Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сипкин А.М.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Мисиков В.К.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ РФ

Утиашвили Н.И.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ РФ

Применение ботулотоксина типа A в профилактике послеоперационных слюнных свищей и сиалоцеле

Авторы:

Сипкин А.М., Мисиков В.К., Утиашвили Н.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Стоматология. 2021;100(2): 55‑59

Прочитано: 2474 раза


Как цитировать:

Сипкин А.М., Мисиков В.К., Утиашвили Н.И. Применение ботулотоксина типа A в профилактике послеоперационных слюнных свищей и сиалоцеле. Стоматология. 2021;100(2):55‑59.
Sipkin AM, Misikov VK, Utiashvili NI. Injection of incobotulinum toxin A for the prevention of postoperative salivary fistula and sialocele. Stomatology. 2021;100(2):55‑59. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/stomat202110002155

Рекомендуем статьи по данной теме:

В практике челюстно-лицевого хирурга довольно часто встречаются опухоли слюнных желез. На них приходится от 3 до 5% от всех новообразований челюстно-лицевой области. Из них 92% составляют опухоли околоушных слюнных желез, 6,5% — поднижнечелюстных, 0,5% — подъязычных, 1,0% — малых слюнных желез [1]. В 94% случаев это доброкачественные опухоли [2]. По данным Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи, слюнные свищи и сиалоцеле образуются в 39% случаев после субтотальных резекций околоушных слюнных желез [3]. Сформировавшийся свищевой ход и постоянное выделение слюны препятствуют заживлению раны, создают дискомфорт, влияющий на качество жизни пациентов неопределенный период времени. В связи с этим в раннем послеоперационном периоде хирурги предпринимают следующие меры профилактики: тугое бинтование, назначение системных антихолинергических препаратов, щадящая диета (без пищевых раздражителей), в некоторых случаях перевод на парентеральное питание [2, 3].

Для лечения слюнных свищей применяются консервативные и хирургические методы [1, 4].

К консервативным следует отнести: прижигание свищевого хода 5% раствором йода, 70% спиртовым раствором, рентгенотерапию вместе с электрокоагуляцией свищевого хода, системное назначение антихолинергических средств (0,1% раствор атропина сульфата), тугое бинтование [1]. Недостатками при применении данных методов могут являться: неопределенные сроки лечения, длительное ношение давящих на послеоперационную область повязок, болезненность при введении склерозантов, а также системное влияние антихолинергических препаратов на ритм сердца.

Основными хирургическими методами лечения являются иссечение свищевого хода и удаление слюнной железы. Последнее не только ведет к снижению общего слюноотделения в связи с потерей органа, а также к возможному посттравматическому парезу лицевого нерва.

Новым направлением в лечении слюнных свищей является снижение саливации пораженной железы с помощью инъекций препарата ботулотоксина типа A [5, 6]. Клеточные эффекты после инъекции развиваются очень быстро и необратимо, клиническое действие препарата после проведенной инъекции начинает проявляться через 2—14 дней [4, 7, 8]. Преимуществами данного метода являются простота выполнения, быстрота наступления эффекта, практически полное отсутствие побочных эффектов. Отсутствие побочных эффектов со стороны лицевого нерва объясняется тем, что ботулотоксин типа A действует на синапсы нервных окончаний, инъекции ближе к нервному стволу не оказывают эффект на лицевую мускулатуру

Опыт применения ботулинического токсина в лечении гиперсаливации различного генеза позволяет предполагать возможность его успешного применения в профилактике образования послеоперационных слюнных свищей и сиалоцеле.

Цель исследования — повышение эффективности и качества профилактики послеоперационных свищей околоушных слюнных желез и сиалоцеле.

Материал и методы

За период 2017—2019 гг. в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского было обследовано 100 пациентов, которым проводилась субтотальная резекция околоушной слюнной железы (табл. 1).

Таблица 1. Сводные демографические данные пациентов, прооперированных с 2017 по 2019 г.

Пол

Возраст (в годах)

Всего

20—30

30—40

40—50

50—60

60—70

Мужской

5 (5%)

9 (9%)

17 (17%)

8 (8%)

(5%)

44 (44%)

Женский

11 (11%)

13 (13%)

16 (16%)

12 (12%)

4 (4%)

56 (56%)

Итого

абс.

16

22

33

20

9

100

%

16%

22%

33%

20%

9,0%

100%

Основную группу составили 50 пациентов с новообразованиями околоушных слюнных желез, которым перед операцией в железистую ткань, окружающую новообразование, вводили ботулотоксин типа A («Ксеомин»). Выбор препарата «Ксеомин» обусловлен содержанием только чистого, активного нейротоксина, очищенного от комплексных белков, что снижает риск побочных эффектов.

В контрольную группу были включены 50 пациентов с новообразованиями околоушных слюнных желез, которым инъекции препарата ботулотоксина типа A не проводились.

Для отбора пациентов в исследование до операции их обследовали с помощью лучевых методов диагностики, выполняли цитологическое исследование пунктата, на основании чего устанавливался клинический диагноз и определялся объем будущей операции. Инъекции ботулотоксина в ткань слюнной железы, окружающую новообразование, проводили за 2 недели до хирургического лечения под ультразвуковым контролем. Послеоперационное ведение пациентов в основной и контрольной группе было одинаковым.

Критериями оценки эффективности предложенного нами метода профилактики являлись:

1) показатели сиалометрии у пациентов основной группы до и после инъекций;

2) количество отделяемого из послеоперационной раны на 3, 5 и 7-е сутки после операции;

3) наличие слюны в послеоперационном раневом отделяемом на 3, 5 и 7-е сутки после операции;

4) длительность вынужденного наложения на послеоперационную область давящих повязок.

Критериями эффективности инъекции ботулотоксина типа A были:

— снижение саливации;

— отсутствие отделяемого из послеоперационной раны на 5-е сутки после операции;

— отсутствие слюны в раневом отделяемом;

— отсутствие необходимости в наложении давящей на послеоперационную область повязки на 5-е сутки после операции.

Для сиалометрии пользовались наиболее удобным и простым, по нашему мнению, методом, который был изобретен Н.Н. Раткиной. Пациентам натощак, в период времени с 8 до 9 утра, проводился замер нестимулированной слюны, выделяемой из околоушной слюнной железы, пораженной новообразованием, за 5 мин.

Наличие слюны в раневом отделяемом определялось с помощью тест-кассет. При присутствии альфа-амилазы слюны в пробе определялись две полоски, при отсутствии — одна полоска.

Результаты и обсуждение.

Первым этапом мы изучили саливаторную функцию железы до инъекции препарата «Ксеомин». Согласно полученным показателям, значения колебались в пределах 0,5—1,5 г за 5 мин, что свидетельствовало о нормальной функции железы, пораженной доброкачественным опухолевым процессом (рис. 1).

Рис. 1. Показатели саливации до инъекции ботулотоксина (вес слюны в граммах).

Вторым этапом мы проводили сиалометрию на 3-е сутки после инъекции препарата. Согласно полученным показателям, отмечалась тенденция к снижению саливации до нижней границы нормы (рис. 2).

Рис. 2. Показатели саливации на 3-и сутки после инъекции ботулотоксина (вес слюны в граммах).

Данные сиалометрии на 14-е сутки после внутрижелезистой инъекции препарата ботулотоксина типа A указывали на максимальное снижение показателей саливации (рис. 3).

Рис. 3. Показатели саливации на 14-е сутки после инъекции ботулотоксина (вес слюны в граммах).

Учитывая, что максимальное снижение саливации зафиксировано на 14-е сутки после инъекции, для получения оптимального результата оперативное лечение должно проводиться не ранее данного срока.

После субтотальной резекции околоушной слюнной железы необходимо было решить третью задачу исследования — изучить влияние ботулотоксина на состояние послеоперационной области. Для этого у всех пациентов контрольной и основной групп в послеоперационном периоде в ходе ежедневных перевязок определялось количество и характер отделяемого из раны. Результаты, полученные на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки, вносились в сводную последующего таблицу для последующего статистического анализа. Для наибольшей достоверности исследования перевязки всегда проводились в одно и то же время суток, натощак.

Показатели, полученные на всех сроках, были распределены на медианы и квартили, определен интерквартильный диапазон (рис. 4). Различия между группами были статистически значимы на всех сроках наблюдения.

Рис. 4. Количество отделяемого из ран в основной и контрольной группах через сутки после операции.

Также мы сравнили частоту наличия слюны в послеоперационном раневом отделяемом на всех сроках. Исходя из расчетов, видно, что в первой группе существует вероятность формирования слюнного свища в 9,8—30,8% случаев, в то время как во второй (основной) группе данный диапазон составил 0—7,1% (табл. 2). Это подтверждает эффективность предоперационных инъекций ботулотоксина типа A.

Таблица 2. Сравнение частот наличия слюны в отделяемом из послеоперационной раны на 1, 3, 5 и 7-е сутки

1-я группа (n=50)

2-я группа (n=50)

Значение p (точный критерий Фишера)

n

% (ДИ)

n

% (ДИ)

1-е сутки

50

100 (92,9—100)%

33

66 (52,2—77,6)%

<0,001

3-и сутки

50

100 (92,9—100)%

2

4 (1,1—13,5)%

<0,001

5-е сутки

34

68 (54,2—79,2)%

0

0 (0—7,1)%

<0,001

7-е сутки

9

18 (9,8—30,8)%

0

0 (0—7,1)%

0,003

Заключение

С помощью клинического и математического анализа было подтверждено, что применение ботулинотоксина типа A позволяет оптимизировать реабилитацию пациентов после субтотальных и сегментарных резекций околоушных слюнных желез за счет уменьшения рисков возникновения слюнных свищей и сиалоцеле.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература / References:

  1. Афанасьев В.В. Слюнные железы. Болезни и травмы. Руководство для врачей. ГЭОТАР-медиа; 2012.
  2. Тимофеев А.А., Киндрась И.Б., Максимча С.В., Кривошеева А.И. Особенности клинического течения и лечения больных с плеоморфными аденомами околоушных желез. Современная стоматология. 2013;3:80-85. 
  3. Witt RL. The incidence and management of siaolocele after parotidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140(6):871-874. PMID: 19467406. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2009.01.021
  4. Афанасьев В.В., Дубов Д.В. Новый метод оперативного лечения полного наружного слюнного свища околоушного протока. Российская стоматология. 2013;6:3:7-9. 
  5. Melville JC, Stackowicz DJ, Jundt JS, Shum JW. Use of Botox (OnabotulinumtoxinA) for the Treatment of Parotid Sialocele and Fistula After Extirpation of Buccal Squamous Cell Carcinoma With Immediate Reconstruction Using Microvascular Free Flap: A Report of 3 Cases. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(8):1678-1686. Epub 2016 Jan 29. PMID: 26902710. https://doi.org/10.1016/j.joms.2016.01.038
  6. Rana K, Rathore PK, Raj A, Meher R, Wadhwa V, Prakash A, Rajan S. Bilateral spontaneous salivary otorrhoea: Case report and a review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(10):1774-1777. Epub 2015 Jul 31. PMID: 26260660. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2015.07.032
  7. Дорофеев А.Л. Практические аспекты ботулинотерапии. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2017;2-2:179-184. 
  8. Красавина Д.А. Лечение ботулотоксином пациентов с параличом лицевого нерва. РМЖ. 2017;25:24:1767-1770.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.