Применение эрбиевого лазера при хирургическом стоматологическом лечении пациентов с нарушениями тромбоцитарного гемостаза

Оказание стоматологической помощи больным с заболеваниями кроветворной системы затруднено. Недостаточность профилактической направленности и плановости лечения, несоответствие его качества современным требованиям, невысокий уровень стоматологического санитарно-гигиенического просвещения и информированности больных диктуют необходимость решения вопросов оказания стоматологической помощи таким больным.

У пациентов с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитемии, тромбоцитопатии) при проведении хирургического вмешательства возникает опасность интра- и послеоперационного кровотечения, образования гематом в связи со значительным снижением или увеличением количества тромбоцитов, патологическим изменением их функции. Медикаментозное лечение 1-й линии у таких больных включает в себя назначение глюкокортикоидов или цитостатических препаратов, которые нередко вызывают иммуносупрессию, оказывают влияние на процессы репарации и регенерации, способствуя возникновению послеоперационных осложнений воспалительного характера. Стоматологические вмешательства в большинстве случаев принято проводить после предварительной медикаментозной подготовки, «под прикрытием» гемостатических препаратов, например криопреципитата, свежезамороженной плазмы крови и др. Эффективная заместительная терапия и неспецифические лекарственные препараты позволяют с успехом предотвращать и лечить практически все виды кровотечений и таким образом обеспечивать более высокое качество жизни гематологических больных. Однако в экстренных случаях необходимо оказание хирургической стоматологической помощи без длительной медикаментозной подготовки. Следовательно, актуален поиск новых подходов к оказанию хирургической стоматологической помощи пациентам с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза.

Нами оценена возможность применения у них лазерных технологий. Рассекая ткани, лазерный луч одновременно коагулирует сосуды на стенках раны, способствуя гемостазу. Кроме того, минимальным оказывается послеоперационный отек, снижается интенсивность интраоперационного и послеоперационного болевого синдрома, пациенты не испытывают психоэмоционального напряжения. Лазерное излучение оказывает и бактерицидное действие на патологическую микрофлору в операционной зоне, благодаря чему уменьшается вероятность послеоперационных осложнений, стимулирует обмен веществ, регенерацию тканей и повышает содержание в них кислорода, ускоряет заживление ран, предотвращает образование грубых послеоперационных рубцов.

Применение хирургического лазера у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза рассчитано на сокращение длительности и объема предоперационной медикаментозной терапии, снижение риска развития вторичного кровотечения, осложнений воспалительного характера.

Цель исследования — повышение эффективности хирургического стоматологического лечения больных с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза с использованием лазерных технологий.

В рамках исследования проведены обследование и хирургическое лечение 86 пациентов, нуждающихся в хирургической стоматологической помощи. Были сформированы две группы пациентов: 1-я группа (n=43) — пациенты с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза, им хирургическую стоматологическую помощь оказывали с применением эрбиевого лазера; 2-я (контрольная; n=43) — пациенты без нарушений гемостаза; хирургическое стоматологическое лечение выполнялось традиционными методами.

Все пациенты прошли стандартное стоматологическое и рентгенологическое обследование. При обследовании полости рта (ПР) обращали внимание на наличие очагов хронической инфекции (кариозные поражения, осложнения кариеса), состояние тканей пародонта, проявления геморрагического синдрома в ПР (кровоточивость слизистой оболочки, петехии, экхимозы); определяли индекс гигиены ПР.

У всех пациентов 1-й группы отмечались тревожность, страх не только перед предстоящим лечением, но и перед обследованием. В первую очередь пациенты опасались не манипуляций, а кровотечений во время вмешательства и в послеоперационном периоде. При сборе анамнеза выяснилось, что 11 (25,6%) пациентов 1-й группы после проведенных ранее стоматологических вмешательств (удаление зуба, профессиональная гигиена ПР) отмечали продолжительные кровотечения, иногда — до 2 сут. В 2 случаях именно подобные кровотечения явились первым проявлением заболевания кроветворной системы; 2 (4,7%) пациентки при проведенном ранее оперативном вмешательстве были госпитализированы с луночковым кровотечением в дежурную клинику по наряду скорой медицинской помощи.

У всех пациентов с патологией тромбоцитарного гемостаза отмечалась неудовлетворительная гигиена ПР, так как они опасались травмы слизистой оболочки десны при чистке зубов и последующего кровотечения.

В порядке лабораторного предоперационного обследования у пациентов с патологией гемостаза выполняли клинический анализ крови, коагулограмму и экспресс-методы диагностики — определение времени кровотечения по Дуке и времени свертывания цельной крови по Моравицу. Под местной анестезией в амбулаторных условиях этим пациентам проводили хирургическое лечение по показаниям: удаление зубов (из-за хронического апикального периодонтита, его обострения или дистопии зуба с последующей обработкой лунок удаленных зубов излучением лазера в импульсном режиме бесконтактно); периостотомию; лазерный кюретаж пародонтальных карманов; удаление доброкачественных образований слизистой оболочки ПР. У пациентов 1-й группы мы применяли эрбиевый (Er: YAG) лазер с длиной волны 2940 нм (рис. 1), который может использоваться при работе как с мягкими, так и с твердыми тканями. Из проведенных операций наиболее частой была операция удаления зуба. После удаления производилась обработка лунки эрбиевым лазером бесконтактно в импульсном режиме (рис. 2—4). Местные гемостатические препараты не применялись, пред-операционная медикаментозная подготовка не проводилась. Контроль гемостаза осуществлялся в течение 40 мин после вмешательства.

У пациентов контрольной группы оперативное лечение осуществлялось по традиционной методике, без применения лазерных технологий.

На 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода оценивали выраженность болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале Numerical Pain Scale и визуально — коллатеральный отек. На 1, 3, 5, 7, 10-е и 14-е сутки после операции рассчитывали скорость эпителизации лунок удаленных зубов и ран планиметрическим методом (по Ю.К. Абаеву).

Количество тромбоцитов у пациентов с тромбоцитопениями составило от единичных до 140·10⁹/л, у пациентов с тромбоцитозами — 329—620·10⁹/л. У 16 больных отмечалось увеличение времени кровотечения по Duke. Результаты экспресс-теста по Duke не всегда коррелировали с количеством тромбоцитов, что свидетельствует о том, что часто риск кровотечения обусловлен именно функциональными нарушениями тромбоцитов. Проведение экспресс-тестов непосредственно перед хирургическим вмешательством позволяет оценить степень нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза на данный момент.

Медикаментозную подготовку перед хирургическим вмешательством выполняли только у 7 (22,6%) пациентов с патологией тромбоцитарного звена гемостаза. У 3 (9,7%) из них она заключалась во внутривенном введении препаратов перед хирургическим лечением и была обусловлена тяжелой тромбоцитопенией на фоне проводимой полихимиотерапии и неотложностью вмешательства. У 4 (12,9%) пациентов медикаментозная подготовка заключалась в назначении таблетированных препаратов (дицинон, транексам) за 3 сут до хирургического лечения и была обусловлена высоким риском кровотечения, связанным с тяжелой степенью патологии кроветворной системы, проявлениями геморрагического синдрома (рис. 5, 6).

При проведении хирургического вмешательства во всех случаях у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза определялась повышенная кровоточивость из сосудов микроциркуляторного русла мягких тканей, причем выраженность кровоточивости чаще, но не всегда коррелировала с количеством тромбоцитов в периферической крови.

Применение эрбиевого лазера позволило добиться надежного гемостаза во всех случаях. Среднее время остановки кровотечения при применении лазера составило 65±5 с, минимальное и максимальное значения — соответственно 15±5 и 175±5 с, при традиционной методике вмешательства — соответственно 185±5; 95±5 и 300±5 с. Таким образом, при применении во время вмешательства эрбиевого лазера кровотечение останавливалось в более короткие сроки, чем у пациентов без патологии кроветворной системы при традиционном методе вмешательства. Кровотечений в послеоперационном периоде не наблюдалось, за исключением 1 случая, связанного с нарушениями рекомендаций. Контроль гемостаза проводили в течение 40 мин в клинике.

По результатам полученных данных, при операциях, проведенных с применением эрбиевого лазера, болевой синдром (табл. 1) и коллатеральный отек (табл. 2) выражены меньше как в 1-е, так и на 3-и сутки после оперативного вмешательства.

Важно то, что пациенты 1-й группы практически не принимали нестероидные противовоспалительные препараты ввиду отсутствия выраженного болевого синдрома, что особенно важно при нарушениях гемостаза и эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что при проведении хирургического лечения с применением эрбиевого лазера не отмечено нарастания коллатерального отека с 1-го по 3-и операционные сутки, нарастание отека отмечалось лишь у пациентов контрольной группы. Отмечена также более быстрая эпителизация ран и лунок у больных 1-й группы (в среднем — на 2±0,5 сут быстрее, чем у пациентов 2-й группы) без признаков воспаления и формирования рубцов, несмотря на то, что у таких больных потенциал к репарации и регенерации тканей снижен в силу самой сопутствующей патологии и применения препаратов, назначаемых для ее лечения и коррекции состояния.

Таким образом, применение эрбиевого лазера является современным и эффективным методом стоматологического хирургического лечения пациентов с нарушениями тромбоцитарного гемостаза. Оно дает возможность оказывать хирургическую стоматологическую помощь таким больным на качественно новом уровне в амбулаторных условиях без длительной предварительной медикаментозной подготовки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.