделить этиопатогеническую (Канторович, 1932), функциональную (Ф.Я. Катц, 1933), морфологические (П. Симон, 1919; В.Ю. Курляндский, 1957; Д.А. Калвелис, 1957 и др.) [3]. Однако перечисленные классификации являются качественными и не оценивают степень выраженности того или иного признака зубочелюстной аномалии, что имеет решающее значение при выборе тактики ортодонтического лечения. Помимо объективной оценки степени выраженности зубочелюстной патологии [4] необходимо учитывать потребности пациента, которые могут быть направлены в большей степени на эстетическое исправление (профиль лица, асимметрия лица, положение подбородка и др.) либо на коррекцию только функциональных нарушений (жевания, открывания рта, напряжения мышц лица и др.) [5, 6].
Цель исследования — оценка качества ортодонтического лечения путем сравнения степени выраженности признаков дистальной окклюзии до начала лечения и после его завершения. На основании субъективной оценки пациентов определить, насколько реализованный план лечения удовлетворил их жалобы.
Материал и методы
Проведена количественная оценка степени выраженности дистальной окклюзии у 83 пациентов в возрасте от 17 до 30 лет до и после ортодонтического лечения.
Критерии включения: нижняя ретрогнатия, дистальная окклюзия, соотношение зубных рядов по клыкам и молярам по II классу Энгля, возраст от 17 до 30 лет.
Критерии исключения: нижняя прогнатия, хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения, острые или в стадии обострения хронические заболевания.
В зависимости от выбранных алгоритмов лечения пациенты с дистальной окклюзией зубных рядов были распределены на три группы: 1-я группа (n=34) — ортодонтическое лечение включало использование функционального несъемного ортодонтического аппарата (ФНТА) («Ортодонт-Элит», Россия) для выдвижения и нормализации положения нижней челюсти, 2-я группа (n=21) — ортодонтическое лечение сопровождалось удалением отдельных зубов верхней челюсти и ретракцией группы передних зубов верхней челюсти; пациентам 3-й группы (n=28) проводили комбинированное ортодонто-хирургическое лечение.
Всем пациентам проводили конусно-лучевую компьютерную томографию челюстей и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также оценивали данные 3D-цефалометрического анализа до и после ортодонтического лечения.
По данным 3D-цефалометрического анализа осуществляли оценку степени выраженности дистальной окклюзии, по разработанному нами способу, количественной объективной и субъективной оценки качества ортодонтического лечения (заявка на патент №068929 регистрационный №2021132713). Для количественной оценки использовали основные цефалометрические показатели по трем плоскостям (сагиттальной, вертикальной и трансверсальной). Выделили два вида цефалометрических показателей: эстетические и морфологические:
Эстетические (Up Lip to E-Pin — положение верхней губы по отношению к эстетической линии, Low Lip to E-Pin — положение нижней губы к эстетической линии, ∠ gl-sn-pg — угол выпуклости лицевого профиля, ∠ FH-N`Pg` — глубина лица, N-ANS/ANS-Gn — пропорциональность верхней и нижней высоты лица);
Морфологические (∠ANB — соотношение базисов верхней и нижней челюстей, число Wits — оценка диспропорции развития апикальных базисов верхней и нижней челюстей, Overjet — сагиттальная щель, ∠Betta — соотношение челюстей, скелетный класс, ∠A-Pog-I — выраженность протрузии/ретрузии верхних резцов, ∠A-Pog-i — выраженность протрузии/ретрузии нижних резцов, ∠ILS/NL — наклон верхних резцов к основанию черепа, ∠ILi/ML — наклон нижних резцов к плоскости нижней челюсти, ∠SN/MP — наклон нижней челюсти к основанию черепа, ∠ NaBa-PtGn — (Facial Axis — лицевой угол), ∠ANS-Xi-Pm — высота нижней трети лица, Me-Me` (N-SNA-ME) — степень смещения подбородка от центральной линии).
Для каждого показателя определяли границы значений, соответствующие трем степеням. Показателю присваивали 1, 2 или 3-ю степень в зависимости от выраженности отклонения от нормы: 1-я степень — легкая форма, 2-я степень — средняя форма, 3-я степень — тяжелая форма. Полученные числовые значения показателей и их степени вносили в таблицу для сравнения изменений оцениваемых параметров до и после ортодонтического лечения. Если значение параметра соответствовало нормальному, то в ячейку таблицы заносили «0». Для количественной оценки одной степени приравнивали 1 балл. Баллы, полученные по показателям до лечения, суммировали и принимали за 100%, и также суммировали баллы после лечения. Затем составляли пропорцию и производили математический расчет:
сумма всех баллов до лечения — 100%; сумма всех баллов после лечения — x,
где x — числовой показатель количественной оценки зубочелюстной аномалии (ЗЧА), который интерпретируется следующим образом:
до 25% — существенное улучшение;
26—45% — в значительной степени улучшено;
46—65% — умеренно улучшено;
66—85% — минимально улучшено;
86% и более — не улучшено или ухудшено.
Таким образом, процентный показатель после лечения определял, насколько было улучшено состояние зубочелюстной системы пациента, изначально принимаемое за 100%.
Для получения субъективной оценки качества ортодонтического лечения пациентам предлагали заполнить разработанные нами анкеты до и после лечения. Анкета состояла из 31 вопроса, сгруппированного в 3 блока: 1-й блок — физическое состояние, 2-й блок — психологическое состояние, 3-й блок — социальная сфера. Вопросы направлены на выявление степени выраженности жалоб у пациентов до лечения, их динамику в процессе лечения и степени удовлетворения результатом после лечения. Оценка проводилась по 4-балльной системе. При этом цифрами возле каждого показателя указывалась количественная оценка выявленных нарушений. Цифровое значение «0» означало отсутствие нарушений по данному показателю, цифровое значение «4» — наличие максимально выраженных изменений по данному показателю (табл. 1).
Таблица 1. Анкета для оценки влияния зубочелюстной аномалии на качество жизни пациента
| Вопрос | Никогда | Редко | Иногда | Часто | Всегда |
| Блок 1. Физическое состояние | |||||
| 1. Возникают ли у Вас трудности при чистке зубов? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. Часто ли у Вас застревает пища между зубами? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. Возникают ли у Вас трудности при пережевывании твердой пищи? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. Испытываете ли Вы боль/дискомфорт при широком открывании рта? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5. Чувствуете ли Вы напряжение губ при закрытом рте? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6. Ощущаете ли Вы напряжение жевательных, височных мышц в течение дня? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. Наблюдаются ли у Вас трудности, связанные с откусыванием пищи передними зубами? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8. Наблюдаются ли у Вас трудности в произношении некоторых слов/звуков? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9. Приходится ли Вам менять рацион питания из-за проблем с зубами? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 10. Испытываете ли Вы боль, хруст, щелканье в области височно-нижнечелюстного сустава при открывании/закрывании рта? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Блок 2. Психологическое состояние | |||||
| 1. Стесняетесь ли Вы своей улыбки? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. Чувствуете ли Вы себя неуверенно из-за проблем с зубами? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. Возникает ли у Вас чувство неполноценности, связанное с состоянием зубов? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. Испытываете ли Вы боязнь потерять зубы, если не проводить ортодонтическое лечение? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Беспокоит ли Вас? | |||||
| 5. Профиль лица? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6. Вид лица в анфас? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. Выступание верхних или нижних резцов? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8. Задний наклон верхних или нижних резцов? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9. Уменьшение или увеличение высоты лица? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 10. Переднее положение подбородка, верхней или нижней губы, верхней или нижней челюсти? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 11. Заднее положение подбородка, верхней или нижней губы, верхней или нижней челюсти? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 12. Асимметрия лица? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 13. Скученное положение зубов? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 14. Промежутки в зубном ряду? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Блок 3. Социальная сфера | |||||
| 1. Меняется ли Ваш досуг из-за состояния зубов? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. Беспокоит ли Вас мнение окружающих по поводу Ваших зубов? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. Влияет ли данное состояние на вашу работоспособность? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Испытываете ли Вы трудности? | |||||
| 4. В общении с людьми, связанные с зубами? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5. В учебе/работе, связанные с зубами? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6. В знакомстве с новыми людьми из-за проблем с зубами? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. С принятием на работу из-за проблем с зубами? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Количественную оценку полученных ответов проводили суммированием баллов по каждому из трех блоков. Для определения степени удовлетворенности пациентов качеством ортодонтической помощи сумма баллов до лечения принималась за 100%, далее составлялась пропорция и математический расчет с суммой баллов после лечения:
сумма всех баллов до лечения — 100%; сумма всех баллов после лечения — x,
где x — числовой показатель субъективной оценки пациента, который интерпретируется следующим образом:
до 25% — существенное улучшение;
26—45% — в значительной степени улучшено;
46—65% — умеренно улучшено;
66—85% — минимально улучшено;
86% и более — не улучшено или ухудшено.
Таким образом, процентный показатель после лечения определял степень удовлетворенности пациента качеством ортодонтического лечения.
Результаты и обсуждение
В каждой группе проведена количественная оценка цефалометрических параметров до и после лечения, а также результатов анкетирования до и после лечения для выявления степени удовлетворенности пациентов.
Количественная оценка степени развития дистальной окклюзии после лечения у пациентов 1-й группы соответствовала 23,07%, что интерпретируется формулировкой «существенное улучшение» (табл. 2). Улучшились средние показатели параметров: угол выпуклости лицевого профиля (gl-sn-pg) на 1,5°, положение верхней и нижней губы относительно эстетической линии (верхней на 1,26 мм, нижней на 1,3 мм), соотношение базисов челюстей (ANB) на 1,4°, число Wits на 2,68 мм. Сагиттальная щель уменьшилась на 3,5 мм. Скорректирован показатель скелетного соотношения челюстей (Угол Бетта (∠β)) на 4,8°, показатель высоты нижней трети лица (ANS-Xi-Pm) на 7,8°, смещение межрезцовых линий (Me-Me` (N-SNA-ME) на 2,1 мм.
Таблица 2. Количественная оценка степени выраженности дистальной окклюзии у пациентов 1-й группы
| Показатель | До лечения/степень (средние показатели) | После лечения/степень (средние показатели) |
| Эстетические: | ||
| сагиттальная плоскость: | –3,57 мм/1-я степень | –2,31 мм/норма |
| Up Lip to E-Pin | ||
| Lw Lip to E-Pin | –3,4 мм/норма | –2,5 мм/норма |
| gl-sn-pg | 8,6°/2-я степень | 10,1°/норма |
| FH-N`Pg` | 87,9°/1-я степень | 89,1°/норма |
| вертикальная плоскость: | ||
| N-ANS/ANS-Gn | 0,9/1-я степень | 0,86/норма |
| Морфологические: | ||
| сагиттальная плоскость: | ||
| ANB | 4,2°/1-я степень | 2,8°/норма |
| Wits | 3,7 мм/1-я степень | 1,02 мм/1-я степень |
| Overjet | 6,3 мм/1-я степень | 2,8 мм/норма |
| Угол Бетта (∠β) | 22°/2-я степень | 26,8°/1-я степень |
| A-Pog-I | 3,3 мм/норма | 2,9 мм/норма |
| A-Pog-i | 0,25 мм/норма | 1,4 мм/норма |
| ILS/NL | 112°/норма | 112,2°/норма |
| ILi/ML | 93°/норма | 96,6°/норма |
| вертикальная плоскость: | ||
| SN-MP | 34,6°/норма | 33,2°/норма |
| NaBa-PtGn | 89,4°/норма | 89,9°/норма |
| ANS-Xi-Pm | 33,4°/3-я степень | 41,2°/1-я степень |
| трансверсальная плоскость: | ||
| Me—Me` (N-SNA-ME) | 2,4 мм/1-я степень | 0,3 мм/1-я степень |
Количественная оценка результатов анкетирования 1-й группы составляла 25,18%, что интерпретируется формулировкой «в значительной степени улучшено». По данным анкетирования, до лечения наличие дистальной окклюзии оказывало наибольшее влияние на физическое и психологическое состояние пациентов. Из 34 респондентов 21 испытывал трудности при чистке зубов и пережевывании твердой пищи, 19 сообщали о невозможности откусить пищу передними зубами, 12 ощущали дискомфорт при открывании рта. В психологическом плане у респондентов наибольшее беспокойство вызывало заднее положение нижней челюсти и подбородка (у 24 пациентов) и снижение нижней трети лица (у 17). По результатам анкетирования, после лечения 32 пациента отметили улучшение качества жизни и стали увереннее себя чувствовать в психологическом плане.
Количественная оценка степени развития дистальной окклюзии после лечения у пациентов 2-й группы составила 55,5%, что соответствует формулировке «умеренно улучшено» (табл. 3).
Таблица 3. Количественная оценка степени выраженности дистальной окклюзии у пациентов 2-й группы
| Показатель | До лечения/степень (средние показатели) | После лечения/степень (средние показатели) |
| Эстетические: | ||
| сагиттальная плоскость: | ||
| Up Lip to E-Pin | –3 мм/норма | –5,3 мм /2-я степень |
| Lw Lip to E-Pin | –4,1 мм/1-я степень | –4,8 мм /1-я степень |
| gl-sn-pg | 15,8°/1-я степень | 14,2°/1-я степень |
| FH-N`Pg` | 84,6°/1-я степень | 85,1°/1-я степень |
| вертикальная плоскость: | ||
| N-ANS/ANS-Gn | 1,03/2-я степень | 0,85/норма |
| Морфологические: | ||
| сагиттальная плоскость: | ||
| ANB | 8,7°/2-я степень | 4,6°/1-я степень |
| Wits | 7,4 мм/2-я степень | 5,3 мм/2-я степень |
| Overjet | 9,3 мм/2-я степень | 4,2 мм/норма |
| Угол Бетта (∠β) | 19,7°/2-я степень | 25,6°/1-я степень |
| A-Pog-I | 6,4 мм/1-я степень | –0,7 мм/1-я степень |
| A-Pog-i | –2,7 мм/1-я степень | –1,4 мм/1-я степень |
| ILS/NL | 120,5°/2-я степень | 107,3°/1-я степень |
| ILi/ML | 94,3°/норма | 89°/1-я степень |
| вертикальная плоскость: | ||
| SN-MP | 30,4°/норма | 26,8°/1-я степень |
| NaBa-PtGn | 84,7°/1-я степень | 84,1°/1-я степень |
| ANS-Xi-Pm | 42,3°/норма | 41,8°/1-я степень |
| трансверсальная плоскость: | ||
| Me-Me` (N-SNA-ME) | 2,3 мм/1-я степень | 0,2 мм/1-я степень |
Вычислена степень ухудшения средних показателей: увеличение расстояния от верхней и нижней губ до эстетической линии (от верхней губы на 2,3 мм, от нижней — на 0,7 мм), ретрузия верхних и нижних резцов 1-й степени (∠ILS/NL — 107,3°, ∠ILi/ML — 89°), уменьшение наклона нижней челюсти к основанию черепа 1-й степени (SN/MP — 26,8°), снижение высоты нижней трети лица 1-й степени (ANS-Xi-Pm — 41,8°).
Степень улучшения средних показателей: пропорциональность высоты верхней и нижней частей лица (N-ANS/ANS-Gn) на 0,18, соотношение базисов челюстей (ANB) на 4,1°, уменьшение сагиттальной щели на 5,1 мм. Скорректировали показатель скелетного соотношения челюстей (Угол Бетта (∠β)) на 5,9°, смещение межрезцовых линий (Me—Me` (N-SNA-ME) на 2,1 мм.
Количественная оценка результатов анкетирования пациентов 2-й группы составила 60,3%, что интерпретируется формулировкой «умеренно улучшено». По данным анкетирования, до начала лечения наличие дистальной окклюзии оказывает наибольшее влияние на физическое состояние пациентов. Из 21 пациента у 15 возникали трудности при чистке зубов, застревала пища между зубами, 12 испытывали дискомфорт при открывании рта и напряжение жевательных мышц в течение дня. В психологическом плане пациентов в меньшей степени беспокоил профиль лица (6 человек) по сравнению с таковым в 1-й группе. По результатам анкетирования, после лечения никто из респондентов не сообщил о трудностях с чисткой зубов, жеванием, однако 5 человек отметили сохраняющийся дискомфорт при открывании рта и напряжение жевательных мышц. Задний наклон верхних резцов беспокоил 4 пациентов. В социальной сфере 3 человека сохраняли неуверенность в себе, связанную с зубами, только 12 отметили улучшение качества жизни после ортодонтического лечения.
Количественная оценка степени развития дистальной окклюзии после лечения у пациентов 3-й группы составила 16,6%, что соответствует формулировке «существенное улучшение» (табл. 4). Улучшили средние показатели параметров: положение верхней и нижней губы к эстетической линии (верхней губы — на 7,4 мм, нижней губы — на 4,9 мм), угол выпуклости лицевого профиля (gl-sn-pg) на 4°, глубину лица (FH-N`Pg`) на 7,9°, соотношение базисов челюстей (ANB) на 4,8°. Уменьшили средний показатель сагиттальной щели на 6,6 мм, скорректировали средний показатель соотношения челюстей (угол Бетта (∠β) на 4,8°, средний показатель наклона нижней челюсти к основанию черепа (SN/MP) на 14,3°.
Таблица 4. Количественная оценка степени выраженности дистальной окклюзии у пациентов 3-й группы
| Показатель | До лечения/степень (средние показатели) | После лечения/степень (средние показатели) |
| Эстетические: | ||
| сагиттальная плоскость: | ||
| Up Lip to E-Pin | –10,4 мм/3-я степень | –3 мм /норма |
| Lw Lip to E-Pin | –7,3 мм/3-я степень | –2,4 мм /норма |
| gl-sn-pg | 18°/2-я степень | 14°/норма |
| FH-N`Pg` | 81,2°/-я3 степень | 89,1°/норма |
| вертикальная плоскость: | ||
| N-ANS/ANS-Gn | 1,12/2-я степень | 0,85/норма |
| Морфологические: | ||
| сагиттальная плоскость: | ||
| ANB | 8,3°/2-я степень | 3,5°/норма |
| Wits | 7,5 мм/2-я степень | 1,4 мм/норма |
| Overjet | 9 мм/2-я степень | 2,4 мм/норма |
| Угол Бетта (∠β) | 16°/3-я степень | 26,8°/1-я степень |
| A-Pog-I | 8,3 мм/2-я степень | 4,2 мм/норма |
| A-Pog-i | 7,8 мм/2-я степень | 4,1 мм/норма |
| ILS/NL | 119°/норма | 111°/норма |
| ILi/ML | 85,7°/1-я степень | 98,1°/норма |
| вертикальная плоскость: | ||
| SN-MP | 20,4°/2-я степень | 34,7°/норма |
| NaBa-PtGn | 86,4°/1-я степень | 85,3°/1-я степень |
| ANS-Xi-Pm | 35,7°/1-я степень | 41,8°/1-я степень |
| трансверсальная плоскость: | ||
| Me—Me` (N-SNA-ME) | 2,7 мм/1-я степень | 0,7 мм/1-я степень |
Количественная оценка результатов анкетирования 3-й группы составила 22,96%, что интерпретируется формулировкой «существенное улучшение». По данным анкетирования, до начала лечения наличие дистальной окклюзии оказывало наибольшее влияние на психологическое состояние и социальную сферу жизни пациентов. В физическом плане респонденты испытывали трудности, связанные с жеванием, откусыванием пищи передними зубами (23 человека), дискомфорт при открывании рта и напряжение жевательных мышц (18 человек). При оценке психологического состояния пациентов было выявлено, что вид лица в профиль, заднее положение нижней челюсти и подбородка, асимметрия лица беспокоили респондентов в наибольшей степени (24 человека) по сравнению с таковыми в 1-й и 2-й группах. В социальной сфере 19 пациентов испытывали трудности при знакомстве с новыми людьми, 15 отметили, что их беспокоит мнение окружающих об их внешности. По данным анкетирования, после лечения никто из пациентов не отметил трудности при жевании, откусывании пищи, дискомфорт при открывании рта и напряжение мышц. Все пациенты были удовлетворены положением нижней челюсти и подбородка, наклоном резцов, профилем лица. В социальной сфере уменьшилось число пациентов, испытывающих трудности в общении/знакомстве с людьми, связанные с зубами (4 человека).
Заключение
Количественная оценка результатов ортодонтического лечения пациентов трех групп выявила, что степень выраженности показателей дистальной окклюзии максимально уменьшилась в процентном соотношении в результате лечения пациентов 1-й группы (23,07%) с использованием функционального несъемного ортодонтического аппарата для нормализации положения нижней челюсти и комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов 3-й группы (16,63%), что интерпретируется формулировкой «существенное улучшение» зубочелюстной аномалии. Реализованные планы лечения пациентов двух групп позволили скорректировать как морфологические признаки патологии (положение челюстей, наклон зубов, сагиттальную щель, высоту нижней трети лица и др.), так и эстетические признаки (положение губ, подбородка, глубину лицевого профиля и др.). Кроме того, у пациентов 1-й и 3-й групп отмечали высокую степень удовлетворенности результатом лечения согласно количественной оценке анкетирования. У них не только восстановилась утраченная функция, но и разрешились эстетические проблемы, что дало возможность повысить социальный статус, приобретая уверенность в себе.
В результате лечения пациентов 2-й группы степень выраженности показателей дистальной окклюзии была снижена в меньшем объеме (55,5%), чем у пациентов 1-й и 3-й групп, что интерпретируется формулировкой «умеренно улучшено». Удаление отдельных зубов на верхней челюсти с последующей ретракцией фронтальной группы зубов сопровождалось уплощением верхней губы, ретрузией резцов, углублением лицевого профиля. Пациенты отмечали среднюю степень удовлетворения результатом лечения, так как реализованный план лечения не оправдал их ожиданий в эстетическом аспекте.
Можно предположить, что применение функционального несъемного ортодонтического аппарата для выдвижения и нормализации положения нижней челюсти может быть оправдано в случае отказа пациентов от комбинированного ортодонто-хирургического лечения, так как использование данного метода позволяет в полной мере решить функциональные, эстетические и психологические проблемы пациентов, что способствует повышению качества их жизни.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.