Применение ботулотоксина типа A в профилактике послеоперационных слюнных свищей и сиалоцеле

В практике челюстно-лицевого хирурга довольно часто встречаются опухоли слюнных желез. На них приходится от 3 до 5% от всех новообразований челюстно-лицевой области. Из них 92% составляют опухоли околоушных слюнных желез, 6,5% — поднижнечелюстных, 0,5% — подъязычных, 1,0% — малых слюнных желез [1]. В 94% случаев это доброкачественные опухоли [2]. По данным Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи, слюнные свищи и сиалоцеле образуются в 39% случаев после субтотальных резекций околоушных слюнных желез [3]. Сформировавшийся свищевой ход и постоянное выделение слюны препятствуют заживлению раны, создают дискомфорт, влияющий на качество жизни пациентов неопределенный период времени. В связи с этим в раннем послеоперационном периоде хирурги предпринимают следующие меры профилактики: тугое бинтование, назначение системных антихолинергических препаратов, щадящая диета (без пищевых раздражителей), в некоторых случаях перевод на парентеральное питание [2, 3].

Для лечения слюнных свищей применяются консервативные и хирургические методы [1, 4].

К консервативным следует отнести: прижигание свищевого хода 5% раствором йода, 70% спиртовым раствором, рентгенотерапию вместе с электрокоагуляцией свищевого хода, системное назначение антихолинергических средств (0,1% раствор атропина сульфата), тугое бинтование [1]. Недостатками при применении данных методов могут являться: неопределенные сроки лечения, длительное ношение давящих на послеоперационную область повязок, болезненность при введении склерозантов, а также системное влияние антихолинергических препаратов на ритм сердца.

Основными хирургическими методами лечения являются иссечение свищевого хода и удаление слюнной железы. Последнее не только ведет к снижению общего слюноотделения в связи с потерей органа, а также к возможному посттравматическому парезу лицевого нерва.

Новым направлением в лечении слюнных свищей является снижение саливации пораженной железы с помощью инъекций препарата ботулотоксина типа A [5, 6]. Клеточные эффекты после инъекции развиваются очень быстро и необратимо, клиническое действие препарата после проведенной инъекции начинает проявляться через 2—14 дней [4, 7, 8]. Преимуществами данного метода являются простота выполнения, быстрота наступления эффекта, практически полное отсутствие побочных эффектов. Отсутствие побочных эффектов со стороны лицевого нерва объясняется тем, что ботулотоксин типа A действует на синапсы нервных окончаний, инъекции ближе к нервному стволу не оказывают эффект на лицевую мускулатуру

Опыт применения ботулинического токсина в лечении гиперсаливации различного генеза позволяет предполагать возможность его успешного применения в профилактике образования послеоперационных слюнных свищей и сиалоцеле.

Цель исследования — повышение эффективности и качества профилактики послеоперационных свищей околоушных слюнных желез и сиалоцеле.

За период 2017—2019 гг. в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского было обследовано 100 пациентов, которым проводилась субтотальная резекция околоушной слюнной железы (табл. 1).

Таблица 1. Сводные демографические данные пациентов, прооперированных с 2017 по 2019 г.

Основную группу составили 50 пациентов с новообразованиями околоушных слюнных желез, которым перед операцией в железистую ткань, окружающую новообразование, вводили ботулотоксин типа A («Ксеомин»). Выбор препарата «Ксеомин» обусловлен содержанием только чистого, активного нейротоксина, очищенного от комплексных белков, что снижает риск побочных эффектов.

В контрольную группу были включены 50 пациентов с новообразованиями околоушных слюнных желез, которым инъекции препарата ботулотоксина типа A не проводились.

Для отбора пациентов в исследование до операции их обследовали с помощью лучевых методов диагностики, выполняли цитологическое исследование пунктата, на основании чего устанавливался клинический диагноз и определялся объем будущей операции. Инъекции ботулотоксина в ткань слюнной железы, окружающую новообразование, проводили за 2 недели до хирургического лечения под ультразвуковым контролем. Послеоперационное ведение пациентов в основной и контрольной группе было одинаковым.

Критериями оценки эффективности предложенного нами метода профилактики являлись:

1) показатели сиалометрии у пациентов основной группы до и после инъекций;

2) количество отделяемого из послеоперационной раны на 3, 5 и 7-е сутки после операции;

3) наличие слюны в послеоперационном раневом отделяемом на 3, 5 и 7-е сутки после операции;

4) длительность вынужденного наложения на послеоперационную область давящих повязок.

Критериями эффективности инъекции ботулотоксина типа A были:

— снижение саливации;

— отсутствие отделяемого из послеоперационной раны на 5-е сутки после операции;

— отсутствие слюны в раневом отделяемом;

— отсутствие необходимости в наложении давящей на послеоперационную область повязки на 5-е сутки после операции.

Для сиалометрии пользовались наиболее удобным и простым, по нашему мнению, методом, который был изобретен Н.Н. Раткиной. Пациентам натощак, в период времени с 8 до 9 утра, проводился замер нестимулированной слюны, выделяемой из околоушной слюнной железы, пораженной новообразованием, за 5 мин.

Наличие слюны в раневом отделяемом определялось с помощью тест-кассет. При присутствии альфа-амилазы слюны в пробе определялись две полоски, при отсутствии — одна полоска.

Первым этапом мы изучили саливаторную функцию железы до инъекции препарата «Ксеомин». Согласно полученным показателям, значения колебались в пределах 0,5—1,5 г за 5 мин, что свидетельствовало о нормальной функции железы, пораженной доброкачественным опухолевым процессом (рис. 1).

Рис. 1. Показатели саливации до инъекции ботулотоксина (вес слюны в граммах).

Вторым этапом мы проводили сиалометрию на 3-е сутки после инъекции препарата. Согласно полученным показателям, отмечалась тенденция к снижению саливации до нижней границы нормы (рис. 2).

Рис. 2. Показатели саливации на 3-и сутки после инъекции ботулотоксина (вес слюны в граммах).

Данные сиалометрии на 14-е сутки после внутрижелезистой инъекции препарата ботулотоксина типа A указывали на максимальное снижение показателей саливации (рис. 3).

Рис. 3. Показатели саливации на 14-е сутки после инъекции ботулотоксина (вес слюны в граммах).

Учитывая, что максимальное снижение саливации зафиксировано на 14-е сутки после инъекции, для получения оптимального результата оперативное лечение должно проводиться не ранее данного срока.

После субтотальной резекции околоушной слюнной железы необходимо было решить третью задачу исследования — изучить влияние ботулотоксина на состояние послеоперационной области. Для этого у всех пациентов контрольной и основной групп в послеоперационном периоде в ходе ежедневных перевязок определялось количество и характер отделяемого из раны. Результаты, полученные на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки, вносились в сводную последующего таблицу для последующего статистического анализа. Для наибольшей достоверности исследования перевязки всегда проводились в одно и то же время суток, натощак.

Показатели, полученные на всех сроках, были распределены на медианы и квартили, определен интерквартильный диапазон (рис. 4). Различия между группами были статистически значимы на всех сроках наблюдения.

Рис. 4. Количество отделяемого из ран в основной и контрольной группах через сутки после операции.

Также мы сравнили частоту наличия слюны в послеоперационном раневом отделяемом на всех сроках. Исходя из расчетов, видно, что в первой группе существует вероятность формирования слюнного свища в 9,8—30,8% случаев, в то время как во второй (основной) группе данный диапазон составил 0—7,1% (табл. 2). Это подтверждает эффективность предоперационных инъекций ботулотоксина типа A.

Таблица 2. Сравнение частот наличия слюны в отделяемом из послеоперационной раны на 1, 3, 5 и 7-е сутки

С помощью клинического и математического анализа было подтверждено, что применение ботулинотоксина типа A позволяет оптимизировать реабилитацию пациентов после субтотальных и сегментарных резекций околоушных слюнных желез за счет уменьшения рисков возникновения слюнных свищей и сиалоцеле.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.