В медицинском сообществе в последнее время возникли некоторые опасения по компетенциям и споры о том, кто и в каком объеме должен осуществлять неотложную и экстренную помощь при нештатных ситуациях, связанных с ухудшением общего состояния пациент, во время проводимого ему стоматологического лечения [1]. Мы считали и считаем, что профилактику, диагностику, а также необходимую начальную неотложную, экстренную или реанимационную помощь должен осуществлять лечивший пациента врач-стоматолог. Мы согласны с тем, что многие ургентные состояния требуют обязательного вызова бригады скорой медицинской помощи, возможно, даже специализированной (кардиологической, неврологической, реанимационной) [2, 3]. Однако, на наш взгляд, ургентная помощь в амбулаторной стоматологии должна рассматриваться как этапная. На первом этапе, до приезда бригады скорой медицинской помощи, врачу-стоматологу необходимо контролировать ситуацию и проводить лечебные мероприятия [4], направленные на стабилизацию общего состояния пострадавшего пациента или, при необходимости, замещение нарушенных у него жизнеобеспечивающих функций [5]. На втором этапе, во многих случаях основном по проведению лечебных мероприятий, которые будут осуществлять специалисты по ургентной медицине, участие врача-стоматолога можно рассматривать как получение им дополнительных знаний и навыков.

Отдельно следует сказать об особенностях стоматологического приема именно в Российской Федерации. Их определяют географическая протяженность нашей страны и различная плотность заселения ее территорий. Ни для кого не секрет, что есть регионы, где медицинские пункты находятся на значительном отдалении от развитой сети медицинских учреждений. К расположенным там фельдшерским пунктам или кабинетам, в которых работают врачи-стоматологи или зубные врачи, невозможно быстро прибыть бригаде скорой медицинской помощи. Следует напомнить, что в стоматологической помощи, в том числе и в этих регионах, нуждаются пациенты самого разного возраста. В нашей стране каждый год регистрируются 150 млн обращений к 80 тыс. врачам-стоматологам и зубным врачам. Поливозрастной состав определяет разнообразие проблем, с которыми может столкнуться практикующий специалист. В любом возрасте у стоматологических пациентов может быть сложная сопутствующая соматическая или неврологическая патология различной степени компенсации, что значительно повышает риск развития осложнений во время проведения лечебных манипуляций. Подготовленность врача-стоматолога к нештатным ситуациям, особенно у пациентов с повышенным риском осложнений, определяет безопасность и успешность их лечения.

Многих нештатных ситуаций можно избежать, если не забывать и не уменьшать значения педантичного сбора анамнеза, обновляя его при каждом последующем посещении пациента, и последовательного физикального обследования, не упуская кажущиеся, на первый взгляд, маловажными детали [6]. Часто пациенты плохо рассказывают анамнез, не помнят или не понимают природы своего заболевания. Помогают в этом случае восполнить информацию наводящие вопросы, характеризующие симптоматику нозологии и сведения о принимаемых пациентом медикаментах. Поэтому для сбора полного анамнеза врачу необходимо без устали уточнять подробности и добиваться ответа на вопросы, знание которых определяет безопасность стоматологического лечения [7]. Особенно непросто бывает получить ответы на интересующие вопросы в тех случаях, а это нередкие ситуации, когда пациенты не задумываются о том, что стоматологу нужно сообщать о диагностированных или перенесенных и не беспокоящих теперь соматических заболеваниях. Многие пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, не посещают своего лечащего врача, нерегулярно выполняют или вообще отказываются от медикаментозных назначений, хотя сообщают названия рекомендованных им препаратов. Обязательно у каждого пациента, имеющего базовую терапию, следует уточнять, как регулярно он проводит лечение [3, 5, 7]. От этого зависят устойчивость компенсированности соматического заболевания и возможные нежелательные взаимодействия принимаемых средств базовой терапии с местноанестезирующими препаратами. Можно столкнуться также с тем, что человек и не подозревает о своих заболеваниях, списывая плохое самочувствие на усталость, переутомление и пр. Врач-стоматолог, благодаря умело сформулированным целенаправленным вопросам и внимательному обследованию, в том числе по характерным признакам на слизистой оболочке полости рта, нередко выявляет «опасную» симптоматику. Его искусство расположить к себе пациента и заставить поверить в то, что плохое самочувствие может оказаться большей, чем он предполагает, проблемой, побуждает человека проводить дополнительное обследование, и это очень важно для того, чтобы избежать возможных осложнений во время стоматологического лечения.

Достигнутые за последние десятилетия успехи в развитии стоматологии нередко требуют значительных по травматичности и продолжительности вмешательств. Однако мало какой вид лечения в амбулаторных условиях может быть выполнен без местной анестезии. Ежедневно многократно повторяемая эффективно выполняемая местная анестезия может притуплять у врача-стоматолога осторожность и заставляет уверовать в то, что местноанестезирующие растворы не так уж и опасны, как описывают их инструкция по применению и многочисленные данные исследователей. В связи с этим отходят на задний план необходимая методичность при выполнении анестезии и обязательность соблюдения предусмотренных мер безопасности. В повседневной практике врачи-стоматологи нередко задумываются об этом только тогда, когда не могут добиться адекватного обезболивания, или при внезапно развивающихся осложнениях, не только локальных, но и общего характера [7].

Наша дисциплина «Обезболивание в стоматологии» учит множеству нюансов и необходимости строго соблюдать обязательные условия и правила проведения анестезии. Внимание обучающихся необходимо постоянно концентрировать на особых условиях амбулаторной стоматологической практики с очевидными присущими ей ограниченными возможностями диагностики и проведения лечебных мероприятий. Большое внимание приходится уделять вопросам профилактики нештатных ситуаций, подчеркивая важность врачебной осведомленности, терпеливому усердию, неустанному вниманию к деталям, прогнозированию и безупречному многократному повторению основных каждодневных задач по сбору анамнеза пациентов, физикальному определению их витальных показателей, а также оттачиванию методики выполнения инъекций, необходимых для успешной клинической деятельности. Кроме этого, изучение проблем обезболивания в стоматологии на практических примерах вырабатывает клиническое мышление врача-стоматолога. Важное место в учебном процессе отводится подробному разбору и анализу рекомендаций по диагностике и лечению неотложных и экстренных соматических состояний, наиболее часто встречающихся в амбулаторной стоматологической практике. Потому, что одной из главных целей обучения в этой дисциплине является снижение частоты и тяжести побочных реакций местной анестезии с предоставлением точной и клинически уместной информации, которую можно использовать ежедневно.

Осложнения, с которыми можно столкнуться в амбулаторной стоматологической практике, многообразны — от безобидного раздражения слизистой до критических нештатных ситуаций с летальным исходом [7]. Проявляющаяся клиническая картина зависит от различных факторов и их сочетания. Поэтому любое отклонение от «нормы» физического статуса или поведения пациента во время лечения следует расценивать как потенциальный предвестник возможных в ближайшее время проблем [5].

Нужно признать, что нештатные ситуации в стоматологии происходят довольно редко, поэтому у врача-стоматолога может оказаться недостаточно опыта и устойчивых навыков проведения неотложной и экстренной помощи. Загруженные лечебной работой клиницисты остро нуждаются в современной учебной литературе по ургентным состояниям в стоматологической практике с доступно изложенной и легко воспринимаемой информацией, которую можно немедленно применить на практике.

Патологические нарушения обычно развиваются быстро, отсюда крайняя ограниченность во времени. Очень мешает в такие моменты испытываемый врачом стресс. Известно, что у любого человека, и врач не является исключением, в стрессовой ситуации снижаются память и работоспособность, а также концентрация внимания, а значит, и недостаточно отработанный до степени устойчивого навык оценки и анализа происходящего. Как показывает практика, труднее всего без должного опыта принимать ответственные решения.

Нередко врач-стоматолог склонен отрицать приближение нештатной ситуации, что приводит к несвоевременному началу адекватного лечения и не позволяет предупредить ухудшения общего состояния пациента. Например, недооцененное повышение артериального давления, когда на начальных этапах еще возможна коррекция гемодинамических нарушений парентеральными фармакологическими средствами, может привести к тяжелому осложненному гипертоническому кризу, и в этом случае уже потребуются экстренные лечебные мероприятия с участием скорой медицинской помощи и госпитализацией пациента.

Еще один важный психологический момент, нередко выходящий на первый план и мешающий своевременно приступить к проведению ургентной помощи, на котором, на наш взгляд, необходимо остановиться, — это страх перед сложившейся ситуацией. Он может появиться у врача-стоматолога при осознании предстоящей ответственности за происходящее с пациентом. Страх парализует волю и мешает сосредоточиться на главном в тот момент — пациенте и происходящих у него нарушениях. Именно страх ответственности заставляет не фиксировать в медицинских документах информацию о нештатной ситуации или описывать происходящее не в полном объеме, что в последующем лишает возможности проведения анализа проявившейся проблемы, и, как следствие, не вырабатываются меры профилактики ее повторения в будущем.

Результат оказания неотложной или экстренной помощи зависит от многих факторов. Прежде всего, от знаний практикующего врача, а также его умения максимально быстро реализовывать свои навыки на практике и, конечно, того, как будет организован процесс проведения спасательных мероприятий и насколько полно лечебное учреждение будет оснащено всем необходимым для этого.

При решении этих задач наиважнейшей мы считаем теоретическую и практическую подготовку врача-стоматолога по вопросам оказания неотложной или экстренной помощи, а также мероприятий, согласно современному протоколу, необходимых для проведения сердечно-легочной реанимации. На наш взгляд, нужно расширять программу преподавания этой дисциплины в рамках непрерывного медицинского образования. Для этого следует предусмотреть проведение занятий по оказанию помощи при ургентных соматических осложнениях пациентов во время стоматологического лечения на всех профильных циклах для врачей-стоматологов, потому что, как показывает практика, в нештатной ситуации может оказаться врач любой специальности. Наилучшего результата обучения можно добиться, если после разбора сложного материала проводить его закрепление тестовыми заданиями, а практическую часть занятия (по понятным причинам, воспроизвести реальную ургентную ситуацию невозможно) проводить с помощью компьютеризированных видеозадач.

Однако только хорошей теоретической подготовки врача-стоматолога недостаточно для эффективного решения проблем нештатных ситуаций, связанных с ухудшением общего состояния стоматологического пациента. Вопросы профилактики, диагностики и самого процесса оказания неотложной или экстренной помощи, каждый в отдельности, должны рассматриваться с учетом всех возможных трудностей их решения на местах. В каждом лечебном учреждении, где проводят стоматологическое лечение, есть свои особенности, которые следует учитывать при обдумывании мер предупреждения нештатных ситуаций. В связи с этим руководители амбулаторного звена стоматологической службы должны понимать, что для безопасной работы необходимы не только хорошая теоретическая подготовка персонала, но и правильно организованный процесс проведения спасательных мероприятий.

Во-первых, график работы сотрудников учреждения должен быть составлен таким образом, чтобы на протяжении всего рабочего дня в учреждении находился хотя бы один врач-стоматолог, наиболее подготовленный к проведению ургентной помощи, тот, кто может в любой момент подключиться к проведению лечебных спасательных мероприятий. Потому что, на наш взгляд, для наибольшей эффективности их проведения у лечащего врача-стоматолога должны быть два помощника. Один из них, конечно, ассистент стоматолога (медицинская сестра), который должен владеть навыками выполнения всех видов инъекций — подкожных, внутримышечных, внутривенных и уметь подготовить необходимые в это время оборудование и медикаменты. Второй — это находящийся на рабочем месте специалист, более других готовый к эффективным действиям в нештатной ситуации.

Во-вторых, с учетом индивидуальных особенностей лечебного учреждения администрации следует разработать и документировать порядок действий при проведении неотложных, экстренных или реанимационных мероприятий. В нем необходимо предусмотреть ключевые обязанности таким образом, чтобы в любой из рабочих дней и при любом составе каждый сотрудник имел четкое понимание своих функциональных обязанностей. Это необходимо для предупреждения паники, сохранения, насколько возможно, спокойствия и оптимальной эффективности проводимых действий. Ведь порой невозможно избежать проблем, если заранее не учитывать возможные многочисленные трудности во взаимоотношениях цепочки «врач—пациент—персонал» учреждения.

Именно поэтому третьей задачей, стоящей перед администрацией, на наш взгляд, должна стать разработка готовых ответов на наиважнейшие вопросы, решение которых порой отнимает большое количество драгоценного времени, необходимого для проведения лечебных манипуляций, или, в худшем варианте, задачи, сформулированные в них, остаются нерешенными.

— В каких ситуациях следует вызывать бригаду скорой медицинской помощи?

— Кто должен заниматься вызовом бригады скорой медицинской помощи?

— Какие вопросы и как следует освещать, общаясь с диспетчером службы скорой медицинской помощи?

— Кто должен встретить прибывших сотрудников скорой медицинской помощи и проводить в нужное помещение клиники?

— Кто должен помогать оказанию неотложной помощи и при необходимости проведению сердечно-легочной реанимации?

— Кто должен обеспечить доставку к месту проведения спасательных мероприятий необходимых медикаментов и оборудования?

— Кто должен описывать в медицинских документах нештатную ситуацию?

— В какое время следует заносить информацию в медицинские документы?

— Нужно ли сообщать о случившемся родственникам пострадавшего пациента?

— В какое время сообщать о случившемся родственникам пострадавшего пациента?

— Кто должен общаться с родственниками пострадавшего пациента?

— Что следует говорить родственникам пострадавшего пациента?

— Следует ли сопровождать пациента с бригадой скорой медицинской помощи?

— Кто должен сопровождать пациента с бригадой скорой медицинской помощи?

— Как изолировать место проведения спасательных мероприятий от других пациентов, находящихся в учреждении?

— Следует ли продолжать прием других, назначенных в этот день на лечение, пациентов?

— Кто должен заниматься общением с другими пациентами?

Только ознакомления персонала с разработанным администрацией планом действий при нештатных ситуациях, связанных с ухудшением общего состояния пациента, на наш взгляд, недостаточно. Необходимо регулярно проводить тренинги по ургентным ситуациям в условиях рабочей обстановки. Именно отработка действий персонала на рабочем месте позволяет добиваться выработки устойчивых навыков командного взаимодействия с четким распределением обязанностей.

Тренинги должны проходить в спокойной обстановке в запланированное время, возможно, с приглашением специалистов по ургентной медицине для координирования действия сотрудников. Отрабатываемая нештатная ситуация должна разыгрываться в лечебном кабинете, желательно с участием добровольца в стоматологическом кресле из числа сотрудников для большей достоверности проведения диагностических действий спасателей (за исключением инвазивных методик). Непосредственно лечебные манипуляции необходимо проводить на фантомах, также расположенных в стоматологическом кресле. Организаторам тренинга следует внимательно наблюдать за действиями каждого его участника, хронометрировать время, затраченное на выполнение предусмотренных для него по сценарию обязанностей. По окончании тренинга обязательно в тот же день нужно анализировать полученные результаты и проводить со всеми его участниками разбор возможно выявленных ошибок.

Очень важно помнить — при оказании неотложной, экстренной или реанимационной помощи нет мелочей, именно от максимального соблюдения всей необходимой последовательности действий зависит в конечном итоге результат, а то, насколько слаженно будет действовать команда спасателей, во многом определяет исход нештатных ситуаций. Каждый участник тренинга должен четко и быстро выполнять поставленную перед ним задачу, ведь иначе, если кто-то не справляется, его обязанности все равно придется выполнять, но уже другому сотруднику в дополнении к тем задачам, которые поставлены перед ним. Такой вариант необходимо предусматривать заранее и готовить участников тренинга так, чтобы каждый из них мог выполнить все, что от него потребуется в критический момент. Своевременная при необходимости взаимозаменяемость сотрудников позволит снизить вероятность неблагоприятного результата проведения неотложных лечебных мероприятий.

Что же необходимо иметь в учреждении для проведения неотложной, экстренной и реанимационной помощи врачами-стоматологами? В кабинете (клинике) на случай возникновения нештатных ситуаций обязательно должно быть диагностическое оборудование, а также все, что требуется для проведения реанимационных мероприятий [8]. Очень важно иметь предусмотренные соответствующими протоколами медикаменты для оказания неотложной, экстренной и реанимационной помощи [9]. Специального, предусмотренного законодательно перечня фармакологических средств, необходимых для оказания ургентной помощи пациентам в условиях стоматологических учреждений, не существует [10].

На наш взгляд, при формировании набора медикаментозных средств, необходимых, согласно соответствующим порядкам, для проведения неотложной, экстренной и реанимационной помощи пациентам, нужно позаботиться о том, чтобы список препаратов был достаточно широким и позволял врачу сделать правильный выбор с учетом анамнестических, возрастных и прочих особенностей пострадавшего. Также важно, чтобы количество лекарственных средств одного наименования было достаточным для оказания полноценной помощи, возможно, даже не одному пациенту в течение рабочей смены врача-стоматолога.

Фармакологические средства, предназначенные для ургентной помощи, должны располагаться как стационарно (например, в шкафу главной медицинской сестры учреждения), так и быть укомплектованы в мобильный набор (например, в укладку специального скоропомощного чемоданчика) для максимально быстрой доставки его к месту развития нештатной ситуации в любое помещение стоматологического учреждения. Также легкомобильными должны быть все необходимые для оказания помощи пациенту оборудование и инструменты, включая реанимационное.

Ответственность за контроль готовности к работе оборудования, стерильности инструментов и комплектности лекарственных средств возлагается на главную медицинскую сестру учреждения. В ее обязанности должны входить проверка сроков годности лекарственных средств, своевременное пополнение их в стационарных и мобильных укладках, а также обеспечение своевременной плановой проверки сложного оборудования обслуживающими его специалистами для поддержания его надежной работоспособности.

Конечно, во многих случаях развивающиеся у пациентов во время проводимого стоматологического приема соматические осложнения не могут быть полностью купированы врачами-стоматологами. Мы считаем, что их усилия с учетом знаний и компетенций по использованию скоропомощных фармакологических средств и специального оборудования должны быть направлены на выполнение рекомендаций по первичному лечению для максимально возможной стабилизации общего состояния пациента до прибытия специалистов по ургентной медицине. Перед врачом-стоматологом чаще всего не стоит задача по определению точного диагноза осложнения. Он должен до прибытия которой медицинской помощи концентрировать внимание на распознавании патологических симптомов и купировании тех из них, которые представляют наибольшую опасность.

Мы ждем от врачей-стоматологов, врачей анестезиологов-реаниматологов, практикующих в стоматологии, организаторов стоматологических учреждений, независимо от формы собственности, откликов, мнений и обмена клиническим опытом работы в нештатных ситуациях, связанных с ухудшением соматического статуса стоматологического пациента, потребовавшего оказания неотложной, экстренной или реанимационной помощи. Давайте совместно вырабатывать наилучшие условия для безопасного лечения наших любимых пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Рабинович Соломон Абрамович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой обезболивания в стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ; Москва, 127206, ул. Вучетича, д. 9А, тел.: +7(495)611-2479