Изолированные переломы глазницы встречаются в 35—40% случаев, причем до 70% орбитальных переломов сочетаются с различными повреждениями глазного яблока и тканей, его окружающих [1, 5, 7]. До настоящего времени не разработан клинический протокол лечения пациентов с изолированными переломами, дефектами и деформациями стенок глазницы. Применяются различные оперативные доступы и имплантаты для реконструкции нижней стенки орбиты [1, 2, 4, 6, 10]. Основными материалами, предназначенными для восстановления стенок глазницы, по-прежнему являются аутокость, металлические и полимерные эндопротезы [4—7, 9].
В последние годы в клиническую практику челюстно-лицевых хирургов внедряются современные технологии: производство индивидуальных имплантатов лицевого скелета с использованием стереолитографических моделей и 3D-печати, использование компьютерной навигации во время операции, однако они являются малодоступными в регионах России из-за различных организационных проблем [4]. Оперируя данную зону, когда основными целями являются восстановление анатомии орбиты и устранение функциональных нарушений органов глазницы, невозможно не помнить о проблемных вопросах, которые появляются у различных специалистов во время планирования операции и после хирургического вмешательства. К тяжелым послеоперационным осложнениям относятся абсцессы и флегмоны орбиты, повреждение зрительного нерва, ранение мягкотканных структур глазницы, отторжение и смещение имплантата, выраженные рубцовые деформации орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц, отслойка сетчатки и др. В литературе имеются единичные источники об осложнениях при лечении переломов, дефектов и деформаций стенок орбиты [2, 3, 7].
Цель исследования — изучение осложнений реконструкции нижней стенки орбиты с помощью анализа ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с переломами нижней стенки глазницы.
Материал и методы
Нами обобщен опыт хирургического лечения 215 пострадавших с переломами скулоглазничного комплекса, находившихся на лечении в клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России в отделениях челюстно-лицевой хирургии НОКБ им. Н.А. Семашко и клинической больницы № 3 ПОМЦ ФМБА России в 2011—2017 гг. Средний возраст пациентов 37,4 года (от 20 до 60 лет), распределение по полу: 172 (82,7%) мужчины и 43 (17,3%) женщины. Переломы стенок глазницы, при которых требовалось реконструктивно-восстановительное лечение, диагностированы у 78 (36,3%) больных. Наши данные не противоречат данным литературы, что не всем пациентам с переломом скулоглазничного комплекса необходимо хирургическое лечение переломов стенок глазницы, для этого есть определенные показания [1, 7, 10]. Число пациентов со свежими переломами нижней стенки глазницы составило 50 (64,1%), с застарелыми переломами — 15 (19,2%), с дефектами и деформациями — 13 (16,7%). В 5 (6,4%) случаях имелись повреждения верхней стенки орбиты и травма головного мозга, лечение этих пациентов проводилось совместно с нейрохирургом. У 18 (23,1%) больных наблюдали повреждения латеральной, медиальной и нижней стенок орбиты. Изолированные повреждения нижней стенки глазницы выявлены в 14 (17,9%) наблюдениях, в 41 (52,6%) случае переломы дна глазницы сочетались с переломами скулоглазничного комплекса. У всех пациентов в предоперационном периоде имелась деформация орбиты, гипофтальм и диплопия различного характера. Ограничение подвижности глазных яблок выявлено у 43 (55,1%) больных. Аксиальная дистопия в виде энофтальма различной степени отмечена у 28 (35,9%) пациентов, так как у них имелось обширное разрушение стенок глазницы.
Сроки хирургического лечения были следующими: в 1-е сутки после травмы прооперированы 3 (3,85%) пациентов, с 7-х по 14-е сутки — 43 (55,1%), с 15-х по 30-е сутки — 10 (12, 8%), через 1—2 мес — 9 (11,5%), через 4 мес — 9 (11,5%), 6 мес — 4 (5,12%) больных.
При поступлении всем больным выполнялись стандартное комплексное обследование, выполнялась компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография орбит (по показаниям). Всем пациентам проводилось специальное офтальмологическое обследование: (визометрия, офтальмоскопия, экзофтальмометрия, биомикроскопия). Оценка состояния глазного дна и функции глазовигательных мышц являются обязательными, по нашему мнению, при планировании хирургического лечения на орбите. Иногда повреждения глаза и посттравматические изменения (отслойка сетчатки и др.) являются противопоказанием к лечению костных травм орбиты, так как любые манипуляции с глазным яблоком могут усугубить его повреждение и привести к потере зрения [3].
Пациентам выполнялась реконструкция нижней стенки орбиты под общим обезболиванием. Нами использовались полимерные имплантаты Реперен [8] и металлические имплантаты различных фирм «Конмет» или «Синтез». Для хирургического лечения нижней стенки глазницы в 64 (87,9%) случаях выполнялся трансконъюнктивальный доступ с латеральной кантотомией, в 9 (12,1%) случаях проводился субциллиарный разрез. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась стандартная противовоспалительная терапия, а также проводилась реабилитация, совместно с офтальмологом.
Результаты и обсуждение
На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения 215 пациентов с переломами скулоглазничного комплекса нами выделена группа больных (55 человек), которым было показано хирургическое лечение перелома нижней стенки глазницы. Нами отмечено оптимальное восстановление анатомии и функциональных нарушений в орбите у 48 (87,3%) больных. В 7 (12,7%) случаях отмечены различные осложнения, которые можно разделить на осложнения раннего послеоперационного периода (до 1—2 мес после операции) у 4 (7,27%) больных и поздние — отдаленные осложнения (через 4—6 мес после операции) у 3 (5,45%) пациентов. Нами выявлено у 2 пациентов несколько ранних транзиторных осложнений. Осложнения раннего послеоперационного периода представлены в табл. 1.
Нами не отмечено осложнений после использования трансконъюнктивального доступа с латеральной кантотомией, а именно лимфостаз нижнего века, отставание нижнего века от глазного яблока и слезотечение [2]. Вышеперечисленные осложнения отмечались при субцилиарном доступе. У 2 (3,63%) пациентов сохранялся хемоз в течение 2—3 нед, что было обусловлено длительностью операции, в связи с наличием обширного повреждения нижней стенки орбиты и хронического полипозного верхнечелюстного синусита (рис. 1—3).
Через 1 мес после операции диплопия сохранялась у 4 (7,27%) пациентов. Восстановление бинокулярного зрения у них длилось до 2—3 мес, что было связано с характером травмы глазного яблока и сроками хирургического лечения, что не противоречит данным литературы [3, 9]. Снижение остроты зрения у 4 (7,27%) пациентов сохранялось до 4 мес, что обусловлено характером травмы глаза, возрастом и наличием офтальмологического заболевания. Все ранние осложнения были транзиторными и купировались в течение 1—3 мес после операции.
Отдаленные осложнения представлены в табл. 2.
При анализе отдаленных результатов лечения нами не отмечено воспалительных изменений вокруг имплантатов, а также потери зрения. Гиперофтальм был отмечен у 1 (1,82% случаев), причем у пациента с посттравматической деформацией орбиты, оперированного спустя 4 мес после травмы. Во время операции у этого больного проводилась умеренная гиперкоррекция по вертикали с целью стабилизации положения глазного яблока в отдаленном периоде. Нормализация положения глаза по вертикали у этого пациента произошла через 2,5—3 мес [3, 7].
Смещение имплантата отмечено в 1 (1,82%) случае. Пациент был оперирован в 2012 г. по поводу перелома скулоорбитального комплекса и нижней стенки глазницы через 3 нед после травмы. Нами выявлено смещение полимерного имплантата Реперен спустя 6 мес после операции. Данное осложнение было обусловлено наличием обширного мелкооскольчатого перелома нижней стенки орбиты, рубцовыми изменениями орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы, смещением имплантата вследствие рубцевания в верхнечелюстную пазуху. Пациенту потребовалось повторное хирургическое вмешательство в связи с развитием прогрессирующей диплопии и энофтальма (рис. 4—6).
В 2 (3,64%) случаях отмечен энофтальм (1,5—4 мм) в отдаленном периоде. Использование анализа КТ орбит этих пациентов обнаружило необходимость повторной операции у 1 больного, так как причиной энофтальма (3—4 мм) являлось пролабирование дистального края имплантата в сторону верхнечелюстной пазухи, у другого пациента энофтальм был в пределах 1,5—2 мм, что не причиняло пациенту дискомфорта и данная аксиальная дистопия глаза не является показанием к повторной хирургическому вмешательству [3, 4, 6, 7].
При анализе результатов хирургического лечения 55 пациентов с переломом нижней стенки глазницы и отдаленных осложнений (смещения имплантата и энофтальм) мы пришли к выводу, что использование полимерных имплантатов Реперен возможно только при наличии перелома нижней стенки глазницы в передней и средней части. В случаях обширных разрушений дна глазницы и переломах ее среднего и дистального отдела целесообразно применение титановых металлоконструкций.
Смещения имплантатов в сторону нижнеглазничного края и нижнего века нами не отмечено, так как все используемые нами (полимерные и металлические конструкции) фиксировались микровинтами к подлежащей кости.
Заключение
Проводя анализ хирургического лечения пациентов с переломом нижней стенки орбиты нами отмечено, что ранние осложнения послеоперационного периода у всех пациентов были транзиторными, после соответствующего лечения и реабилитации (спустя 3 мес) купировались. Послеоперационный энофтальм и смещение имплантата являются самыми нежелательными осложнениями отдаленного периода и требуют повторной операции.
Наш опыт позволяет утверждать, что избежать проблемных вопросов, а именно тяжелых ранних и поздних осложнений при лечении перелома нижней стенки глазницы, можно даже если в больнице нет современного оборудования (компьютерных технологий для операционной навигации и изготовления индивидуальных эндопротезов дна орбиты). Только при условии хорошей подготовки врача и тщательного планирования операции, а именно детальной оценки КТ орбит совместно с рентгенологом (расчет анатомо-топометрических показателей глазницы) и правильного выбора методики операции и имплантата, можно получить хороший эстетический и функциональный результат.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Дурново Евгения Александровна — д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПИМУ, тел.: +7-419-83-62; e-mail: asshirstom1@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5511-4759