Воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух — синуситами — страдают до 70% взрослых людей. На долю одонтогенных синуситов приходится 7,6—8% воспалительных процессов челюстно-лицевой области [1, 2]. В структуре верхнечелюстных синуситов, по данным оториноларингологов [1], одонтогенные формы составляют от 13 до 86%. Такие значительные колебания связаны не с истинными показателями частоты одонтогенных синуситов, а с особенностями их диагностики.

Основными источниками инфицирования верхнечелюстных синусов являются периапикальные очаги воспаления, одонтогенные кисты, инородные тела, перфорации дна пазухи и погрешности дентальной имплантологии [3, 7, 9].

Частота рецидивирования одонтогенных синуситов после лечения также значительна — до 80% [1, 4, 8, 10]. Большинство исследователей считают, что причиной столь частых осложнений является использование хирургических вмешательств без должного предоперационного исследования околоносовых пазух, состояния остиомеатального комплекса и перегородки носа.

Для диагностики одонтогенных причин синуситов — инородных тел в виде пломбировочного материала (с определением из размеров, формы, количества; уточнения их возможной миграции); кист (с определением их характера, общих размеров, структуры); костного дефекта дна в верхнечелюстных пазухах — в повседневной практике ограничиваются лишь традиционными, малоинформативными рентгенологическими методами исследования (ортопантомография, рентгенография черепа в полуаксиальной проекции) [2, 4, 6]. К сожалению, стоматологи достаточно редко используют компьютерную томографию (мультиспиральную компьютерную томографию — МСКТ — лицевого черепа; дентальную объемную томографию — ДОТ — или конусно-лучевую компьютерную томографию — КЛКТ) [5, 6, 8]. Между тем недостаточное обследование пациента как до, так и после лечения, естественно, может оказать негативное влияние на диагностику, а в дальнейшем — и на результаты лечения.

Цель исследования — уточнение и обобщение клинико-рентгенологической характеристики одонтогенных синуситов за период 2009—2014 гг. по данным отделения челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы № 11 и отделения хирургической стоматологии Городской клинической стоматологической поликлиники № 1 Омской области (клинические базы кафедры челюстно-лицевой хирургии Омской государственной медицинской академии Минздрава России).

Всего под клиническим наблюдением за период 2009—2014 гг. находились 948 человек в возрасте от 17 до 68 лет (мужчин — 512, женщин — 436). Длительность заболевания составила от нескольких недель до нескольких лет. Рентгенологические исследования проводились на стоматологическом (дентальном) компьютерном томографе Piсasso trio («KoYo», Южная Корея) и мультиспиральных компьютерных томографах Brillians 6 и Brillians 64 («Philips HealthCare», Нидерланды). Изображения получены в аксиальной проекции с толщиной среза 0,2—0,6 мм с дальнейшим построением мультипланарных реконструкций в разных прямых и косо-направленных проекциях.

По численности преобладала подгруппа (569 человек) с одонтогенными синуситами и вследствие инородных тел в виде пломбировочного материала. При оценке анамнестических данных особый интерес представляли уточнение давности пломбирования «причинных» зубов и сроки появления первых симптомов верхнечелюстного синусита. Следует отметить, что только 412 человек смогли уверенно назвать сроки терапевтического лечения зубов или хирургических стоматологических вмешательств, явившихся причинами развития воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе. У 268 человек они составили от 6 мес до 1 года, у остальных 144 человек — от 1 года до более 5 лет. Многие пациенты не отметили связи между давностью развития синусита и сроками лечения «причинных» зубов. Подавляющее большинство пациентов (414 человек) при периодическом затруднении носового дыхания обращались к врачам-оториноларингологам (с последующим проведением пункционных проколов пазух, приемом лекарственных препаратов, в том числе — антибиотиков); самочувствие кратковременно улучшалось.

Нередко при ДОТ или МСКТ определялись несколько одонтогенных высокоплотных включений, тесно контактирующих с пазухой (рис. 1).

У 133 из 569 пациентов с инородными телами в виде пломбировочного материала в пазухе в верхнечелюстных пазухах определялось по 2—3 инородных тела; у 219 пациентов пломбировочный материал выявлялся в обеих пазухах. Величина и форма включений были различными: от небольших участков до значительных (до 3 см в диаметре). Фрагменты пломбировочного материала располагались преимущественно в области дна пазухи у верхушки корня «причинного» зуба, реже — в пазушной емкости на разном уровне. Располагаясь в верхнечелюстной пазухе, пломбировочный материал имел возможность мигрировать, перекрывая естественное соустье, что приводило к обострению воспалительного процесса.

На 2-м по частоте месте были одонтогенные синуситы, обусловленные кистами радикулярного или фолликулярного генеза (у 284 человек). У 59 из них кисты сочетались с ороантральными свищами. У ряда пациентов одонтогенная киста была случайной находкой при плановой санации полости рта или проведении ДОТ (рис. 2).

При первых же признаках воспаления одонтогенной кисты основными жалобами пациентов были: боль в зубах верхней челюсти; головная боль; односторонняя заложенность носового дыхания; повышение температуры тела. При изучении ДОТ или МСКТ лицевого черепа устанавливали форму, истинные размеры кисты, направление ее роста и степень прорастания в полость верхнечелюстной пазухи; выявлялись также «причинный» зуб и его взаимоотношения с корнями соседних зубов; проводилась оценка состояния костной ткани альвеолярного отростка (рис. 3).

Если киста занимала более половины объема пазухи, определялись признаки нарушения дренажной функции, застой воспалительного секрета пазухи. После сопоставления данных анамнеза, клинического и рентгенологического исследований составляли план хирургического лечения.

Наименьшую подгруппу (95 человек) составили пациенты после сложного удаления зуба или имплантации, когда инородные тела (корни или фрагменты корней, имплантаты, резиновые дренажи, отломки пульпэкстракторов) были смещены в полость верхнечелюстной пазухи (рис. 4).

Наблюдались случаи миграции фрагментов корней и имплантатов до области естественного соустья верхнечелюстной пазухи (рис. 5).

У 6 пациентов дентальная имплантация сочеталась с синус-лифтингом. Дентальные имплантаты преимущественно располагались в области альвеолярной бухты. Слизистая оболочка в этой зоне была изменена (пристеночно-гиперпластические и полипозные изменения).

Почти у каждого 5-го пациента инородные тела осложнялись микотической инфекцией. У всех этих 214 пациентов причиной грибкового поражения верхнечелюстных пазух явились пломбировочные материалы, выведенные в полость синуса. Пломбировочный материал находился внутри аспергиллем (рис. 6).

Из 214 пациентов у 92 выявлено двустороннее грибковое поражение пазух. У 23 человек грибковое поражение пазухи протекало бессимптомно; большинство пациентов жаловались на выделения из полости носа вязкой, гелеподобной слизи, отмечали нарушение носового дыхания, обоняния, чувство дискомфорта и лицевую боль в области пораженной верхней челюсти. Ввиду субкомпенсированного течения синусита пациенты занимались самолечением и периодически принимали антибактериальные препараты. Из данных анамнеза следует, что основными препаратами, которые они принимали, были фторхинолоны (ципролет, цифран СТ) и цефалоспорины (цефазолин, цефалексин). Некоторые пациенты обращались к врачам-оториноларингологам. Средняя продолжительность приема антибиотиков составила 14 дней. Воспалительные изменения в верхнечелюстной пазухе были разной выраженности: от пристеночного утолщения слизистой оболочки до субтотального затемнения просвета пазухи. В ряде случаев отмечались разрушение медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, полипозные изменения слизистой оболочки пазухи и полипы в полости носа; слизистым содержимым в разной степени были заполнены клетки решетчатого лабиринта (преимущественно — со стороны поражения).

Таким образом, среди причин возникновения одонтогенных синуситов у населения Омской области за период 2009—2014 гг. преобладали попадание пломбировочного материала, фрагментов корней зубов, инструментария и других инородных тел в верхнечелюстные пазухи после разных видов стоматологического лечения. После появления первых клинических проявлений (срок после лечения преимущественно не уточнен) проведение пациентам пункционных проколов пазух ЛОР-врачами, самолечение (в том числе — продолжительный прием антибиотиков) и присоединение микотической инфекции способствовали обострению воспалительного процесса и переходу его в хроническую форму.

Группа пациентов с радикулярными или фолликулярными кистами, проросшими в верхнечелюстную пазуху, была довольно многочисленной, что может быть объяснено более выраженными клиническими проявлениями заболевания у этих больных, а также случайной находкой при клиническом осмотре и проведении диагностических исследований.

Уточненная и проанализированная клинико-рентгенологическая характеристика одонтогенных синуситов позволит правильно определить тактику лечения, снизить частоту рецидивирования воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах, исключить переход экссудативных форм в хронические гнойные и полипозные процессы.