Слизистая оболочка полости рта тонко реагирует как на состояние общего и местного иммунитета, так и на стоматологический статус. Внешнее воздействие в виде лечения, установки пломб, фиксации протетических конструкций, имплантатов отражается на состоянии клеток слизистой оболочки полости рта.

Современные пломбировочные материалы оказывают воздействие на слизистую оболочку полости рта, в частности, вызывая реактивные изменения цитоморфометрических показателей слизистой оболочки полости рта в ближайшие сроки после пломбирования. При этом пломбирование полостей пришеечной локализации композиционными материалами, стеклоиономерными цементами и компомерами активизирует деление клеток базального слоя [1].

Несмотря на то, что современные композитные реставрационные материалы считаются наиболее безопасными для применения в полости рта, установлено, что их компоненты со временем выщелачиваются, и это может привести к различным реакциям слизистой оболочка полости рта, в числе которых — аллергический контактный дерматит [2].

При реставрации композитами слущивание и обновление поверхностных слоев эпителия уменьшается, при использовании стеклоиономерных цементов — увеличивается; при реставрации компомерами этот показатель остается без изменений. Использование всех исследуемых пломбировочных материалов способствует увеличению количества эпителиоцитов с оптимальной степенью коммитированности, т.е. не нарушает местный иммунитет в полости рта.

Характер влияния современных пломбировочных материалов на процессы воспаления по изменению количества лейкоцитов эпителия не установлен. В 2017 г. опубликована статья [3], в которой приведены данные о цитотоксичности одного из современных композитных реставрационных материалов, что, разумеется, требует дальнейшего исследования и сравнения с аналогами.

Установлено, что под влиянием несъемных металлокерамических и особенно металлопластмассовых протезов увеличивается частота возникновения буккальных эпителиоцитов с микроядрами; обнаружено увеличение числа нарушений цитогенетического гомеостаза при сочетанном генотоксическом влиянии ортопедических протезов и пломб, а также смещение баланса клеточного состава эпителия слизистой оболочки полости рта в сторону клеток промежуточных слоев с уменьшением клеток поверхностного слоя. Все это свидетельствует о наличии воспалительных реакций. В таких случаях показано рациональное протезирование цельнокерамическими несъемными протезами, исключающими в своем составе металлы [4, 5].

В то же время керамический материал на основе оксида алюминия для несъемного протезирования и микропротезов не влиял на слизистую оболочку полости рта [6]. Согласно результатам исследования [7] 74% больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта, не употребляющих на регулярной основе алкоголь и табачную продукцию в том или ином виде, имели контакт с металлическими стоматологическими изделиями в полости рта. Так, из этой группы 40% молодых больных плоскоклеточным раком языка ранее носили металлические брекеты, а 82% пациентов старше 51 года — металлические коронки, протезы с металлическими элементами или им был установлен хотя бы один имплантат. Результат этих исследований косвенно подтверждается итогами отечественных работ, в которых перечислены и описаны аллергические и токсические стоматиты при использовании металлических и акриловых зубных протезов [8].

Вопреки общепринятому мнению о полной биосовместимости титана есть сообщения об аллергических реакциях на этот материал. Так, первый случай замедленной гиперчувствительности к титану был зарегистрирован еще в 1984 г. у пациента с кардиостимулятором [9]. С развитием дентальной имплантации контакты с титаном стали значительно чаще и появился ряд новых сообщений о реакциях гиперчувствительности. В основном авторы отмечают гиперпластические реакции тканей, прилежащих к имплантатам [10], а также развитие DRESS-синдрома [11]. Согласно результатам исследований, частота развития аллергии на титан может достигать 0,6% в популяции [12].

Одной из наиболее животрепещущих тем современной стоматологии является съемное протезирование в аспекте замены классического акрилового базиса на термопластические материалы. Проведены исследования, свидетельствующие о токсичности акриловых пластмасс, используемых для съемного протезирования [13]. Альтернативой могут стать термопластические базисы съемных протезов, которые не имеют остаточного мономера и, следовательно, не вызывают аллергической реакции у пациентов и более комфортны в использовании. Ортопедическое лечение пациентов с использованием съемных протезов вызывает изменения параметров иммунного гомеостаза слизистой оболочки рта, и характер этих изменений (клинических и морфологических) определяется химическими компонентами, входящими в состав базисных пластмасс.

При пользовании нейлоновыми протезами в течение 6 мес изменения субстрата иммунного гомеостаза слизистой оболочки рта менее выражены, чем при использовании акриловых пластмасс [14]. По физико-механическим и эксплуатационным свойствам термопластмассы значительно отличаются от акриловых и полиуретановых аналогов. Клинические наблюдения применения съемных зубных протезов на основе термопластмасс свидетельствуют о быстрой адаптации пациентов к таким конструкциям [15]. Согласно исследованиям микробной адгезии представителей пародонтопатогенной микрофлоры полости рта in vitro обсемененность акрилового протеза практически в 5 раз выше, чем термопластического [16], что, несомненно, найдет отражение в реакции слизистой оболочки полости рта.

В своем исследовании С.В. Игнатьев и соавт. [17], опираясь на данные иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта, сопоставили ношение съемного протеза с акриловым базисом с проявлениями хронического катарального гингивита. Было установлено, что у пациентов данной группы значительно повышен (в 3—4 раза выше, чем в группе контроля) уровень матриксных металлопротеиназ-8 и -9, активных участников протеолиза и воспалительных медиаторов [18]. Для снижения токсичности и аллергенности акриловых протезов предлагается метод металлизации, однако он имеет значительные недостатки при эксплуатации [8].

Термопластические материалы были признаны материалом выбора для ортопедической работы при красном плоском лишае [19].

Оригинальным решением является гидрофилизация внутренней поверхности базиса акриловых пластмасс. Это было продемонстрировано в лабораторных условиях с подкожным введением образцов на подопытных животных, в результате чего образцы заключались в фиброзную оболочку вместо отторжения. Было также установлено, что привыкание пациента к протезу с гидрофильной внутренней поверхностью проходит значительно легче и быстрее, чем к обычному съемному пластинчатому протезу [20, 21].

Для профилактики протезных стоматитов микробной этиологии также предложено использование базисной акриловой пластмассы с включением в состав частиц наносеребра, что позволило авторам получить показатели микробной колонизации протезов ниже, чем в группе пациентов с протезами из стандартной акриловой пластмассы [22].

Одним из методов планирования ортопедического лечения пациента служит проведение аллергологических тестов, позволяющих исключить возможность появления аллергических реакций на стоматологические конструкционные материалы; таким образом предлагается определить материал выбора в конкретной клинической ситуации с учетом соматического анамнеза пациента [23]. В качестве профилактических методов снижения выделения остаточного мономера из протезов предлагается ультрафиолетовое облучение или хранение протеза в горячей воде (температура 50 °С) в течение часа перед использованием, что малоприменимо на практике [24], при этом рекомендуется снимать протезы с базисом из акриловой пластмассы на ночь во избежание аллергических реакций [25].

Заключение

Развитие и введение в повседневную практику новых конструкционных материалов (например, термопластических пластмасс) позволяет минимизировать риск развития осложнений после стоматологического лечения, в первую очередь таких, как аллергические реакции и токсический стоматит.

Использование сравнительно новых материалов для несъемного протезирования (керамика на основе силиката лития или оксида алюминия, цельнофрезерованный диоксид циркония) на фоне возросшего количества сообщений о возможном негативном воздействии металлических структур на слизистую оболочку полости рта позволяет постепенно переходить от металлических каркасов к каркасам на основе диоксида циркония или прессованной керамики. Таким образом, использование указанных материалов позволяет добиться и большего комфорта для пациента, и минимально возможного воздействия на слизистую оболочку полости рта.

По нашему мнению, основанному на клиническом опыте и теоретических знаниях, почерпнутых из научных работ, любая клиническая ситуация абсолютно индивидуальна и подлежит детальному анализу независимо от общемировых тенденций. Необходимо взвешивать всевозможные риски и предполагаемые преимущества при планировании оптимального результата, а также предполагать дальнейший исход эксплуатации ортопедических конструкций, исходя из обилия выбора конструкционных материалов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Президента РФ для молодых ученых — докторов наук № МД-36.2020.7.

Funding: The study was funded by the Russian Federation President Grant for young scientists — doctors of sciences. MD-36.2020.7.