Характеристика потенциала действия двигательных единиц латеральной крыловидной мышцы и биопотенциалов жевательных мышц при проведении сплинт-терапии по поводу болевой дисфункции височно-нижечелюстного сустава

Дискоординированная работа латеральных крыловидных мышц (ЛКМ), собственно-жевательных мышц (СЖМ) и височных мышц (ВМ) при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) генерирует переднюю дислокацию суставного диска, растяжение и разрывы внутрисуставных связок, развитие вторичного остеоартроза [1, 2]. Это обусловливает необходимость более детальной оценки состояния жевательного аппарата как важнейшего звена в развитии внутренних нарушений в ВНЧС. Глобальная электромиография (ЭМГ) позволяет зарегистрировать суммарную биоэлектрическую активность (БЭА) мышцы [3]. Однако в отношении исследования ЛКМ возможности глобальной ЭМГ ограничены [4]. В литературе имеются сведения об оценке БЭА ЛКМ с помощью устройства, содержащего поверхностные электроды [5]. Однако данная методика не позволяет выделить потенциал двигательных единиц (ПДЕ) мышцы. Анализ амплитуды, длительности и количества фаз ПДЕ дает возможность определить изменения структурных единиц мышцы локально, а также стадию денервационно-реиннервационного процесса в ней [6]. Эта функция может быть выполнима только с помощью локальной ЭМГ. Использование локальной ЭМГ позволит исследовать интимные механизмы ЛКМ, наиболее тонко и в ранние сроки реагирующей на функциональные нарушения в ВНЧС.

Цель исследования — изучить потенциал действия двигательных единиц латеральных крыловидных мышц и биопотенциалов жевательных мышц в динамике сплинт-терапии у пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели обследовали лиц с различными клиническими проявлениями функциональных нарушений ВНЧС, обратившихся в специализированный центр на базе клиники Читинской государственной медицинской академии за период 2016—2018 гг.

Углубленное обследование проведено 50 пациентам в возрасте 18—30 лет с диагнозом «синдром болевой дисфункции ВНЧС» (клиническая группа): проведено аппаратное лечение (сплинт-терапия) длительностью 6 мес (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение зубных рядов до наложения (а) и после наложения (б) сплинта.

Все электромиографические исследования были проведены до и на этапах лечения — через 1, 3, 6 мес, а также через 12 мес от начала терапии. Контрольную группу составили 25 здоровых волонтеров.

Для изучения ПДЕ ЛКМ использовали электромиограф Viking Quest («Nicolet Biomedical», США; рис. 2).

Рис. 2. Электромиографический четырехканальный комплекс Viking Quest.

При оценке состояния ЛКМ использовали методику Н.А. Хватовой (1986). Концентрические игольчатые электроды вводили на расстоянии 16 мм от середины основания козелка уха (рис. 3).

Рис. 3. Установленный игольчатый электрод для электромиографии латеральной крыловидной мышцы.

Обследование ЛКМ проводили в состоянии покоя и при заданной нагрузке (максимальное выдвижение нижней челюсти вперед) в течение 10 с. Интерпретацию результатов осуществляли по длительности и амплитуде ПДЕ (рис. 4).

Рис. 4. Длительность и амплитуда потенциала двигательной единицы.

Для комплексной оценки ответной реакции мышечного аппарата на сплинт-терапию исследовали также СЖМ и ВМ по традиционной методике (рис. 5).

Рис. 5. Электромиографическое исследование собственно-жевательной и височной мышц.

В объективные характеристики протокола ЭМГ были включены спонтанная активность мышцы в состоянии покоя, средняя длительность (в миллисекундах) и амплитуда (в микровольтах) ПДЕ при заданной нагрузке ЛКМ, средняя амплитуда БЭА (в микровольтах) СЖМ и ВМ при MVC.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica 10.0. По результатам визуального и количественного анализа по критерию Шапиро—Уилка на соответствие нормальному распределению некоторые показатели амплитуды потенциалов латеральной крыловидной (через 12 мес наблюдения на относительно здоровой стороне ВНЧС), собственно-жевательной (до лечения на стороне боли ВНЧС) и височной (до лечения на относительно здоровой стороне ВНЧС) мышц получили уровень значимости p<0,05 (распределение не соответствует нормальному). В случае несоответствия нормальному распределению, согласно рекомендациям А.М. Грижбовского и соавт. (2016) [7], было принято решение проводить медиана-квартильную оценку. При анализе зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона, при сравнении независимых выборок — критерий Манна—Уитни. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента Спирмена.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов исследований показал, что при дисфункции ВНЧС регистрируются функциональные нарушения во всех жевательных мышцах, даже в состоянии относительного физиологического покоя. По данным локальной ЭМГ ЛКМ, эти нарушения проявляются спонтанной активностью с отклонениями от изолинии в виде «залпов» максимальной высотой 134 мкВ (рис. 6, a).

Рис. 6. «Залпы» спонтанной активности у пациентов (клиническая группа; а) и здоровых лиц (контрольная группа; б) латеральной крыловидной мышцы в состоянии относительного физиологического покоя.

У здоровых лиц спонтанная активность ЛКМ не выявлялась, что отражалось изолинией на электромиограмме (рис. 6, б).

При проведении глобальной ЭМГ в покое у пациентов максимальная БЭА СЖМ составила 87 мкВ, ВМ — 72 мкВ. У здоровых лиц этот показатель СЖМ не превышал 27 мкВ, ВМ — 24 мкВ.

При исследовании ЛКМ с функциональной нагрузкой до лечения длительность и амплитуда ПДЕ снижались с разной степенью интенсивности на стороне боли ВНЧС и на здоровой стороне ВНЧС. На стороне боли ВНЧС длительность ПДЕ сократилась на 5,6%, а на противоположной стороне на 35,7%. Средняя амплитуда ПДЕ со стороны боли ВНЧС снижалась в 1,6 раза, а на здоровой стороне ВНЧС — в 2,8 раза. По нашему мнению, субнормальный уровень длительности и амплитуды свидетельствует об уменьшении количества мышечных волокон в двигательной единице и снижении их сократительной способности. Очевидно, это является следствием неравномерной нагрузки на мышцы с доминированием силы на здоровой стороне ВНЧС. Данное явление можно объяснить постоянным напряжением ЛКМ на здоровой стороне ВНЧС из-за рефлекторного сдвига нижней челюсти в сторону боли ВНЧС.

При анализе длительности ПДЕ в динамике следует отметить, что на стороне боли ВНЧС данная величина не отклонялась от уровня контроля как до лечения, так и на протяжении 12-месячного наблюдения. На относительно здоровой стороне ВНЧС до начала лечения зарегистрировано сокращение длительности ПДЕ на 35%. Данный параметр сохранял субнормальный уровень в течение 6 мес сплинт-терапии. Только к концу 12-месячного наблюдения зафиксировано восстановление длительности ПДЕ до уровня контроля.

Оценка показателей амплитуды ПДЕ в динамике свидетельствует, что через 1 мес от начала терапии на стороне боли ВНЧС разница между исследуемой величиной и контролем составляла 32,0%. Через 3 мес амплитуда ПДЕ на стороне боли ВНЧС продолжила увеличиваться, и различие с контролем составляло 27,3%. Через 6 мес анализ показал отсутствие достоверных различий с уровнем контроля до 16,3%. К концу 12-месячного наблюдения уровень амплитуды ПДЕ на стороне боли ВНЧС практически достиг уровня контроля. При этом амплитуда ПДЕ на относительно здоровой стороне ВНЧС характеризовалась слабым приростом в динамике. Тенденция к уровню контроля была зафиксирована только к 6-месячному периоду, и разница составляла 39,0%. К концу 12 мес амплитуды ПДЕ на обеих сторонах становились равными и соответствовали таковым у здоровых лиц (рис. 7).

Рис. 7. Амплитуда ПДЕ латеральной крыловидной мышцы при функциональной нагрузке.

Регистрация биопотенциалов СЖМ и ВМ выявила их асимметрию и пониженную активность по сравнению с контролем. Причем более выраженным изменениям подверглись мышцы на стороне боли ВНЧС. Данные, приведенные в таблице,

Амплитуда биопотенциалов при максимальном волевом сжатии жевательной и височной мышцы, мкВ Примечание. Данные выражены в формате Me (25-й процентиль; 75-й процентиль); СЖ — собственно-жевательная мышца; В — височная мышца; сб — сторона боли ВНЧС; озс — относительно здоровая сторона ВНЧС (противоположная); p — для различий между показателями контроля и до лечения; p1 — между показателями до и после лечения; p2 — между показателями контроля и после лечения.

свидетельствуют, что амплитуда биопотенциалов при максимальном волевом сжатии СЖМ и ВМ до лечения снижалась на болевой стороне ВНЧС по отношению к уровню контроля в 1,4 и 1,5 раза соответственно. На относительно здоровой стороне ВНЧС данный показатель по сравнению с контролем у СЖМ различался в 1,3 раза, ВМ — также в 1,3 раза. По сравнению с исходной ситуацией через 6 мес от начала лечения наблюдались восстановление симметричной активности мышц и соответствие таковых значениям контроля.

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о положительной зависимости между амплитудой ЛКМ и СЖМ. Причем высокая степень корреляции наблюдается между показателями ЛКМ на относительно здоровой стороне ВНЧС и СЖМ на стороне боли ВНЧС (r=0,998; p<0,001). В то же время между значениями ЛКМ и СЖМ на относительно здоровой стороне ВНЧС умеренная теснота связи (r=0,528; p<0,05; рис. 8).

Рис. 8. График корреляции между показателями амплитуды латеральной крыловидной и собственно-жевательной мышц при нагрузке. ЛК — латеральная крыловидная мышца; СЖ — собственно-жевательная мышца; сб — сторона боли ВНЧС; озс — относительно здоровая сторона ВНЧС. ЛК — lateral pterygoid muscle; СЖ — masseter muscle; сб — TMJ pain side; озс — TMJ health side.

Данное наблюдение свидетельствует, очевидно, о том, что перегрузка СЖМ на стороне боли ВНЧС в большей степени способствует повышенной нагрузке ЛКМ на относительно здоровой стороне ВНЧС. Это можно объяснить сдвигом нижней челюсти под воздействием сил СЖМ на стороне боли ВНЧС, который в свою очередь приводит к повышенному напряжению ЛКМ на относительно здоровой стороне ВНЧС.

Выводы

1. При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в состоянии относительного физиологического покоя регистрируется повышенная функциональная активность всех жевательных мышц. Спонтанная активность латеральной крыловидной мышцы проявляется отклонениями от изолинии в виде «залпов» максимальной высотой 134 мкВ. Максимальная биоэлектрическая активность собственно-жевательной и височной мышц составила 87 и 72 мкВ соответственно.

2. У пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава регистрируется асимметрия значений длительности и амплитуды потенциала двигательных единиц. При функциональной нагрузке длительность и амплитуда потенциала двигательных единиц латеральной крыловидной мышцы снижаются (на 30 и 50% соответственно) на относительно здоровой стороне по сравнению со стороной боли. Биоэлектрическая активность собственно-жевательной мышцы и височной мышцы при максимальном волевом сжатии в привычной окклюзии снижается на 20% на стороне боли по сравнению с относительно здоровой стороной.

3. Высокая степень корреляции обнаружена между показателями латеральной крыловидной мышцы на относительно здоровой стороне височно-нижнечелюстного сустава и собственно-жевательной мышцы на стороне боли височно-нижнечелюстного сустава (r=0,998; p<0,001).

4. Симметричность значений длительности и амплитуды потенциала двигательных единиц латеральных крыловидных мышц и достижение ими уровня контроля регистрируются только после восстановления равномерной биоэлектрической активности собственно-жевательных мышц.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Писаревский Ю.Л. — https://orcid.org/0000-0002-2462-2862

Найданова И.С. — https://orcid.org/0000-0003-3303-0225

Марченко М.В. — https://orcid.org/0000-0003-0661-3425

Писаревский И.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-2116-5715

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Писаревский Ю.Л., Найданова И.С., Марченко М.В., Писаревский И.Ю. Характеристика потенциала действия двигательных единиц латеральной крыловидной мышцы и биопотенциалов жевательных мышц при проведении сплинт-терапии по поводу болевой дисфункции височно-нижечелюстного сустава. Стоматология. 2019;98(6):72-78. https://doi.org/10.17116/stomat20199806172

Автор, ответственный за переписку: Найданова Ирина Санжимитуповна — e-mail: is92stom@mail.ru