Введение
Распространенность и интенсивность стоматологической патологии у детей определяют уровень стоматологической заболеваемости индивида в последующие годы жизни и являются объектом повышенного внимания специалистов [1—3]. В условиях высокого и прогрессирующего уровня ортодонтической заболеваемости населения важное значение имеет целенаправленное устранение причин и решение задач совершенствования ортодонтической помощи детям в рамках программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной стоматологической помощью [4—8]. Более того, стоматологическая заболеваемость детского населения отражает благополучие населения и уровень социально-экономического развития страны [9, 10]. Наряду с государственными стоматологическими организациями (ГСО) все больше увеличивается количество частных стоматологических организаций (ЧСО), в которых самофинансирование и рентабельность должны удовлетворять стоматологические потребности различного контингента населения [10].
Цель работы — провести сравнительный анализ качества оказания медицинской помощи детям и подросткам с зубочелюстными аномалиями в стоматологических медицинских организациях разной организационно-правовой основы и форм собственности.
Материал и методы
Проведен анализ ортодонтических карт детей и подростков с зубочелюстными аномалиями и факторами, предрасполагающими к их развитию, 1032 пациентов в возрасте от 6 мес до 18 лет, 451 (43,7%) пациент мужского пола и 581 (56,3%) — женского. Для аналитического метода изучения медицинских карт ортодонтических пациентов использовали классификацию Л.С. Персина (2020) возрастных групп детей в соответствии с этапами формирования прикуса временных и постоянных зубов [5]. На основании клинических, антропометрических, функциональных, методов лучевой диагностики и статистических методов исследования проанализирована эффективность ортодонтической помощи детям и подросткам при различных формах аномалий зубочелюстной системы.
Все дети и подростки были разделены на четыре группы:
— 1-я группа в возрасте от 6 мес до 4 лет — период формирования окклюзии временных зубов — 124 (12,0%) ребенка;
— 2-я группа в возрасте от 4 до 6 лет — период подготовки к смене временных зубов на постоянные — 95 (9,2%) детей;
— 3-я группа в возрасте от 6 до 13 лет — период смены временных зубов на постоянные — 687 (66,5%) детей;
— 4-я группа в возрасте от 13 лет — период окклюзии постоянных зубов — 126 (12,2%) пациентов.
Анализ медицинских карт детей и подростков с зубочелюстными аномалиями и факторами, предрасполагающими к их развитию, проводили по методике и схеме медицинской карты ортодонтического пациента (учетная форма №043-1/у, утвержденная приказом Минздрава России от 15.12.14 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»). В соответствии с Федеральным законом от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 20) получали «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство».
Исследование медицинских карт проводили в Москве и Московской области: в ГСО ГАУЗ СП №66 Департамента здравоохранения Москвы (528 карт детей и подростков в возрасте от 2 до 17 лет 11 мес 29 дней, 245 мужского и 283 женского пола) и в ЧСО: ООО «Денталцентр», ООО «МедКлиник З», ООО «Стоматологическая поликлиника «Атака» (504 карты пациентов того же возраста, 206 мужского и 298 женского пола).
Анализ эффективности диагностики ортодонтической помощи детям и подросткам с частичными дефектами зубных рядов в ортодонтических картах проводился на основании стандартных методов, включающих клиническое обследование, определение комплексной модели поверхности лица и зубных рядов с точными параметрами и индивидуальными особенностями окклюзии, позволяющей проводить оценку зубоальвеолярных взаимоотношений и эстетики лица до и после ортодонтического лечения. На основании клинико-анамнестических данных, антропометрических методов исследования диагностических моделей челюстей, определения пропорционального соотношения лицевого и мозгового черепа, рентгенологических методов, включающих внутриротовую рентгенографию, панорамную рентгенографию челюстей, ортопантомографию челюстей, томографию височно-нижнечелюстного сустава и телерентгенографию, функциональных методов исследования мышц (электромиография, миотонометрия) и височно-нижнечелюстного сустава (мастикациография, кинезиография, аксиография) оценивались диагностические возможности стоматологических организаций различной формы собственности, что позволило определить качество ортодонтической помощи детям и подросткам с зубочелюстными аномалиями и факторами, предрасполагающими к их развитию.
Результаты и обсуждение
При сравнительном анализе медицинских карт детей и подростков установлено, что ранние факторы риска возникновения зубочелюстных аномалий и предпосылки к их развитию были выявлены при осмотрах врачом-стоматологом детским, начиная с 1-го года жизни ребенка, что определено приказом Минздрава России от 13.11.12 №910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» с указанием возраста, частоты осмотров и показаниям к ней. Из общего числа детей 1-й группы по направлению врача-стоматолога детского посетили ГСО 85 (68,5%) детей и ЧСО 39 (31,5%) пациентов.
При наличии показаний к профилактике зубочелюстных аномалий или их лечению в периоде подготовки к смене временных зубов на постоянные (2-я группа), наоборот, преобладало посещение детьми ЧСО: 65 (68,4%) по сравнению с 30 (31,6%) пациентами, посетившими ГСО; разница статистически достоверна (p<0,05).
Известно, что разрушение коронковой части зубов и нарушение целостности зубных рядов являются предпосылками к деформации зубочелюстных рядов, усугублению их развития, оказывают влияние на стоматологический статус ребенка, способствуя проявлению стоматологических заболеваний у индивидуума, что осложняет процесс и увеличивает сроки ортодонтического лечения. Вследствие этого у детей в возрасте от 6 до 12—13 лет (3-я группа) в период смены временных зубов на постоянные приходилось наиболее значительное количество посещений врачей-ортодонтов — 687 (66,5%) пациентов. В исследовании данной группы преобладало обращение в ГСО — 399 (58,1%) пациентов по сравнению с 288 (41,9%), обратившимися в ЧСО (p<0,05).
В 4-й группе доминировали посещения в ЧСО: 112 (88,9%) по сравнению с 14 (11,1%) пациентами ГСО (p<0,001). При этом превалировали девочки (90, или 71,4%), что подтверждает значение эстетики лица в повышении самооценки пациенток.
В возрасте 13 лет в ГСО обратились 2 (1,6%) человека, в ЧСО — 29 (23,0%) (p<0,001), в 14 лет в ГСО — 3 (2,4%), в ЧСО — 29 (23,0%) (p<0,001), в 15 лет в ГСО — всего 4 (3,2%), а в ЧСО — 26 (20,6%) (p<0,001), в 16 лет в ГСО — 3 (2,4%), в ЧСО — 10 (7,9%) (p<0,001). В возрасте 17 лет число пациентов в ЧСО (18; 14,3%) превалировало над числом пациентов в ГСО (2; 1,6%) (p<0,001).
При анализе медицинских карт проведено сравнение выявленных зубочелюстных аномалий и предпосылок к их развитию у детей и подростков, обратившихся в ГСО и ЧСО (табл. 1). Чаще всего в обеих группах выявляли аномалии зубных рядов (скученное положение зубов у 75,9% пациентов, аномалии формы зубных рядов у 71,7%), на втором месте находились аномалии зубов (69,1%), далее следовали аномалии окклюзии в сагиттальном направлении (55,5%), аномалии окклюзии в вертикальном направлении (39,9%) и частичные дефекты зубных рядов (26,1%). Реже всего в обеих группах выявляли аномалии прикрепления мягких тканей (5,4%), аномалии окклюзии моляров справа и слева при палатиноокклюзии (3,9%) и аномалии окклюзии моляров справа и слева при лингвоокклюзии (2,3%).
Таблица 1. Зубочелюстные аномалии и предпосылки к их развитию, выявленные в медицинских организациях различных форм собственности
| № п/п | Выявленные зубочелюстные аномалии и предпосылки к их развитию | ГСО | ЧСО | Итого абс. число (%) | p |
| абс. число (%) | абс. число (%) | ||||
| 11 | Аномалии прикрепления мягких тканей | 20 (3,8±0,56) | 36 (7,2±0,56) | 56 (5,4±0,57) | <0,05 |
| 22 | Аномалии зубов, в том числе: | ||||
| структуры твердых тканей | 279 (52,8±0,08) | 434 (86,1±0,44) | 713 (69,1±0,24) | <0,05 | |
| положение зубов на в/ч | 286 (54,2±0,1) | 309 (61,3±0,12) | 595 (57,7±0,1) | >0,05 | |
| положение зубов на н/ч | 286 (54,2±0,1) | 287 (56,9±0,06) | 573 (55,5±0,07) | >0,05 | |
| 3 | Аномалии зубных рядов, в том числе: | ||||
| изменение формы зубных рядов | 361 (68,4±0,3) | 379 (75,2±0,3) | 740 (71,7±0,28) | >0,05 | |
| диастема и тремы | 266 (50,4±0,05) | 353 (70,1±0,23) | 619 (59,9±0,12) | <0,05 | |
| скученное положение | 371 (70,3±0,32) | 412 (81,7±0,38) | 783 (75,9±0,33) | >0,05 | |
| 4 | Аномалии окклюзии в сагиттальном направлении | 248 (46,9±0,01) | 325 (64,5±0,16) | 573 (55,5±0,07) | >0,05 |
| 5 | Аномалии окклюзии в вертикальном направлении | 284 (53,8±0,1) | 128 (25,4±0,33) | 412 (39,9±0,13) | <0,05 |
| 6 | Аномалии окклюзии в трансверсальном направлении | 90 (17,1±0,39) | 44 (8,7±0,54) | 134 (12,9±0,48) | <0,05 |
| 77 | Аномалии окклюзии моляров справа и слева при перекрестной окклюзии | 44 (8,3±0,5) | 23 (4,6±0,6) | 67 (6,5±0,56) | <0,05 |
| 88 | Аномалии окклюзии моляров справа и слева при палатиноокклюзии | 25 (4,7±0,56) | 15 (2,9±0,62) | 40 (3,9±0,59) | <0,05 |
| 99 | Аномалии окклюзии моляров справа и слева при лингвоокклюзии | 14 (2,7±0,58) | 10 (1,9±0,63) | 24 (2,3±0,61) | >0,05 |
| 110 | Аномалии окклюзии моляров справа и слева при вестибулоокклюзии | 69 (13,1±0,44) | 21 (4,2±0,6) | 90 (8,7±0,53) | <0,05 |
| 111 | Частичные дефекты зубного ряда | 90 (8,7±0,5) | 179 (17,4±0,43) | 269 (26,1±0,3) | <0,05 |
| Всего пациентов | 528 | 504 | 1032 | ||
Анализ качества заполнения медицинских карт детей и подростков в стоматологических организациях различной формы собственности показал, что у детей с аномалиями прикрепления мягких тканей патологию чаще выявляли в ЧСО — в 7,2% случаев, чем в ГСО — в 3,8% (p<0,05). Также чаще в ЧСО, чем в ГСО (соответственно у 70,1 и 50,4% пациентов) заполняли данные о диастемах и тремах, частичных дефектах зубных рядов (p<0,05). В то же время данные об аномалиях окклюзии в вертикальном направлении (соответственно у 53,8 и 25,4% пациентов) и аномалии в трансверсальном направлении (соответственно у 17,1 и 8,7% пациентов) чаще фиксировали в ГСО, чем в ЧСО (p<0,05). Пациентов с нарушением формы зубных рядов, скученным положением зубов, аномалиями окклюзии в сагиттальном направлении, аномалиями окклюзии моляров справа и слева при лингвоокклюзии регистрировали одинаково часто в ГСО и ЧСО.
Наиболее часто дефекты зубных рядов наблюдались в области первого и второго временных моляров нижней челюсти. При этом анализ медицинских карт показал, что наибольшее количество изменений формы зубных рядов приходится на возраст от 6 до 13 лет (3-я группа) — 493 (66,6%) пациентов, в возрасте от 13 лет (4-я группа) — 90 (12,2%), в возрасте от 6 мес до 4 лет (1-я группа) — 89 (12%), а наименьшее количество деформаций зубных рядов наблюдалось у пациентов в возрасте от 4 до 6 лет (2-я группа) — 68 (9,2%). Наличие двусторонних концевых дефектов зубного ряда приводило к углублению окклюзии, нарушению функций височно-нижнечелюстного сустава, а наличие односторонних концевых дефектов — к дистальному смещению нижней челюсти. При односторонних включенных дефектах в боковом отделе зубного ряда происходило смещение фолликулов постоянных зубов. Зубные ряды с включенными дефектами в переднем отделе влияли на функцию речи и эстетическую составляющую.
При анализе частоты заполнения данных в медицинских картах пациентов о встречаемости дефектов и деформаций зубных рядов выявлено, что чаще всего дефекты зубных рядов наблюдались в 3-й группе: одиночные дефекты зубного ряда в области первого временного моляра нижней челюсти — у 75 (42%) пациентов, два дефекта в области вторых временных моляров нижней челюсти — у 64 (36%), три дефекта и более в области первого временного моляра верхней челюсти и двух первых временных моляров нижней челюсти — у 22 (12,2%). На втором месте по встречаемости дефектов зубных рядов находится 4-я группа, в которой с одним дефектом первого временного моляра нижней челюсти наблюдались 22 (66,7%) пациента, с двумя дефектами в области вторых временных моляров нижней челюсти — 5 (15%), с тремя дефектами и более в области первого временного моляра верхней челюсти и двух первых временных моляров нижней челюсти — только 1 (3%). В 1-й группе с одним дефектом первого временного моляра нижней челюсти наблюдались 15 (47%) пациентов, с двумя дефектами в области вторых временных моляров нижней челюсти — 7 (22,1%), с тремя дефектами и более в области первого временного моляра верхней челюсти и двух первых временных моляров нижней челюсти — 2 (6,2%). Наименьшее количество данных о дефектах зубных рядов выявлено во 2-й группе, где с одним дефектом первого временного моляра нижней челюсти (IV) обратились 4 (16,2%) пациента, с двумя дефектами в области вторых временных моляров нижней челюсти (V) — 10 (39,5), с тремя дефектами и более в области первого временного моляра верхней челюсти (IV) и двух первых временных моляров нижней челюсти (IV) — 4 (15,6%).
Изменения зубочелюстной системы прогрессируют с увеличением размера дефекта и времени, прошедшего после потери зубов. Нарушение непрерывности зубного ряда, функциональная перегрузка рядом стоящих зубов, нарушения функций жевания на одной из сторон и анатомо-эстетическая норма определяют нуждаемость в лечении частичных дефектов зубных рядов. Наиболее частой причиной потери постоянных и временных зубов в боковых сегментах являлся кариес, во фронтальных — кариес и травма.
При сравнительно-статистическим анализе данных о протезировании дефектов зубного ряда (табл. 2) выявлено, что не так много детей с их представителями соглашались на протезирование (оформляли информированный отказ от медицинского вмешательства), поэтому оно проведено только у 79 (7,7%) пациентов, при этом в ГСО — у 36 (6,8%), в ЧСО несколько больше — у 43 (8,5%) (p<0,05). В ГСО съемный протез использовали у 1 (0,2%) пациента, в ЧСО — у 7 (1,4%) (p<0,05). Несъемный протез использовали в ГСО у 35 (6,6%) пациентов, а в ЧСО — у 33 (6,5%) (p>0,05). Кроме того, в ЧСО использовали введение искусственных зубов в состав ортодонтического аппарата при преждевременном удалении временных зубов у 3 (0,6%) пациентов, в ГСО эту методику применяли всегда при наличии дефектов зубных рядов и предпосылок к их развитию.
Таблица 2. Анализ протезирования дефектов зубных рядов у детей и подростков
| № п/п | Отражение информации о протезировании дефектов зубных рядов в медицинских картах | ГСО | ЧСО | Всего | Достоверность |
| 1 | Наличие информации о проведении протезирования дефекта зубного ряда | 36 (6,8%) | 43 (8,5%) | 79 (7,7%) | <0,05 |
| 2 | Наличие информации о видах протеза, в том числе | 36 (6,8%) | 43 (8,5%) | 79 (7,7%) | >0,05 |
| 3 | съемный | 1 (0,2%) | 7 (1,4%) | 8 (0,8%) | <0,05 |
| 4 | несъемный | 35 (6,6%) | 33 (6,5%) | 68 (6,6%) | >0,05 |
| 5 | введение в состав ортодонтического аппарата | — | 3 (0,6%) | 3 (0,3%) | — |
| 6 | Наличие информации о конструкции протеза, в том числе | 36 (6,8%) | 43 (8,5%) | 79 (7,7%) | >0,05 |
| 7 | профилактический | 26 (4,9%) | 30 (6,0%) | 56 (5,4%) | >0,05 |
| 8 | лечебно-профилактический | 10 (1,9%) | 13 (2,6%) | 23 (2,2%) | >0,05 |
Заключение
Таким образом, количество обращений детей и подростков в стоматологические организации различной формы собственности Москвы и Московской области в различные возрастные периоды формирования окклюзии зубов неоднородное. По данным медицинских карт ортодонтических пациентов выявлено, что чаще всего обращаются в период смены временных зубов на постоянные (687; 66,5% пациентов) и в период окклюзии постоянных зубов (126; 12,2% пациентов). Родители или опекуны детей в возрасте от 6 мес до 4 лет (период формирования окклюзии временных зубов) предпочитают посещать с детьми ГСО, а не ЧСО (8,2 и 3,8% соответственно). В группе пациентов возрастом от 4 до 6 лет (период подготовки к смене временных зубов на постоянные), наоборот, преобладают посещения ЧСО (соответственно 6,3% против 2,9% для ГСО). Самый пик посещения врачей-ортодонтов приходится на возраст детей от 6 до 13 лет (период смены временных зубов на постоянные).
Чаще всего в медицинских картах обеих групп имеются сведениия об аномалиях зубных рядов (скученное положение — 75,9%, изменение формы зубных рядов — 71,7%). Наибольшее количество изменений формы зубных рядов наблюдалось в возрасте от 6 до 13 лет. На втором месте находились аномалии зубов (69,1%), далее следовали аномалии окклюзии в сагиттальном направлении (55,5%), аномалии окклюзии в вертикальном направлении (39,9%) и частичные дефекты зубных рядов (26,1%). При этом наиболее часто дефекты зубных рядов наблюдались в возрасте от 6 до 13 лет и локализовались в области первого и второго временных моляров нижней челюсти. Реже всего в медицинских картах выявляли в обеих группах аномалии прикрепления мягких тканей (5,4%), аномалии окклюзии моляров справа и слева при палатиноокклюзии (3,9%) и аномалии окклюзии моляров справа и слева при лингвоокклюзии (2,3%).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.