Изменение толщины мягких тканей скулощечной области после липофилинга

Липофилинг (дословный перевод - заполнение жиром) производится для восполнения объема мягких тканей и репарации поврежденных кожных покровов лица и тела путем аутотрансплантации жировой ткани из мест ее избыточного скопления. Липофилинг успешно применяется в эстетической и реконструктивной хирургии как самостоятельный или дополнительный метод [3, 5, 6, 11]. Известно положительное влияние аутотрансплантированной жировой ткани на реструктуризацию рубцов после облучения и репаративные процессы в стареющей коже [6, 13, 16]. В последнее время липофилинг стал востребованным методом в эстетической хирургии лица, когда приоритетным направлением стало восстановление утраченного с возрастом объема тканей, а не просто коррекция их птоза [3, 7, 9, 17]. По своим качествам жировая ткань признана практически идеальным материалом для коррекции контурных деформаций различной этиологии и эстетических недостатков лица и тела [6, 9, 10, 11, 14]. Несмотря на появление новых технологий сбора и обработки липоаспирата [1, 2, 4], цель которых - улучшить его приживление после аутотрансплантации, вопрос об эффективности липофилинга нельзя считать решенным. Многие авторы отмечают частичную резорбцию пересаженного жирового трансплантата (от 25% до 80% введенного объема), полагаясь чаще всего на фотографии до и после липофилинга [7-9, 12, 15]. Имеющиеся данные не позволяют в полной мере оценить эффективность метода и прогнозировать результат. Исходя из этого, актуален поиск объективных методов и параметров объективной оценки истинного прироста объема тканей в реципиентной зоне после липофилинга.

Наша цель - оценить динамику толщины мягких тканей лица до и после липофилинга в скулощечную область для изучения возможности прогнозирования результата.

Липофилинг выполнен 58 женщинам с контурными деформациями лица разной этиологии, в том числе - с морфологической асимметрией. Преобладали (60,3%) пациентки с инволюционными контурными деформациями мягких тканей (табл. 1

Наиболее частыми зонами коррекции были скулощечная область и носогубная складка (43%), поэтому этих пациентов объединили в 1 группу для дальнейшего обследования. Средний возраст пациенток данной группы составил 52±1,64 года.

Техника выполнения липофилинга соответствовала медицинской технологии ФС №2011/252 от 22.08.11. Операцию проводили под внутривенным обезболиванием в сочетании с местной анестезией 0,25% раствором тримекаина с добавлением 0,01% раствора адреналина

(1:200 000). В качестве донорской зоны использовали нижний отдел передней брюшной стенки. Забор жировой ткани осуществляли с помощью шприца (10 мл) и тупой канюли ("Byron Medical Inc.", США) диаметром 3 мм; отмывание жира производили физиологическим раствором с отстаиванием до "чистых вод" в шприцах бесконтактным методом. Жировой аспират вводили равномерно в разных плоскостях в виде тоннелей с расстоянием друг от друга не менее 2 мм с помощью шприцев 1-2 мл и тупой канюли диаметром 2 мм. Объем вводимого жира составил 12-15 мл на каждую сторону на четко определенную площадь (рис. 1

Для оценки динамики толщины мягких тканей выполняли УЗИ реципиентной области на ультразвуковом (УЗ) сканере Mylab Twice ("Esaote S.p.A.", Италия) до и после липофилинга через 7-10 дней, 1, 3, 6 мес и 1 год.

Для минимизации погрешностей измерений давление УЗ-датчика на мягкие ткани, его положение и физико-технические условия сканирования были стандартизированы.

УЗ-датчик устанавливали перпендикулярно поверхности кожи строго по линиям, соединяющим отчетливые топографические ориентиры (рис. 2

Учитывая, что достоверная оценка толщины мягких тканей возможна только при минимальном давлении УЗ-датчика на кожу, исследование проводили, постепенно ослабляя его давление на кожные покровы до исчезновения контакта с кожей в боковых отделах зоны сканирования. При этом поверхность кожи визуализировалась на экране в виде дугообразно выгнутой линии.

Если поверхность кожи имеет вогнутый контур, что может иметь место при рубцовых изменениях подкожно-жирового слоя и кожи, добиться выгнутой линии на сканограмме технически невозможно. В этом случае о минимальном давлении датчика свидетельствует наличие прослойки геля между кожей и датчиком.

Толщину мягких тканей исследуемой области проводили от поверхности кожи до костных структур в середине эхограммы (рис. 3

Скулощечная область имеет сложный рельеф костных структур и разную толщину мягких тканей с постепенным ее увеличением по мере приближения к нижним участкам области. Данную зону условно разделили на 2 части: 1) верхнюю - с меньшей толщиной мягких тканей (от 1,3 см - точка 4 в латеральном отделе - до 1,69 см - точка 3 в медиальном отделе); 2) нижнюю - с толщиной мягких тканей более 2 см (точка 1; рис. 4

После липофилинга динамика толщины мягких тканей, характеризующая потерю "добавленной толщины", также была разной (табл. 2

Максимальной толщина мягких тканей во всех точках была к 10-м суткам (рис. 5

Через 1 мес после липофилинга отмечено уменьшение "добавленной толщины" в исследуемых точках-ориентирах (см. табл. 2

Достоверно установлено, что к 3 мес "добавленная толщина" составляла только 65-67% от максимальных показателей (к 10-м суткам) в нижних отделах скулощечной области и 25-27% - в верхних отделах. Через 3-4 мес показатели менялись незначительно и к 1 году составляли 60-65% для мягких тканей нижних отделов и 25-27% - для верхних (рис. 6

Установлена прямая зависимость прироста объема мягких тканей после липофилинга от исходной толщины реципиентной области. Например, к 1 году после операции в точках 3 и 4 сохранялось соответственно 27% и 25% от "добавленной толщины", а в точках 1 и 2 - 65 и 60%. Кроме того, установлено, что толщина в зонах коррекции после липофилинга изменялась в течение 3-4 мес, а затем оставалась стабильной. Поэтому оценивать послеоперационные результаты и принимать решение о необходимости повторной коррекции целесообразно не ранее, чем через 4 мес после операции.

Клинические примеры демонстрируют эффективность липофилинга при устранении посттравматических (рис. 7

Таким образом, липофилинг является эффективным методом коррекции контурных инволюционных и посттравматических деформаций мягких тканей лица. Результат липофилинга может быть спрогнозирован, исходя из знаний о потенциальном объеме рассасывания аутотрансплантата в конкретной анатомической зоне. Количество необходимого аутолипотрансплантата зависит от толщины тканей реципиентной области, однако из-за неизбежной резорбции его объема в течение 3-4 мес после операции необходима "гиперкоррекция" с введением избыточного его количества. При создании такого "гиперэффекта" следует учитывать, что в нижних отделах скулощечной области (точки 1, 2 - с большой толщиной тканей), как правило, сохраняется 60-65% приобретенной толщины, а в верхних отделах (точки 3, 4 - с наименьшей толщиной тканей) - лишь 25-27%.

Столь существенная зависимость степени рассасывания аутотрансплантата от исходной толщины мягких тканей может быть объяснена тем, что введение большого количества аутотрансплантата в небольшой объем тканей приводит к существенному их сдавлению и нарушению в них микроциркуляции, что может вызывать гибель адипоцитов и, соответственно, усиленную резорбцию аутотрансплантата и фиброз. Исходя из этого, в областях с небольшой исходной толщиной мягких тканей для достижения желаемого результата целесообразно увеличить число этапов липофилинга.

Для более четкого представления об изменениях в ауто­трансплантированной жировой и окружающих тканях необходимо исследовать их морфологическую структуру, что может стать предметом дальнейших исследований.