Лечение пациентов с зубочелюстными деформациями — одна из важных и сложных проблем стоматологии, которая волнует специалистов уже более 100 лет. По данным W. Proffit [1], W. Proffit, R. White [2], около 0,85% взрослого населения имеют абсолютные показания к хирургическому лечению аномалий прикуса. Учитывая, что население Земли составляет 7,6 млрд, число людей, которым показано хирургическое вмешательство, составляет 6,5 млн. Основной причиной для обращения этой группы пациентов к челюстно-лицевым хирургам является желание улучшить эстетику лица [2—4]. Устранение деформаций лицевого скелета обусловливает необходимость применять комплекс хирургических и ортодонтических мероприятий, сочетание, объем, последовательность и сроки использования которых определяются индивидуальными особенностями.

В настоящее время принятый классический протокол трехэтапного метода лечения зубочелюстных аномалий направлен на улучшение жевательной функции челюстей и эстетики лица, но неотъемлемо включает длительный этап ортодонтической подготовки и связанное с этим ухудшение внешнего вида пациента за счет декомпенсации зубных рядов. Это может негативно влиять на удовлетворенности пациентов результатом и ходом лечения [5—7].

Двухэтапный метод уже применялся в прошлом. Однако в те времена по ряду объективных причин (отсутствие ортодонтического лечения как такового, его ограниченные возможности, невозможность тщательного планирования) пришлось отказаться от этого метода, что привело к формированию и развитию классического трехэтапного протокола [8].

С развитием цифровых технологий концепции лечения пациентов с деформациями челюстей и аномалиями окклюзии были переосмыслены, в арсенале врачей появились совершенно новые возможности для оказания качественной специализированной помощи [5]. Разработка и внедрение новейших технологий в области ортодонтии и ортогнатической хирургии являются приоритетными задачами для специалистов, занимающихся лечением пациентов этой группы. За последние два десятилетия появилось много зарубежных публикаций об успешности проведения ортогнатических операций без предварительной ортодонтической подготовки зубных рядов (surgery first) [9—14].

История. Поскольку первая ортогнатическая операция была проведена без ортодонтической подготовки, можно сказать, что исторически развитие хирургии челюстей началось именно с двухэтапного метода лечения. Тем не менее современная концепция двухэтапного метода значительно отличается от исторического протокола, согласно которому ортогнатические операции проводились без ортодонтического лечения.

Первый случай успешно выполненной ортогнатической операции был опубликован S. Hullihen в американском стоматологическом журнале в 1848 г. под названием «Случай удлинения нижней челюсти, деформации лица и шеи, вызванный ожогом». Автор выполнил первую в мире субапикальную остеотомию на нижней челюсти, чтобы скорректировать протрузию альвеолярной части. Эта операция привела к улучшению эстетики и исправлению протрузии, однако в результате был достигнут прямой прикус [15].

В 1944 г. R. Dingman сообщил о ряде успешных случаев лечения пациентов с деформациями челюстей без предварительного ортодонтического лечения, однако в этой статье не было сведений о роли ортодонтов в послеоперационном периоде и на этапе планирования операции [16].

В 1959 г. J. Skaggs предположил, что пациентам с незначительными окклюзионными проблемами можно провести сначала хирургическое лечение, а затем ортодонтическое. Однако это была несформированная концепция, согласно которой ортодонт привлекался только на послеоперационном этапе и о командном подходе не было и речи [17].

В 1957–1969 гг. H. Obwegeser и G. Dal Pont представили миру сагиттальную скользящую остеотомию нижней челюсти. Это стало началом новой эры ортогнатической хирургии. Данный внутриротовой метод остеотомии позволил перемещать нижнюю челюсть в разных плоскостях в зависимости от плана лечения, при этом сохраняя положение суставных отростков в суставной ямке, и поддерживать достаточный контакт между остеотомированными фрагментами [18].

Один из известнейших челюстно-лицевых хирургов мира J. Converse в 1952 г. вместе с ортодонтом S. Horowitz на примере большого количества практических работ показали очевидную пользу совместной работы ортодонта и хирурга. Они были первыми, кто в аспекте проведения ортогнатической операции заинтересовался изменением мягких тканей лица [18].

Ортодонт Dr. Worms расширил концепцию о необходимости ортодонтического лечения для всех аномалий скелетного положения челюстей. Он подчеркнул, что оптимальная хирургическая репозиция возможна только после устранения зубоальвеолярной компенсации.

С 1970 г. первичная ортодонтическая подготовка стала стандартной процедурой для большинства ортогнатических вмешательств [7, 11].

W. Bell (1980), B. Epker и L. Fish (1986), W. Proffit и R. White (1991) привели результаты лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей, выполненные совместно врачами-ортодонтами и хирургами, тем самым доказывая неразрывную связь между этими двумя специальностями в достижении оптимального результата лечения [1, 2].

В.И. Гунько в 1984 г. в своей диссертационной работе опубликовал клинический случай лечения пациента с диагнозом сочетанная деформация челюстей — верхняя прогнатия, нижняя ретрогнатия, глубокий травмирующий прикус. После планирования на основании расчетов боковой телерентгенограммы (ТРГ) и модельной хирургии в анатомическом окклюдаторе выполнена операция в объеме сегментарной остеотомии верхней челюсти на уровне зубов 1.3—2.3 и плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти. Межчелюстная фиксация произведена на 3-и сутки, удалена на 40-е сутки. На 40-е сутки на зубы нижней челюсти фиксирован ретенционный аппарат, который пациент постоянно использовал в течение 1 года. Через год выполнено ортопедическое протезирование, достигнута правильная окклюзия. Приведенный пример свидетельствует, что одноэтапное оперативное лечение позволяет достичь хороших результатов при соблюдения комплексного междисциплинарного подхода.

Благодаря развитию компьютерной томографии (КТ) начали появляться исследования в области цифровой диагностики с целью проведения виртуального 3D-планирования хирургического и ортодонтического лечения (A. MCance, 1992). С 1998 по 2004 г. G. Arnett разработал и внедрил в повседневную практику алгоритм диагностических мероприятий и планирования хирургического лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей с учетом желаемых эстетических требований [7].

Следует признать, что, обсуждая двухэтапный протокол, мы обращаемся в большей степени к опыту наших западных коллег. В отечественной медицинской литературе мы встретили единичные работы по применению данного метода (В.И. Гунько, 1984; В.М. Безруков, 1985; В.А. Сукачев, 1984; Н.А. Рабухина, 1993; А.Р. Андреищев, 2009 [20—21]). Столь ограниченное применение метода, по всей видимости, обусловлено многочисленной и весьма противоречивой информацией относительно показаний, алгоритма планирования и отдаленных результатов, что в отсутствие собственного клинического опыта заставляет хирургов склоняться к знакомым, проверенным, пусть и не всегда столь эффективным методам лечения.

Современная концепция. Использование двухэтапного протокола подразумевает командный подход и тесное сотрудничество между ортодонтом и хирургом. Начиная с 1959 г. опубликовано множество работ на тему преимуществ двухэтапного метода лечения. Однако первой научной публикацией о применении двухэтапного метода считается вышедшая в 2009 г. статья H. Nagasaka, в которой описан систематический командный подход [9].

Со времен публикации этой статьи двухэтапный метод стремительно развивался, но многие врачи расширяли показания и злоупотребляли применением этого метода. Хирурги оперировали по данному протоколу без консультации врача-ортодонта, не понимая механики и возможностей ортодонтического лечения. После операции пациенты направлялись к врачам-ортодонтам, которые не имели опыта в ортогнатической хирургии. Поскольку такое лечение проводилось без соблюдения протокола, у многих пациентов наблюдались серьезные функциональные и эстетические проблемы, которые в дальнейшем требовали коррекции, дополнительных вмешательств и значительно увеличивали общее время лечения.

Принимать решение о возможности использования двухэтапного протокола и проводить планирование будущего лечения должны совместно хирург и ортодонт. На основании результатов рентгенодиагностики (КТ, ТРГ), данных клинического осмотра, изучения гипсовых моделей и дополнительных исследований оценивают несоответствие челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, определяют объем оперативного вмешательства, дают точную характеристику нарушениям функции, состоянию жевательных мышц, мягких тканей, височно-нижнечелюстного сустава, вида окклюзии.

Следует обратить внимание на то, что изолированные деформации окклюзии могут возникать только в период роста и развития лицевого и мозгового черепа. После 16 лет рост и развитие мозгового черепа и верхней челюсти завершаются. Ошибки в дооперационном ортодонтическом лечении сопровождаются патологическими процессами в тканях пародонта, появлением подвижности зубов. Длительное ортодонтическое лечение сроком 18—24 мес может вызвать резорбцию корней перемещаемых зубов [1].

Техника проведения двухэтапного протокола включает стандартные этапы (см. таблицу). Однако все остальное, что связано с использованием этой методики, вызывает горячие споры у специалистов по всему миру. Отсутствуют четкие алгоритмы диагностики, планирования и послеоперационного ведения таких пациентов [9—14].

Сравнительная характеристика двухэтапного и классического протокола лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями

Трудности в использовании двухэтапного метода связаны с окклюзией во время операции и после нее. В связи с этим очень важным является проведение 3D-моделирования не только оперативного вмешательства, но и будущего ортодонтического лечения. Для позиционирования и стабилизации окклюзии до момента начала ортодонтического лечения необходимо изготовление окклюзионного сплинта, который будет использоваться пациентом в послеоперационном периоде.

За последнее время показания к применению двухэтапного метода были значительно расширены. В связи с технологическим прогрессом и развитием цифровой стоматологии стали доступными виртуальное ортодонтическое лечение и хирургическая операция еще на этапе решения вопроса о возможности использования того или иного протокола. С появлением технологии 3D-печати у нас появилась возможность точного переноса виртуального плана лечения в клиническую практику с использованием стереолитографических шаблонов. Выполнение виртуальной операции позволяет определить дизайн линий остеотомии и оптимальное положение титановых пластин для жесткой фиксации фрагментов челюстей, показать размеры перемещения костных фрагментов и возможные диастазы, а также предвидеть эстетические изменения профиля пациента после операции. Кроме того, можно прогнозировать необходимое перемещение каждого отдельного зуба в зубной дуге для достижения окончательной окклюзии.

Ортодонтическое лечение. Понимание целей и задачей ортодонтического лечения является фундаментальным для тех, кто собирается в своей практике использовать двухэтапный метод. Традиционная ортогнатическая хирургия включает этап предоперационной ортодонтической подготовки, цель которой сводится к выравниванию зубных дуг, чтобы устранить любые окклюзионные помехи и позволить хирургу во время операции достигнуть оптимального положения челюстей.

Цели ортодонтического лечения при двух- и трехэтапных подходах в основном не отличаются друг от друга: ортодонтическое лечение устраняет главным образом проблемы зубных дуг, а хирургия направлена на устранение проблем между зубными рядами, возникающими из-за неправильного положения челюстей. E. Liou и соавт. [13] заявили, что целью послеоперационной ортодонтии при двухэтапном подходе являются декомпенсация неправильного прикуса, детализация окклюзии и обеспечение стабильности скелета.

Основные проблемы, с которыми сталкиваются врачи при использовании двухэтапного метода:

1) управление окклюзионными интерференциями в период стабилизации после операции;

2) возникновение вертикальных и сагиттальных окклюзионных изменений в зависимости от авторотации нижней челюсти, которые могут происходить из-за изменения окклюзионных взаимодействий;

3) осуществление ортодонтической декомпенсации в отсутствие приведения челюсти в исходное положение.

Заключение

Существующая классическая трехэтапная схема имеет ряд недостатков, таких как длительный этап ортодонтического лечения, ухудшение эстетики лица и функции жевательного аппарата на этапе ортодонтической подготовки. Во многих клинических случаях ортодонтическая подготовка перед операцией в регионах России оставляет желать лучшего. Есть ряд нерешенных важных вопросов для проведения двухэтапного протокола: показания и противопоказания, особенности планирования, осуществление ретенции в послеоперационном периоде, временные показатели лечения, стабильность результатов в отдаленном периоде, недостаточная изученность феномена регионарного ускорения и его влияния на послеоперационное ортодонтическое лечение.

По имеющимся работам можно судить об активном использовании двухэтапного протокола в странах Азии и Европы для реабилитации пациентов с сочетанными зубочелюстными аномалиями, о его отдаленных результатах и послеоперационной стабильности [9—14]. Эта методика позволяет сократить сроки реабилитации пациентов, что в целом благотворно сказывается на их физическом и психоэмоциональном состоянии. В среднем длительность лечения при двухэтапной схеме составляет около 1 года [9—14, 20].

Принимая во внимание растущие требования пациентов с зубочелюстными аномалиями к сокращению сроков реабилитации, развитие современных технологий, изучив данные отечественной и зарубежной литературы, мы поставили перед собой цель разработать алгоритм двухэтапного лечения пациентов с деформациями челюстей и аномалиями окклюзии, который позволил бы улучшить результаты лечения, соответствовать потребностям пациентов, сократить время лечения и гарантировать стабильный результат.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.