Ведение

Актуальность ранней диагностики патологических состояний слизистой оболочки рта (СОР), несмотря на повышенное внимание медицинской общественности к новой коронавирусной инфекции и поиску эффективных путей борьбы с ней, не утратила свою значимость [1]. Несмотря на то что в 2020 г. онкологическая заболеваемость в России снизилась на 13,2%, распространенность опухолей по-прежнему остается достаточно высокой и достигает 378,9 случая на 100 тыс. населения в нашей стране [2]. Поиск эффективных методов и способов ранней диагностики патологических состояний СОР, в том числе и злокачественных, является проблемой международного медицинского сообщества.

Сокращение программ по диспансеризации населения и раннему выявлению онкологических заболеваний в связи с пандемией способствовало росту запущенных случаев онкопатологии [3]. Так, в 2020 г. в Нижегородской области наблюдается отрицательная динамика этого показателя. Количество запущенных случаев составляет 67,2% (стадии Т3—Т4), из них 1/3 — онкопатология СОР и красной каймы губ. При этом патологические процессы в полости рта активизировались и приобрели «вирусную огранку» — все чаще выявляют вирус-ассоциированные опухоли [4]. Поэтому выявление поражений СОР, которые предрасположены к злокачественной трансформации, на доклиническом уровне и ранних стадиях их развития с применением малоинвазивных органосохраняющих клинико-ориентированных технологий открывает новые перспективы для врачей-стоматологов и снижает риск озлокачествления патологических процессов [5].

Цель исследования — экспертная оценка малоинвазивных техник в алгоритме диагностики патологических процессов СОР.

Материал и методы

Для решения поставленных задач был проведен онкоскрининг СОР у 1520 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет, обратившихся за стоматологической помощью на кафедру стоматологии ФДПО ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России с 2019 по 2021 г. Пациенты с выявленными факторами риска развития потенциально злокачественных новообразований СОР и с установленным диагнозом подвергались клинико-лабораторному дообследованию.

Для визуализации патологических процессов на доклиническом уровне и определения истинных размеров уже развившихся поражений СОР использовали технику аутофлюоресцентной стоматоскопии, применяя отечественный аппарат АФС (регистрационное удостоверение №ФСР 2011/10669) с длиной волны ≈400 нм. Свет, задерживаясь в поверхностных слоях СОР на глубине 4—19 мм, визуализируется зеленым светом разной интенсивности, в зависимости от ее строения в норме, формируя оптические образы. Наличие эндогенных эпителиальных флюорофоров, таких как NADH и FAD, и стромальных, таких как коллаген и эластин, обеспечивают различную интенсивность зеленого свечения в здоровых тканях. Дефицит эндогенных флюорофоров обусловливает нехватку энергии для нормального (зеленого) свечения. При воспалении происходит «гашение свечения», а при дисплазии и злокачественной трансформации — очаг потери флюоресценции, определяемый как «темное пятно».

Расшифровка оптических образов СОР в норме и при патологии включала в себя экспертную оценку их с помощью стандартизированной программы Color Spatioplotter, основанной на распознавании цветового кода 5 образцов, проводя измерения в 12 областях патологического очага.

Для подтверждения клинического диагноза применяли малоинвазивный органосохраняющий метод жидкостной цитологии, позволяющий проводить морфологическую прижизненную диагностику. Преимуществами жидкостной цитологии являются: длительность хранения забранного образца (6 мес), монослойность препарата, равномерность окрашивания и распределения материала на стекле, удобная транспортировка и возможность изготовления до 5 препаратов из одного образца. Чувствительность метода жидкостной цитологии достигает 95%, в то время как при проведении традиционного цитологического анализа — лишь 40—60%.

Для верификации вируса Эпштейна—Барр и вируса папилломы человека использовали ПЦР-диагностику.

Результаты и обсуждение

При проведении аутофлюоресцентной стоматоскопии 1520 пациентам, обратившимся за стоматологической помощью, были выявлены 320 пациентов с патологическими процессами на СОР (таблица). В результате обработки оптических образов в каждой конкретной клинической ситуации были получены графические изображения, соответствующие выявленным изменениям и имеющие цифровые выражения (рис. 1).

Выявление патологических процессов на СОР при онкоскрининге

Рис. 1. Распределение цветового кода при аутофлюоресцентной стоматоскопии.

Жидкостная цитология позволила определить даже начальные изменения плоского эпителия в разных слоях, выявить наличие атипичных клеток различной этиологии, предраковые изменения (дисплазию), ранние стадии злокачественного перерождения и развившуюся онкологию (рис. 2).

Рис. 2. Цитологическое исследование.

а — при гиперкератозе; б — при декубитальной язве.

Проведение ПЦР-диагностики вируса Эпштейна—Барр позволило определить 4 основных антигена: ранний антиген, капсидный антиген, мембранный антиген, ядерный антиген. Первичное инфицирование сопровождается появлением в крови антител класса M к капсидному антигену, позже появляются антитела класса G. При активации инфекции, реинфицировании концентрация иммуноглобулина G нарастает, а пропавший ранее иммуноглобулин M снова появляется. Такая динамика помогает определить не только наличие или отсутствие инфекции, но и выявить стадию заболевания. Обнаружение при ПЦР-диагностике штаммов вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,51, 52, 56, 58, 59) выявляет высокий риск озлокачествления.

На доклиническом уровне выявлено 35 случаев гашения свечения разной интенсивности без клинических проявлений на СОР (рис. 3). Анализ цветового кода подтверждает начальные изменения в эпителии, что проявляется как незначительное смещение показателя «х» в сторону уменьшения с возрастанием показателя «у» (соответствует красному спектру). При этом, по результатам жидкостной цитологии, имеются реактивные изменения в поверхностных и промежуточных слоях эпителия. Сопутствующие вирусные факторы при ПЦР-диагностике в данном случае не обнаружены.

Рис. 3. Слизистая щеки без клинически выраженной патологии.

а — клиническое фото; б — оптический образ СОР без видимых клинических проявлений с начальными стадиями патологического процесса; в — цветовой код.

Оптический образ декубитальной язвы на фоне хронического воспаления сопровождается приглушением зеленого свечения в зоне поражения. Анализ цветового кода соответствует выраженному воспалению при эрозивном поражении: L=53, а= –14, в=35, х=123, у=237. В жидкостной цитологии выявлен паракератоз клеток плоского эпителия с явлениями реактивного воспаления в промежуточных и глубоких слоях. Подтверждения вирусной этиологии заболевания в данном конкретном случае не обнаружено (рис. 4).

Рис. 4. Декубитальная язва боковой поверхности языка на фоне хронической травмы.

а — клиническое фото; б — оптический образ СОР; в — цветовой код.

При онкологических образованиях оптический образ визуализируется потерей свечения — «темным пятном» (рис. 5). Область распада опухоли с обильной микробной инвазией сопровождается появлением свечения в красном спектре. Вектор цветового кода смещается из зеленого спектра: L=83, а=135, в=8, х=101, у=393. ПЦР-диагностика выявила наличие вируса Эпштейна—Барр и вируса папилломы человека 18-го типа. Выполнена биопсия.

Рис. 5. Рак дна полости рта.

а — клиническое фото; б — оптический образ СОР; в — цветовой код.

Оптический образ, полученный у пациента с гиперкератозом красной каймы губ, характеризуется изменением окраски на светло-зеленый, сдвигом цветового кода в светло-розовый спектр значения: L=78, а=21, в= –3, х=194, у=268 (рис. 6). Жидкостная цитология выявила плоский эпителий поверхностных и промежуточных слоев без атипии и паракератоз клеток плоского эпителия. Антитела к вирусу Эпштейна—Барр: M — отрицательно; G — положительны.

Рис. 6. Гиперкератоз красной каймы губ.

а — клиническое фото; б — оптический образ СОР; в — цветовой код.

После проведенного противовирусного лечения очаг гиперкератоза полностью нивелировался, диагностика с применением аутофлюоресцентной стоматоскопии через 2 мес определила свечение, соответствующее здоровой СОР (рис. 7).

Рис. 7. Слизистая оболочка красной каймы губ после противовирусной терапии.

а — клиническое фото; б — оптический образ СОР.

Распределение выявленных патологических очагов по типам поражения представлено в таблице.

Выводы

Аутофлюоресцентная стоматоскопия слизистой оболочки рта позволяет:

1. Проводить раннюю диагностику патологического процесса слизистой оболочки рта на доклиническом уровне — онкоскрининг.

2. Определять точные границы патологического процесса, имеющего клиническое проявление.

3. Осуществлять мониторинг приводимого лечения с объективной оценкой его эффективности.

4. Осуществлять динамическое наблюдение в постоперационном периоде.

5. Выявлять первые признаки рецидива заболевания при диспансерном наблюдении.

Природа патологического процесса определяется при комплексном исследовании с использованием методов жидкостной цитологии и ПЦР-диагностики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.