Оптимизация заживления раны путем коррекции микробиоты полости рта при лечении новообразований языка

Хирургический метод лечения новообразований языка остается основным в специализированном лечении доброкачественных опухолей и карцином начальных стадий злокачественного процесса. Несмотря на послеоперационный «дискомфорт» при приеме пищи, изменения речевой функции, выбор именно радикальной операции об-условлен необходимостью быстрого и полного удаления опухолевого очага в полости рта с его окончательным патогистологическим исследованием и эффективной «медицинской рентабельностью» в лечении данных больных. На процесс заживления пострезекционных ран языка влияет состояние микробиоты и факторов местного иммунитета ротовой полости. Поэтому изучение индигенных микроорганизмов, уровня лизоцима смешанной слюны до и после хирургического лечения больных с новообразованиями полости рта является актуальным для последующих персональных профилактических мероприятий [1, 3]. Применение местных ирригаций полости рта с различными препаратами является также целесообразной необходимостью и требует современного анализа и изучения в изменяющихся условиях фармацевтического рынка.

Цель исследования — изучение характера заживления послеоперационной раны и качественно-количественного состава микробиоты ротовой полости, а также уровня лизоцима слюны больных карциномой языка на этапе проводимого хирургического лечения с местным применением 2% раствора кислоторастворимого хитозана.

36 больных (20 мужчин и 16 женщин в возрасте 45—64 лет), с установленной I—II стадией рака подвижной части языка. Включенные в исследование не получали другие виды противоопухолевого лечения до поступления в профильное онкологическое отделение Тверского областного клинического онкологического диспансера, хирургический этап лечения был начальным. Больные за 30 дней до исследования не применяли антимикробные препараты. Всем больным операция была выполнена в объеме гемиглоссэктомии с помощью электрохирургической установки ЭХВЧ-50 — МТУСИ (выходная мощность 15 Вт). В послеоперационном периоде больным не проводилась антибиотикотерапия, допускалось местное применение антисептиков. В послеоперационном периоде больные были разделены на две группы, включающие в себя по 18 больных в каждую: 1-я (8 мужчин и 10 женщин) выполняла ежедневные трехкратные ирригации полости рта 2% раствором кислоторастворимого хитозана по 3 мин и 2-я (12 мужчин и 6 женщин) проводила «традиционное» местное лечение — полоскание ротовой полости 0,02% раствором фурацилина и 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата, также 3 раза в день по 3 мин.

Выбор раствора хитозана для исследования был об-условлен его комплексным местным воздействием в области воспалительного процесса. Хитозан обладает иммуномодулирующим, противомикробным, фунгистатическим, противоопухолевым, радиозащитным, противовоспалительным, гемостатическим действием. Положительные экспериментальные и клинические результаты применения препаратов хитозана широко представлены в отечественных и зарубежных публикациях [2, 5—8].

Процесс заживления пострезекционных ран языка оценивался по следующим критериям: температура тела; уровень лейкоцитов, СОЭ в периферической крови (на 1, 5 и 14-е сутки после операции); интенсивность боли в области раны, при глотании; степень выраженности отека, гиперемии, кровоизлияния; наличие и характер раневого отделяемого, налета на ране; площадь расхождения швов; появление грануляций; сроки эпителизации. Наблюдения проводились ежедневно, в течение 14—19 дней после операции.

Анализ качественного и количественного состава микробиоты и уровень лизоцима смешанной слюны выполнены у всех больных перед хирургическим этапом лечения и на 10-е сутки послеоперационного периода. Во всех обследуемых группах материал забирали утром (8—9 ч) до приема пищи и ирригаций полости рта. Слюну собирали в стерильные пробирки. В бактериологическую лабораторию материал доставляли в течение 2 час. Для выделения факультативно анаэробных и аэробных бактерий использовали следующие среды: Эндо, маннит-солевой агар (М118), агар Бэрда-Паркера, М 304, МРС — лактоагар, Сабуро декстроза агар, Колумбиа кровяной агар, а также хромогенные среды. Для культивирования анаэробов применяли среды бифидоагар и кровяной Шедлер агар. Анаэробные условия создавались в анаэростатах при помощи газогенераторных пакетов BBL. Культивирование проводили при температуре 37 °C в течение 24—48 ч. Количество колоний выражали в lg КОЕ/см² или lg КОЕ/мл. Идентификация осуществлялась по биохимической активности с применением API-систем (bioMereux). Активность лизоцима в смешанной слюне изучали автоматизированным микрометодом [4].

Клиническое и микробиологическое наблюдение за процессом заживления ран больных 1-й группы проводилось в сравнении с больными 2-й группы. Характер изменений микробиоценоза слюны больных также сравнивали с группой контроля, которую составили 15 добровольцев без онкопатологии, в возрасте 40—52 лет. Математическую обработку результатов исследований проводили с помощью персонального компьютера и программного обеспечения (Microsoft Exel, Acces, SPSS for Windows). Статистическую обработку результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Расчетные величины считали достоверными при уровне значимости, равной 0,05, что соответствует граничной вероятности, равной 95%.

Анализ местных критериев оценки заживления ран языка показал, что все больные 2-й группы, получавшие «традиционное» местное лечение, спустя сутки после операции, указывали на ноющую выраженную боль в полости рта, невозможность глотания. У 16 (88,9%) пациентов этой группы отмечалось повышение температуры тела, в среднем до 37,8 °С, в течение 2—3 сут после операции. У всех пациентов выявлено: выраженный отек и кровоизлияние культи языка, а также умеренная гиперемия линии швов. У 15 (83,3%) больных по клиническому анализу крови выявлен лейкоцитоз (в среднем до 11,5·10⁹/л), а ускорение СОЭ (в среднем, до 21,5 мм/ч) отмечалось у всех.

Через 3 сут после операции выраженную боль и невозможность глотания отмечали 7 больных 2-й группы (38,9%). Субфебрильная температура тела была у всех больных. Выраженная отечность тканей языка и гиперемия линии швов выявлены у 4 (22,2%) больных. У 16 (88,9%) отмечено частичное расхождение швов в среднем и дистальном фрагментах раны. У всех больных раневого отделяемого не было, культя языка была покрыта фибринозным налетом.

На 5-е сутки после операции у 4 больных данной группы (22,2%) сохранялась субфебрильная температура тела. В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз до 11·10⁹/л у 14 (77,8%) больных и ускорение СОЭ до 20 мм/ч у 16 (88,9%) человек. На незначительную боль в ране жаловались 7 (38,9%) больных, на затрудненность глотания воды — 14 (77,8%). У всех пациентов имелось частичное расхождение швов, при этом у 4 (22,2%) из них площадь расхождения составила более 70%. Края раны, у 5 (27,8%) больных были покрыты гнойно-некротическими массами, а также раневым отделяемым гнойного характера. Было выявлено вялое гранулирование раневых поверхностей у 7 (38,9%) больных.

На 9-е сутки после операции незначительную боль в ране отмечали 7 (38,9%) больных 2-й группы, глотание было свободным у всех пациентов. У 4 (22,2%) сохранялась незначительная гиперемия вокруг сохранившегося шовного материала, у 5 (27,8%) больных присутствовал серозный характер раневого отделяемого. У всех пациентов отмечалось активное гранулирование, в отдельных участках даже с разрастанием гипергрануляций, и частичная эпителизация раневой поверхности. На 9-е сутки снимали имеющиеся швы.

На 12—14-й день после операции у больных исследуемой группы полная эпителизация раневой поверхности была лишь у 3 (16,7%) больных. У 15 (83,3%) в центре раны сохранялся участок, не закрытый эпителием. Полная эпителизация раневой поверхности в этой группе с формированием плотноватого, линейного рубца завершалась к 19-м суткам после операции.

Сравнительный анализ характера заживления ран языка у больных, получавших в послеоперационном периоде 2% раствор кислоторастворимого хитозана, выявил, что на 5-е сутки после проведенного лечения у 13 (72,2%) больных 1-й группы имелись частичное расхождение швов в среднем и дистальном фрагменте раны и незначительная отечность тканей языка. У 5 (27,8%) пациентов этой группы заживление раны проходило без расхождения швов. Поверхности раны и культи языка были покрыты фибринозной пленкой, после удаления которой были видны сформированные грануляции.

На 9-е сутки после операции у 13 (72,2%) пациентов группы с выявленным расхождением швов раны, отмечался активный процесс гранулирования и имелась частичная эпителизация раневой поверхности. У 5 (27,8%) больных с первичным заживлением раны были сняты швы. Полная эпителизация раневой поверхности у всех больных 1-й группы завершилась к 14-му дню после операции. У всех сформировался линейный плотноватый рубец.

Таким образом, у больных этой группы, клинически отмечена благоприятная картина репарации поврежденных тканей полости рта и в более ранние сроки заживления, чем у больных 2-й группы.

Исследование микробиоценоза смешанной слюны у 36 больных карциномой языка перед операцией установило преобладание стрептококков и стафилококков (100 и 87,5% соответственно), реже — бактерий семейства Enterobacteriaceae (37,5%), рода Bacteroides (31,3%), Sarcina и Candida (25%), Lactobacillus (18,8%), Stomatococcus (13,3%), Veillonella (12,5%), Corynebacterium и Fusobacterium (6,3%). Количество изолированных микроорганизмов было следующим: Streptococcus spp. — 7,4±0,13 lg КОЕ/мл, Fusobacterium spp. — 6,3±0,23 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. — 6,1±0,26 lg КОЕ/мл, Staphylococcus spp. — 5,9±0,08 lg КОЕ/мл, Candida spp. — 5,6±0,78 lg КОЕ/мл, Bacteroides spp. — 5,3±0,07 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. — 5,2±0,09 lg КОЕ/мл, Stomatococcus spp. — 5,1±0,20 lg КОЕ/мл, Sarcina spp. — 4,8±0,25 lg КОЕ/мл, Veillonella spp. — 4,5±0,11 lg КОЕ/мл, семейство Enterobacteriaceae — 3,9±0,24 lg. Патогенный потенциал выделенной микробиоты у больных карциномой языка был более выражен, чем у здоровых людей и при первичном обследовании. Гемолитической и лецитиназной активностью обладали 66,7% штаммов стафилококков, у 43,8% стрептококков обнаружилась гемолитическая активность. У 62,5% больных выявлены ассоциации из 3—4 культур микроорганизмов и у 38,5% — из 5—6 культур.

Таким образом, выявленное дисбиотическое состояние микробиоты полости рта больных карциномой языка перед оперативным вмешательством расценивается как дисбактериоз III степени, требующий коррекции с целью профилактики гнойных осложнений предстоящего хирургического вмешательства на тканях полости рта.

На 10-е сутки применения кислоторастворимого хитозана (1-я группа) повторное исследование показало положительную динамику изменения микробиоценоза полости рта (рис. 1).

Микробиоценоз слюны у больных 2-й группы после применения традиционных антисептических препаратов восстанавливался также до нормоциноза, но значительно медленнее, чем после применения ирригаций хитозана. Количественно-качественный состав нормобиоты и непатогенных представителей микробиоты ниже, чем у больных 1-й группы.

Исследование уровня лизоцимной активности смешанной слюны здоровых людей показало (рис. 3),

Уровень лизоцима всех первичных больных карциномой языка до хирургического лечения в среднем составлял 25,4±8,5 мкг/мл.

После удаления опухоли наблюдали нарастание уровня лизоцима: во 2-й группе — до 78,125±18,7 мкг/мл; в 1-й группе количество лизоцима возросло в 8 раз и составило в среднем 202,87±56,85 мкг/мл.

Таким образом, применение кислоторастворимого хитозана в послеоперационном местном лечении больных раком языка показало хорошие результаты в клиническом, а также в микробиологическом и иммунологическом аспектах. Заживление раны полости рта протекало с небольшой микробной обсемененностью. Дисбактериоз полости рта 3-й степени у первичных больных к 10-му дню после операции был стабильно корригирован до нормобиоценоза. Количество лизоцима в смешанной слюне увеличилось до 8 раз по сравнению с первично обследуемыми пациентами.

Применение 2% раствора кислоторастворимого хитозана в качестве местных ирригаций полости рта эффективно восстанавливает микробиоту, повышает уровень лизоцима слюны и ускоряет регенераторные послеоперационные процессы тканей полости рта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.