Диагностика вертикальных трещин корней зубов с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии

Вертикальная трещина корня (ВТК) зуба — продольная фрактура корня, возникающая в процессе эндодонтического лечения, либо как его осложнение, которое приводит к удалению зуба. ВТК может возникнуть в процессе пломбирования канала либо впоследствии под воздействием жевательной нагрузки [12]. В основном единственным вариантом лечения ВТК является удаление зуба [10].

В последнее время удаление зубов с диагнозом ВТК происходит значительно чаще [12] благодаря более точной диагностике и появлению в стоматологии новых технологий. Теперь шире используются роторные эндодонтические инструменты [3], «расклинивающая» сила при конденсации гуттаперчи [120], анкерные штифты, культевые вкладки и т. д. [1—4].

Симптомы ВТК в большинстве случаев возникают через 1—2 года после ее возникновения. Но они не являются патогномоничными и могут встречаться и при других патологических состояниях. При ВТК пациенты обычно жалуются на дискомфорт и болезненность, усиливающуюся при накусывании [11, 12]. Клинически можно определить одиночный глубокий пародонтальный карман. Иногда в области причинного зуба наблюдается незначительная припухлость мягких тканей или свищевой ход. Указанные явления чаще носят хронический характер с периодами обострения. Неспецифичность симптоматики во многом затрудняет постановку точного диагноза ВТК зуба [10, 12].

Дополнительный метод исследования при данной патологии — рентгенография: прицельная рентгенография, спиральная компьютерная томография (СКТ) и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) [2, 12].

Наиболее доступным и широко используемым методом является прицельная рентгенография, которая, как известно, создает двухмерное изображение. К ее минусам можно отнести отображение артефактов и наложение анатомических структур. Прицельная рентгенография позволяет визуализировать ВТК только в случае совпадения угла рентгеновского луча с плоскостью трещины. Рассматриваемая патология со временем проявляется на прицельной рентгенографии костным дефектом, который имеет вид сужающегося к апексу «ореола» в области одной из боковых сторон зуба. Рентгенологические проявления убыли кости зависят от протяженности зоны деструкции и давности процесса. В силу двухмерности изображения и других сопутствующих факторов прицельная рентгенография позволяет диагностировать ВТК зуба не более чем в 25—30% случаев [2, 6—8, 10].

СКТ и КЛКТ дают трехмерное изображение, отображающее исследуемый объект в 3 плоскостях, что исключает некоторые погрешности двухмерной рентгенографии.

Использование для диагностики ВТК зубов СКТ не может быть рекомендовано для широкого применения из-за чрезмерной дозы облучения, высокой стоимости и отсутствия соответствующего оборудования в большинстве клиник [6].

Широкое распространение получила КЛКТ. Она была разработана специально для челюстно-лицевой области и имеет существенные преимущества перед спиральной. Это более низкая лучевая нагрузка, относительно низкая стоимость аппаратуры и ее обслуживания. При этом качество снимков сравнимо с такой при СКТ [8].

СКТ для диагностики ВТК впервые применили S. Youssefzaden и соавт. [7], отметившие, что ВТК зуба с помощью компьютерной томографии наиболее достоверно визуализируется в аксиальной проекции.

Несколько исследований были посвящены изучению визуализации ВТК с помощью КЛКТ.

C. Hanning (2005) отметил, что внутриротовая контактная рентгенография обнаруживает ВТК зубов зачастую только по косвенным признакам, в то время как на КЛКТ четко визуализируются все трещины. Такой же результат приводит R. Bernardes (2009), сравнивая периапикальную рентгенограмму и КЛКТ. B. Hassan и соавт. [6] изучали влияние пломбировочного материала (гуттаперчи) на визуализацию в КЛКТ, а также сравнивали качество полученных с помощью КЛКТ снимков, сделанных при разных размерах вокселя. Авторы отметили, что наличие пломбировочного материала (гуттаперчи) в канале снижало специфичность, но не влияло на чувствительность, т. е. при наличии пломбировочного материала в канале выявляется больше ложноположительных результатов.

K. Kamburoglu и соавт. (2010) сравнивали аппараты NewTom3G, Iluma (с высоким и низким разрешением) и цифровой рентгеновский аппарат (с детектором CCD) для диагностики искусственно созданных ВТК в удаленных зубах с запломбированными каналами [8]. В данном исследовании чувствительность КЛКТ была достоверно выше, чем прицельной рентгенографии. Авторы делают вывод, что для диагностики ВТК зубов оптимальны конусные компьютерные томографы с высоким разрешением и маленьким объемом области исследования (FOV).

S. Patel и соавт. (2013) показали, что в запломбированных каналах зубов (с гуттаперчей без силера) чувствительность КЛКТ при неполных трещинах (50—100 мкм) и полных (>200 мкм) составила соответственно 53,3 и 68,8%, а специфичность в обеих группах — 36,7%.

Наша цель — оценить достоверность диагностики ВТК зубов разной ширины, проведенной с помощью КЛКТ.

Исследование проводилось на 25 интактных однокорневых зубах, удаленных по пародонтологическим и ортодонтическим показаниям. Предварительно были произведены декоронация зубов и механическая обработка корневых каналов (K-files, Dentsply; RaCe, FKG Dentaire S.A.) до финального размера № 25.06. Каналы впоследствии были распломбированы на 2/3.

ВТК зубов были получены путем воздействия расклинивающей силы, в данном случае — анкерного штифта, который вкручивали в канал корня зуба до возникновения трещины. После удаления штифта наличие ВТК зубов подтверждалось с помощью стереомикроскопа. 5 образцов не подвергались воздействию и были отобраны как контроль. Далее корни зубов фиксировали в самотвердеющую пластмассу (Rebaron, GC Corporation); затем выполняли КЛКТ.

КЛКТ проводилась в лаборатории на аппарате 3D Accuitomo 170. (3D Accuitomo; J. Morita Mfg. Corp., Kyoto, Япония) с плоско-панельным датчиком; область исследования (FOV) — 4×4 см, размер вокселя — 0,16 мм, параметр излучения — 80 кВт, 4мА, 30,8 с.

После получения рентгенологических данных и анализа локализации трещин производили поперечную сепарацию корней, деля их на 3 части. Всего получено 75 срезов. У образцов из коронковой и средней частей корня оценивали обе поверхности среза, у образцов из апикальной части — 1. В группу исследования включали только образцы с визуально определяемой трещиной. В контрольную группу (без трещины) вошли 15 срезов.

После предварительной подготовки шлифа в исследуемой группе измеряли размер трещины с помощью микроскопа Neophot 2 при различных увеличениях. Для регистрации изображения микрообъектов использовали видеоокуляр (Digital camera for microscope DCM-800). Окончательную обработку изображений выполняли с помощью фоторедактора (Arc Soft Photo Studio 5). Всего было отобрано 40 шлифов, составивших три группы: контрольную (без трещины), с трещинами размером 50—150 мкм (см. рисунок).

Данные КЛКТ, соответствовавшие полученным срезам, выделяли для последующей оценки. Изображения этих участков были представлены в презентации PowerPoint и оценивались 5 врачами, не участвовавшими в подготовке образцов. Для оценки была предложена трехбалльная шкала: 0 — трещина отсутствует; 1 — наличие трещины под сомнением; 2 — трещина имеется.

Данные исследования представлены в таблице.

Чувствительность и точность при визуализации трещин шириной >150 мкм была достоверно выше, чем при визуализации трещин <50 мкм; специфичность достоверно не различалась (p=1,0). Для определения достоверности пользовались критерием Уилкинсона, для определения согласия исследователей — коэффициентом Каппа Коуэна (в среднем 0,81).

Проведенные ранее исследования [5, 7, 10] показывают очень высокую эффективность КЛКТ в диагностике ВТК при разных параметрах исследования; точность в среднем достигала 93%. Но эти исследования не учитывали ширину трещины, при том что ВТК получали путем раскола корней зубов. По нашим данным, при ширине >150 мкм можно определить почти 100% ВТК. Однако сравнивать данные этих исследований не совсем корректно, ввиду того, что ширина трещин не указана.

В другой работе S. Ozer [11] оценивал возможности компьютерного томографа i-Cat (Imaging sciences, Hatfield, PA; 120 кВт; 5 мА; FOV — 4×4 см; размер вокселя — 0,125 мм) в диагностике ВТК зубов разной ширины. Эффективность диагностики трещин размером 200 мкм составляла 70%, 400 мкм — 90%. В 3-ю группу в данном исследовании вошли зубы с трещинами, которые сопоставляли максимально плотно и склеивали без измерения ширины. Эффективность их диагностики составляла 81,6%. Однако автор не исключает, что ширина этих трещин достигает 200 мкм. В нашем исследовании выявлялись трещины шириной >150 мкм почти в 100% случаев, 50—150 мкм — примерно в 63% случаев. Разница, вероятно, обусловлена разными параметрами съемки.

В 2013 г. S. Patel и соавт. сравнивали возможность периапикальной радиографии и КЛКТ в диагностике ВТК зубов, запломбированных гуттаперчей. Чувствительность для неполных (50—110 мкм) и полных (>200 мкм) трещин составляла соответственно 53,3 и 68,8%, в то время как специфичность для обеих групп — 36,7%. Исследование проводилось на аппарате Accuitomo 3Dscanner (J. Morita, Kyoto, Japan) с параметрами 4×4 см, 90 Квт, 3,0 мА и 17,5 с. Авторы заключили, что низкие показатели специфичности были связаны с пломбировкой канала гуттаперчей, которая приводила к образованию артефактов, имитировавших трещины.

E. Brady и соавт. (2013) сравнивали 2 аппарата КЛКТ (3D Accuitomo J. Morita, Kyoto, Japan и i-Cat Next Generation CBCT, Hatfield, PA, USA) для выявления полных и неполных ВТК зубов со сравнительно малой шириной (30 и 110 мкм). Точность КЛКТ в выявлении трещин <50 мкм была ниже у обоих аппаратов по сравнению с ВТК с шириной >50—110 мкм. Однако мы не определяли ВТК зубов шириной <50 мкм, средняя ширина трещин была в пределах 50—90 мкм.

Таким образом, КЛКТ — достаточно эффективная методика выявления ВТК зубов. Ввиду постоянного увеличения числа удаленных зубов с диагнозом ВТК необходимо пристальное внимание к этой проблеме. Невозможность точной клинической диагностики делает метод КЛКТ основным при данной патологии.