Гигиенические аспекты кариеса зубов и его профилактика

По данным Всемирной организации здравоохранения, кариес зубов является повсеместно распространенной проблемой [53]. Более 85% взрослого населения планеты страдает от данного заболевания [12]. Кариозный процесс может формироваться уже у детей раннего возраста с последующим увеличением количества и тяжести поражений у подростков, лиц среднего и старшего возраста [36, 52].

Обзоры зарубежной научной литературы по данной проблеме указывают на широкое распространение кариеса не только среди населения стран с развивающейся экономикой, но и среди населения ряда высокоразвитых стран [36, 37, 39, 43, 50].

В России более 95% населения поражено кариесом зубов. Национальное эпидемиологическое стоматологическое обследование 2007—2008 гг., охватившее 47 регионов нашей страны, показало, что среди 55 тысяч обследованных, относящихся к ключевым возрастным группам (6, 12, 15, 35—44, 65 лет и более), кариес зубов являлся наиболее распространенной патологией [11, 37]. В частности, кариес временных зубов был выявлен у 84% 6-летних детей, кариозное поражение постоянных зубов зарегистрировано у 72% 12-летних детей и 99—100% взрослых. Признаки воспаления тканей пародонта были выявлены более чем у 40% 15-летних подростков и 80% лиц 35—44 лет.

Кариес зубов представляет многофакторное заболевание полости рта со сложной этиологией. Критическими факторами для возникновения данного заболевания являются бактерии зубного налета и рафинированные углеводы, поступающие с пищей [14, 41].

При кариозном процессе кислотопродуцирующие бактерии зубного налета быстро метаболизируют ионо- и дисахариды с образованием на поверхности зубов кислот. Достаточное их количество в сочетании с фактором времени создают условия для растворения кальция и фосфата из зубной эмали, приводя к деминерализации и потере минеральных веществ из зуба [41, 47].

К осложненным формам кариеса относят пульпит и периодонтит. Поражение более глубоко расположенных структур зуба сопряжено с риском нарушений и заболеваний многих органов и систем.

Так, наличие постоянного источника инфекции в виде кариесогенных бактерий (Streptococcus mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius) может провоцировать развитие хронического тонзиллита [26].

Следствием длительного инфицирования небных миндалин из близлежащих инфекций в полости рта может явиться формирование в организме таких тяжелых заболеваний, как ревматизм, эндокардит, полиартрит, нефриты, инфекционно-токсическое поражение печени [24, 31, 42].

Одонтогенные инфекции ротовой полости могут служить источником реинфицирования пациентов с болезнями бронхолегочной системы и фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии [4, 38, 45, 48].

В связи с вышесказанным профилактика кариеса является важной проблемой стоматологии. В основе профилактики лежит знание о динамичности и обратимости кариозного процесса. Благодаря механизмам реминерализации, свободные ионы кальция и фосфата, присутствующие в слюне, устремляются в области деминерализованной эмали, вызывая прирост минерального компонента зуба [41].

Наиболее успешным средством профилактики кариеса являются фториды, которые ускоряют процессы реминерализации [41, 47].

Фториды действуют непосредственно на минеральный компонент зуба, препятствуя потере минералов. Поступая в полость рта, фториды могут длительно удерживаться на поверхности зубов и мягких тканей, образуя депо. Эти низкие устойчивые уровни фторида способны изменять критическое значение рН, снижая тем самым процессы деминерализации и усиливая реминерализацию зубной эмали и дентина [46, 50]. Ученые считают, что данные процессы происходят благодаря образованию фторида кальция на поверхности зуба. Это депо фторида кальция действует в качестве резервуара в периоды равновесия, а при снижении уровня рН является источником ионов кальция для направления их в кальций-дефицитные зоны. Фтор оказывает угнетающее влияние на рост микрофлоры, ингибируя ферменты углеводного обмена и снижая кислотопродукцию микроорганизмов [5]. Он может вызвать полное подавление гликолитических процессов в клетках Streptococcus mutans. Воздействуя на белковую фазу эмали, фтористые препараты способствуют формированию центров кристаллизации, стимулируют слюноотделение, что усиливает реминерализующий потенциал слюны [28]. По данным Б.В. Ларионова фторпрофилактикой можно эффективно предупреждать возникновение кариеса и значительно снизить его распространение (до 60—80%) [12].

Фтор широко распространен в природе. Его содержание в земной коре 0,01%. Чаще всего фтор встречается в виде соединений фторидов с металлами. Фтор содержится в почве в составе фторапатита, слюды, лепидолита, турмалина, фосфорита и гранита. Кроме естественного содержания солей фтора в почве обогащение ее фтором происходит в результате внесения минеральных удобрений. Он также попадает в почву с осадками из атмосферы, загрязненной фторсодержащими выбросами производств. В тех местах, где почва богата соединениями фтора, происходит обогащение его солями. Поэтому чаще подземные воды более богаты фтором, чем воды рек, озер, колодцев [1].

Основным источником поступления фторидов в организм человека является вода. Именно вода является связующим звеном, которое обеспечивает обмен веществ между почвенными компонентами ландшафта, с одной стороны, и растительным и животным миром — с другой. Организм человека из воды усваивает до 70—85% необходимого количества фтора [34, 44].

Содержание соединений фтора в питьевой воде оказывает большое влияние на состояние твердых тканей зуба. Поскольку в воде одномоментно может присутствовать несколько разных соединений фтора, определяют суммарное количество фтор-иона. Противокариозное действие фтора стабильно во всех возрастных группах и усиливается с увеличением концентрации фтор-иона до 1—2 мг/л [55]. Концентрация фтор-иона в воде менее 0,5 мг/л способствует высокому уровню (>80%) пораженности зубов кариозным процессом у детей и взрослых [13].

Для многих регионов РФ характерно низкое содержание фтора в питьевой воде поверхностных источников водоснабжения (см. таблицу) [8, 11, 21].

По мнению многих авторов, дефицит фторидов в водных источниках является одной из значимых причин широкой распространенности кариеса среди жителей России [2, 3, 10, 18, 35].

Так, распространенность кариеса зубов у жителей Пензенской области колеблется от 82% (у детей) до 100% (у взрослого населения 35—44 лет) на фоне употребления ими питьевой воды с содержанием фтор-иона 0,36—0,47 мг/л [17].

Широко распространен кариес среди детского населения Байкальского региона (до 76,8%), где поражение эмали зубов выявляли уже у детей 2 лет. При этом поверхностные воды данного региона таежного ландшафта содержат фтор на уровне 0,28—0,42 мг/л [29].

Сильная статистическая связь (р<0,05) между показателями содержания фтор-иона в воде (0,17—0,19 мг/л) и кариеса (0,95) была выявлена в Омской области [6].

Низкое содержание фтор-иона в питьевой воде (0,11—0,50 мг/л) характерно и для Дальневосточного региона, где распространенность кариеса у жителей Хабаровского края составляет в среднем 97,59±0,45%, а в республике Саха (Якутия) — 92,600±0,828% [25, 32].

Результаты национального эпидемиологического стоматологического обследования заболеваемости населения РФ подтвердили связь распространенности и интенсивности кариеса зубов от содержания фтора в источниках водоснабжения [15].

Фторпрофилактика кариеса важна в любом возрасте. Но чем раньше она проводится, тем успешнее обеспечение физиологического процесса созревания твердых тканей зуба и, при необходимости, стимуляция его в целях формирования эмали, устойчивой к кариесу [16, 36, 37, 54].

В коммунальных программах в целях системной профилактики кариеса зубов используют фторирование воды, соли, молока, применение фторида натрия в виде таблеток, капель, драже и леденцов. В качестве индивидуальной местной профилактики рекомендуют использование фторидов в составе зубных паст, растворов, гелей, лаков [15].

Несоблюдение мер первичной профилактики является фактором риска формирования патологического процесса в твердой ткани зуба. В частности, отсутствие единой программы профилактики кариеса в Волгоградской области на период с 1996 по 2008 годы привело к существенному повышению распространенности и интенсивности кариозного процесса в ключевых возрастных группах [19].

Фторирование воды не получило в настоящее время широкого применения во многих субъектах РФ. К причинам сложившейся ситуации относят неудовлетворительное обеспечение водопроводных станций фторсодержащими реагентами требуемого качества, отсутствие автоматической аппаратуры для дозирования реагента и контроля фтора в питьевой воде. Кроме того, фторирование воды может иметь негативные последствия для здоровья населения за счет формирования флюороза, вследствие возможного превышения общего количества поступающего в организм фтора при использовании других источников (гигиенических средств, пищевых продуктов, загрязненного атмосферного воздуха) [22, 27]. Имеются экспериментальные данные о генотоксических свойствах применяемых в практике водоподготовки фторсодержащих соединений. Искусственное обогащение питьевых вод на коммунальных водозаборах в условиях реальной эксплуатации не всегда обеспечивает стабильность рекомендованных концентраций фтор-ионов в воде, поступающей к потребителю [27]. Фторирование воды — это и экологическая проблема, так как в результате сброса сточных фторсодержащих вод неизвестно долгосрочное влияние повышенного содержания фтор-иона в воде рек, озер, морей на флору и фауну.

Использование в качестве источника фтора для организма пищевой поваренной соли с добавлением фторидов калия и натрия имеет также свои трудности: фторирование пищевой соли является сложным техническим процессом, который трудно поддерживать на производстве; концентрация фторида в соли снижается при хранении; данные добавки не рекомендуются пациентам, имеющим склонность к гипертензии; сложно дозировать фтор-ион, поскольку индивидуальное потребление соли сильно варьирует.

В связи с тем, что население значительной части регионов России использует воду с недостаточным содержанием фтора, большое значение приобретает индивидуальная профилактика кариеса зубов.

Регулярное применение фторидов в профилактических дозах существенно снижает прирост кариеса зубов у детей и взрослых, являясь не только эффективным, но и безопасным методом профилактики, поскольку 1 мг фтора при полоскании полости рта нельзя приравнять по воздействию к эндогенному приему такого же его количества [37]. Кроме того, ряд исследований свидетельствует о том, что фторид эффективен и для профилактики кариеса корня зуба, поэтому его следует использовать во всех возрастных группах [11], наибольшая эффективность отмечается в период созревания эмали [9].

Наиболее доступным для населения дополнительным источником фторидов являются зубные пасты, представляющие идеальное средство для доставки ионов фтора на регулярной ежедневной основе для предотвращения кариеса у детей, подростков и взрослых. С точки зрения доказательной медицины ежедневная двукратная чистка зубов с применением фторидной зубной пасты имеет самый высокий уровень доказательности среди практических рекомендаций по профилактике кариеса [19]. Использование фторид содержащих зубных паст получило широкое признание за рубежом у научных экспертов, врачей-стоматологов и профессиональных организаций здравоохранения в силу хорошей эффективности снижения кариеса при их применении в течение нескольких последних десятилетий [51, 54]. Использование зубных паст, содержащих соединений фтора, является предпочтительным выбором для профилактики кариеса практически для всех регионов России.

Для лечебно-профилактических целей используют также противокариозные зубные пасты, содержащие в своем составе кальций и фосфаты, укрепляющие минеральные ткани зуба посредством повышения содержания в них концентрации данных элементов. Однако регулярная чистка зубов фторидсодержащей зубной пастой с 1000 ppm фторида снижает появление кариозных полостей приблизительно на 25% по сравнению с использованием зубной пасты, не содержащей соединения фтора [51].

Фторидсодержащие зубные пасты уменьшают риск возникновения кариеса путем воздействия на твердые ткани зуба, снижая восприимчивость зубной поверхности к воздействию кислот [7, 33]. Фториды могут влиять на адгезию к поверхности зуба бактерий зубного налета, процессы их роста и метаболизма. Воздействие фторсодержащих соединений разных концентраций угнетает рост бактерий зубного налета. Наибольшую активность в отношении Lactobacillusspp. проявляет препарат с высоким содержанием фторида [20].

На сегодняшний день на стоматологическом рынке имеется широкий ассортимент средств для фторирования твердых тканей зуба. Большинство таких средств содержат фторид натрия, фторид кальция и др. Они отличаются скоростью начала действия и его продолжительностью. Так, например, фторид натрия обладает хорошей диффузией, благодаря чему ионы фтора быстро проникают в твердые ткани, обеспечивая моментальное, но кратковременное (2,5 сут) действие. В противоположность этому, диффузия фторида кальция в эмаль происходит медленнее, эффективно работать он начинает только ко вторым суткам, но обладает продолжительным по времени действием.

Установлено, что концентрация фторида в зубной пасте четко влияет на степень насыщения ионами фтора ротовой жидкости: чем выше концентрация фторида в пасте, тем выше насыщение фтором ротовой жидкости [23, 51, 52, 54].

Зная состав профилактических средств и процентное содержание в них фторидов, врач-стоматолог может разрабатывать индивидуальные схемы профилактических мероприятий для конкретной клинической ситуации с целью достижения эффективных противокариозных результатов [16].