Клинико-микробиологическое обоснование проведения лазерной деэпителизации пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом

Удаление инфицированного эпителия тканей пародонта традиционно проводят на хирургическом этапе лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) [1]. При этом клинические и микробиологические критерии необходимости использования лазерной деэпителизации на этапе инициальной терапии не установлены. Микробный фактор является основным в развитии ХГП [2]. Значительная часть исследований микробиоценоза биотопа пародонтального кармана (ПК) опирается на изучение раневого экссудата или содержимого П.К. Однако микробиологическое исследование десневых биоптатов (ДБ), содержащих микроорганизмы в состоянии адгезии к эпителию ПК и инвазивные формы, также актуально [8, 9]. В зарубежной литературе в отношении данной части микробиоты биотопа ПК применяют разную терминологию: «эпителиально ассоциированные» [9], «внутриклеточные» [5], «прикрепленные, инвазивные» [4, 7, 8], «микроорганизмы биоптата» [6]. Внутриклеточные микроорганизмы характеризуются большей устойчивостью к традиционной антимикробной терапии [5] и могут поддерживать циклическое течение ХГП [4, 8]. Диодный лазер способен удалить инфицированный эпителий с интегрированными в него Porphyromonasgingivalis, Actinobacillusactinomycetemcomitans, Fusobacteriumnucleatum, Treponemadenticola, Prevotellaintermedia, Eikenellacorrodens, что подтверждено молекулярно-генетическими исследованиями ДБ пациентов с пародонтитом [6]. Однако известно, что представители нормофлоры Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. играют важную роль в обеспечении колонизационной резистентности за счет адгезии и связывания рецепторных структур эпителиальных клеток; при этом концентрация данных микроорганизмов влияет на состояние тканей пародонта пациентов с ХГП [3]. Следовательно, удаление инфицированного эпителия с использованием диодного лазера на этапе инициальной терапии ХГП должно проводиться обоснованно, с учетом микробной обсемененности и активности воспалительного процесса в тканях пародонта.

Цель исследования — установить клинические и микробиологические критерии необходимости лазерной деэпителизации на этапе инициальной терапии ХГП.

В исследование были включены 90 пациентов (27—62 года) с диагнозом ХГП. Пациенты были разделены на три группы (по 30 человек) в зависимости от степени тяжести заболевания. Комплексное обследование предусматривало определение клинических индексных показателей, характеризующих глубину и распространенность воспалительного процесса (РМА, Мюлеманна, йодное число Свракова), микробиологическое исследование содержимого ПК и Д.Б. Содержимое П.К. забирали штифтами-адсорбентами № 30, ДБ — путем среза хирургическим инструментом в области зубодесневого сосочка с забором стенки П.К. На лабораторном этапе подготавливали ДБ к микробиологическому исследованию с целью выделения и увеличения высева микробиоты, интегрированной с тканями пародонта (заявка на патент № 2013159071 от 27.01.14). Проводили посевы биоматериала на соответствующие питательные среды, определяли количественную микробную обсемененность биосубстратов (lgKOE/мл). Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью статистической программы Bio Stat 2009. Применяли непараметрические критерии сравнения выборок: тест ранговых знаков Вилкоксона, U-критерий Манна—Уитни, H-критерий Краскала—Уоллиса. Использовали корреляционный анализ по Спирмену (Rs) с оценкой достоверности результатов по t-тесту. Результаты представлены как среднее (М), медиана (Me) и интерквартильный размах — 25-й (Р25%) и 75-й (Р75%) перцентили.

Глубину и распространенность воспалительного процесса в тканях пародонта характеризовали индексные показатели (табл. 1). При прогрессировании ХГП значимо увеличивались индексы РМА (Н=44,4; р=0), Muhlemann (Н=45,0; р=0) и йодное число Свракова (Н=34,4; р=0), однако эти показатели значительно варьировали у лиц с одинаковой степенью тяжести ХГП. Проводили сравнение количественных характеристик микробиоценоза содержимого ПК и ДБ в зависимости от степени тяжести заболевания (табл. 2).

При прогрессировании пародонтита количество совокупной микробиоты (общее микробное число — ОМЧ) содержимого ПК увеличивалось в 1,2 раза (Н=10,2; р=0,0062), а биоптата — в 1,7 раза (Н=63,6; р=0), что свидетельствовало о необходимости эрадикации микроорганизмов вне зависимости от локализации в биотопе П.К. Однако установлено, что при легкой и средней степени заболевания ОМЧ биоптата было значимо меньше содержимого ПК (р=0; р=0,0011), но концентрация Lactobacillus spp. (р=0,0001; 0,0002) и Bifidobacterium spp. биоптата преобладала (p=0,0001; 0,0033). При тяжелой степени ХГП в биоптате выявлена более высокая концентрация Lactobacillus spp. и Candida spp. (р=0), при этом количество совокупной микробиоты биоптата и, в частности, концентрация облигатных анаэробов Clostridium spp. и других условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) была сравнима с аналогичными показателями содержимого ПК, что свидетельствовало о нарушении механизмов противоинфекционной защиты эпителиального барьера. Немаловажно, что выявлена более высокая средняя концентрация Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. биоптата, чем содержимого ПК (р=0). При этом из биоптата высевались 80,5% Lactobacillus spp. и 82,2% Bifidobacterium spp. от их общего количества в 2 биосубстратах, что свидетельствовало о возможной роли данных микроорганизмов в формировании барьера колонизационной резистентности. Полученные данные диктуют необходимость дифференцированного подхода к проведению лазерной деэпителизации.

Установлены характерные отличительные особенности Candida spp. ДБ в зависимости от степени тяжести ХГП. При тяжелой степени пародонтита количество Candida spp. в биоптате увеличивалось в 4,5 раза (Н=16,4; р=0,0003) и было в 2,8 раза больше, чем в ПК (р=0,0006). При легкой и средней степени пародонтита статистически значимых различий в концентрации Candida spp. в содержимом просвета ПК и ДБ не выявлено (р=0,256; 0,2575), что характеризовало высокую способность микобиоты к интеграции с тканями пародонта. При исследовании биоптата установлена прямая корреляционная зависимость средней силы между концентрацией Candida spp. и ОМЧ (R=0,5; р=0). Таким образом, ОМЧ и концентрацию микобиоты биоптата следует расценивать как наиболее значимые диагностические критерии.

Изучение сопряженности показателей пародонтального статуса с концентрацией совокупной микробиоты и количеством микобиоты биоптата выявило прямую корреляционную зависимость средней силы ОМЧ с индексами РМА (Rs=0,6; р=0), Мюллемана (Rs=0,6; р=0) и Свракова (Rs=0,5; р=0), а также концентрации Candida spp. с данными показателями (Rs=0,6; p=0; Rs=0,5; p=0; Rs=0,4; p=0,0001; табл. 3).

Значимое увеличение индекса Мюлеманна выявлено при ОМЧ биоптата 4 lgКОЕ/мл (р=0,0114) и концентрации Candida spp. 2 lg/КОЕ/мл (р=0,0438). Индекс РМА и число Свракова также значимо увеличивались при возрастании концентрации микро- и микобиоты, но при показателях соответственно 6 и 4 lgКОЕ/мл. Таким образом, индекс Мюллемана был более чувствителен и при концентрации микро- и микобиоты биоптата соответственно 4 и 2 lgКОЕ/мл составил 1,5 балла (Me); при этом индекс РМА (Me) составил 50%, а число Свракова — 2,7 балла. Полученные результаты следует учитывать при составлении алгоритма лечения пациентов с ХГП.

Данные исследования позволяют сделать следующие выводы:

— преобладание концентрации Lactobacillus sрр. и Bifidobacterium spp. биоптата по сравнению с содержимым ПК свидетельствует о их роли в формировании колонизационной резистентности тканей пародонта;

— установлены характерные особенности микобиоты биоптата в зависимости от тяжести ХГП; при ХГП тяжелой степени количество Candida spp. в биоптате увеличивалось в 4,5 раза и было в 2,8 раза больше, чем в ПК;

— установлены диагностические критерии необходимости проведения лазерной деэпителизации на этапе инициальной терапии пародонта: концентрация совокупной микробиоты биоптата более 4 lgКОЕ/мл, Candida spp. биоптата более 2 lgКОЕ/мл, коррелирующие с индексами Мюллемана более 1,5 балла, РМА более 50% и йодным числом Свракова более 2,7 балла, что соответствовало выраженной воспалительной реакции тканей пародонта.