Структура и особенности диагностики неврологических проявлений у пациентов с челюстно-лицевой травмой по данным челюстно-лицевого отделения Ставрополя

В структуре хирургической стоматологической помощи заметное место занимает лечение травм челюстно-лицевой области (ТЧЛО) и их последствий, так как за последние 10 лет они участились [1, 3, 7, 9, 10]. Это можно объяснить прежде всего развитием и ростом крупных промышленных городов, увеличением количества транспортных средств, возрастанием скоростей передвижения [8] и изменением условий жизни (увеличение числа безработных, алкоголизация и криминализация общества) [4].

В связи с этим диагностика и лечение ТЧЛО в сочетании с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) продолжают оставаться актуальными проблемами экстренной медицины, так как черепно-лицевые повреждения часто нивелируют проявления непосредственно самой мозговой травмы [1-3, 5-7].

Цель исследования - изучить структуру ТЧЛО в сочетании с ЧМТ в Ставрополе за 5 лет и оценить подходы к их диагностике.

Проанализированы 2604 истории болезни пострадавших с переломами костей лицевого скелета, лечившихся в отделении челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи Ставрополя в период с 2008 по 2012 г. За исследуемый период в 345 (13,2%) случаях была диагностирована ТЧЛО, констатированная у больных с повреждением костей лицевого скелета в сочетании с ЧМТ легкой степени (сотрясение головного мозга - СГМ - и ушиб головного мозга легкой степени).

Наиболее часто ТЧЛО наблюдалась у лиц самого трудоспособного возраста: до 20 лет - у 15,3%, 21-30 лет - у 34,9%, 31-40 - у 22,2%, 41-50 лет - у 17,7%, старше 50 лет - у 9,9% (рис. 1)

В 89,3% случаев ТЧЛО имела непроизводственный характер, в 63,7% случаев была бытовой. 38,1% больных поступили в стационар в состоянии алкогольного опьянения.

Все больные с повреждениями костей лицевого скелета были разделены на группы по локализации травмы. Так, перелом нижней челюсти был отмечен в 1837 (70,5%) случаях; реже наблюдались множественные переломы костей лицевого скелета: в 38 (1,5%) случаях; переломы костей носа были выявлены у 97 (3,7%) пострадавших, скуловой кости - у 395 (15,2%); верхней челюсти - у 40 (1,5%). Особую группу составили больные с повреждением мягких тканей лица - 277 (10,6%) человек. На наш взгляд, специфичность данной группы заключается в опасности гиподиагностики тяжести мозговой травмы, что неизбежно может привести к ошибкам в тактике ведения больного.

Анализ историй болезни показал, что частота повреждений головного мозга зависит от локализации и вида переломов костей лицевого скелета. Переломы верхней челюсти сопровождались в большинстве случаев (у 78,5% больных) открытой верифицированной ЧМТ. Травмы других локализаций (в основном - с закрытой ЧМТ) были представлены следующим образом: множественные переломы костей лицевого скелета - у 66,7% пациентов, изолированные переломы костей носа - у 48,4%, скуловой кости - у 12,3% и нижней челюсти - у 3,4%. ЧМТ различалась по степени тяжести и времени исчезновения неврологического дефицита. Так, в 293 случаях больным был поставлен диагноз СГМ, а в 52 случаях - ушиба легкой и средней степени (13,2% от всех ТЧЛО).

Клиническая картина сочетанной ТЧЛО складывалась из комплекса симптомов, характерных для переломов костей лица и обусловленных ЧМТ неврологических проявлений с наличием общемозговой и очаговой симптоматики, что на фоне эмоционального состояния больного выявить бывает крайне сложно. Трудности диагностики обусловливались разными факторами, один из которых - сроки поступления больных с ТЧЛО. Так, в течение 1-х суток поступили 54,4% больных, на 2-е сутки - 13,9%, на 3-и - 8,3%, на 4-5-е - 8%, на 6-7-е - 5,9%, и позже - 9,5% (рис. 2).

Как видно из рис. 2, поступили в 1-е сутки >50% больных, что во многом определило тактику их ведения. Отмечено, что эмоциональный и стрессовый фактор зачастую нивелируют неврологическую симптоматику, что, несомненно, важно для постановки диагноза ЧМТ. 52 (15,1%) пациента были переведены из районных больниц края в сроки от нескольких дней после травмы до 2 нед и более. Анализ диагнозов из сопроводительных документов показал, что при первичном осмотре диагноз ЧМТ не был поставлен 67,2% пациентов.

При поступлении в отделение челюстно-лицевой хирургии больные чаще всего предъявляли жалобы на боли в области переломов, затруднение и боли при приеме пищи. Характерная особенность ТЧЛО - редкие жалобы на головную боль или головокружение, больные жаловались на болевые ощущения в местах челюстно-лицевой травмы. При целенаправленном выяснении анамнеза травмы и жалоб пострадавших установлено, что потеря сознания наблюдалась у всех больных с ушибом головного мозга легкой степени и у 75,7% больных с СГМ. Из общемозговых симптомов при ТЧЛО чаще всего наблюдалась головная боль (77,9% случаев), намного реже - головокружение (38,9%), тошнота (30%) и рвота (26,1%).

Анализ неврологического статуса позволил отметить, что у больных с СГМ неврологическая симптоматика была крайне стертой и проявлялась в большинстве случаев лишь на 2-е или 3-и сутки после травмы, что создавало большие сложности в диагностике ЧМТ и побуждало использовать дополнительные методы обследования больных с ТЧЛО.

Так, был использован метод электроэнцефалографии (ЭЭГ), наиболее доступный в оценке функционального состояния центральной нервной системы. ЭЭГ-исследования не выявляли при ТЧЛО значимых изменений биоэлектрической активности головного мозга. Нейрофизиологическая картина характеризовалась дезорганизацией a-ритма, низкой его амплитудой, нерегулярностью, дезорганизацией при проведении функциональных проб, а также элементами межполушарной асимметрии. Отмечено, что при переломах костей лицевого скелета с вовлечением ветвей тройничного нерва нарушались процессы адаптационной деятельности нервной системы с изменением биоэлектрической активности головного мозга и появлением паттернов корково-подкорковых нарушений, что может являться следствием выраженного болевого синдрома.

Наиболее доступный и информативный метод диагностики тяжести ЧМТ - компьютерная томография головного мозга. Из 19 обследованных больных с ТЧЛО у 12 (63,2%) были выявлены контузионные очаги разной локализации, в 5 (36,8%) случаях - расширение желудочковой системы и асимметрия боковых желудочков, что заставляло пересмотреть неврологический диагноз у данных больных.

Проведенная у 95 больных люмбальная пункция (в тех случаях, когда изначально был поставлен диагноз СГМ) позволила выявить у 64 (67,4%) пациентов ксантохромию в ликворном содержимом, что, несомненно, переводило травму в разряд более тяжелой.

Таким образом, согласно данным анализа при ТЧЛО, диагноз ЧМТ ставится в небольшом (13,2%) числе случаев, что при детальном разборе медицинской документации не соответствует действительности. Результаты наших исследований показывают, что ЧМТ при ТЧЛО должен ставиться в совокупности 67,4% пациентов.

Таким образом, в настоящее время в Ставропольском крае возросло число лиц с ТЧЛО, что приводит к тяжелым последствиям, делая это серьезной проблемой социального плана. ТЧЛО часто сочетается с различными повреждениями головного мозга и может маскировать проявления мозговой травмы. Данное обстоятельство диктует необходимость более тщательного диагностического поиска. Результаты анализа позволяют утверждать, что для успешного лечения пострадавших и сокращения сроков их временной нетрудоспособности необходима специализированная терапия с более тщательным анализом неврологического дефицита.