Дентальная имплантация и протезирование у пациентов с синдромом Шегрена

Введение

В клинической практике наблюдается положительная тенденция, основанная на постепенном увеличении числа пациентов, предпочитающих съемному протезированию имплантацию с последующим несъемным протезированием. Этому способствует созданный положительный имидж имплантации в общественном сознании, основанный на опыте врачей и качестве применяемых технологий. Вырабатываются определенные методики, показания и противопоказания, которые активно обсуждаются на различных конференциях и в научной печати, приобретая характер профессиональных стандартов. Причем данный процесс по мере получения новых данных находится в постоянном развитии. На данный момент стоит вопрос о расширении показаний для имплантации у так называемых «проблемных» пациентов с различными системными нарушениями и заболеваниями: остеопорозом, ревматоидным полиартритом, после приема бифосфонатов, наркотиков, кортикостероидов, химиотерапии и лучевой терапии, прочее. В связи с возможными осложнениями врачи предпочитают не рисковать и отказывают таким пациентам в проведении имплантации. Однако именно такие пациенты в наибольшей степени нуждаются в полноценной реабилитации, способной восстановить и сохранить стоматологические элементы «качества жизни». Очевидно, что данные работы могут выполняться с учетом особенностей фонового заболевания, как в отношении методики хирургического лечения, так и подготовки и послеоперационного ведения пациента. Они сформированы в виде рекомендаций профессиональными ассоциациями, в частности Американской ассоциацией челюстно-лицевых хирургов (AAOMS). По нашему мнению, создание эффективного хирургического протокола имплантации у пациентов с системными заболеваниями является важной научно-практической проблемой, от решения которой зависит дальнейшее развитие метода имплантации.

У нас имеется опыт ведения пациентов с различными системными заболеваниями, который в данной статье можно обсудить на примере комплексного лечения и реабилитации пациентов с таким тяжелым заболеванием, как синдром Шегрена. Многие научные исследования, в том числе проведенные нами (А.В. Щипский, 1997, 2002), показывают, что при синдроме Шегрена поражение больших и особенно малых слюнных желез приводит к значительным нарушениям стоматологического статуса, основными из которых являются сухость и ранимость слизистой оболочки полости рта в связи с развитием объективной ксеростомии. Вопросы комплексной стоматологической реабилитации данных пациентов продолжают изучаться. В диссертационной работе С.С. Григорьева (2011) они в основном касаются восстановления зубов композитными материалами и максимального использования корней зубов в качестве опоры при восстановлении коронковой части. Не решена проблема ортопедической реабилитации пациентов с полным или частичным отсутствием зубов, требующим по существующим стандартам изготовления съемных пластиночных протезов. Очевидно, что данный вариант ортопедической реабилитации нельзя признать в качестве полноценной, так как пациенты с синдромом Шегрена попросту пользоваться съемными протезами не могут. Очевидно, что альтернативой съемному протезированию у таких пациентов может быть только протезирование на имплантатах. Причем установку имплантатов для фиксации съемных протезов можно рассматривать лишь в качестве компромиссного варианта (S. Chopra, P. Hayter, 2011). В качестве полноценного варианта стоматологической реабилитации пациентов с синдромом Шегрена следует рассматривать вариант имплантации с последующим несъемным протезированием. Однако ситуация на данный момент такова, что врачи при планировании лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с синдромом Шегрена вынуждены отказывать таким пациентам, что входит в противоречие с клиническими и морально-этическими принципами. Комплексный характер патологических процессов не позволяет пока рассматривать имплантацию у данных пациентов в качестве стандартной процедуры стоматологического лечения и реабилитации. Учитывая актуальность данной проблемы, требуется проведение соответствующих научных исследований.

Наш предварительный положительный опыт комплексного лечения и реабилитации пациентов с синдромом Шегрена может быть представлен клиническим случаем. К нам обратилась пациентка А., 49 лет, с жалобами на сухость рта и глаз. При обследовании поставлен диагноз: синдром Шегрена, ревматоидный серопозитивный полиартрит; хронический аутоиммунный тиреоидит; гипотиреоз; васкулопатия; артроз; стероидная зависимость, остеопороз.

Пациентка предъявляла жалобы на постоянную сухость полости рта. При осмотре обнаружили сухость кожи лица, особенно в области век и губ, хейлит, заеды в углах рта и увеличение околоушных желез, которые при пальпации были мягкими и безболезненными (рис. 1, а).

Рисунок 1. Рис. 1а. Симптомы синдрома Шегрена при внешнем осмотре.

Слизистая оболочка полости рта была сухой, однако без видимых повреждений. Язык складчатый. Свободная слюна отсутствовала. При массировании слюна из поднижнечелюстных протоков не выделялась, из околоушных желез получили по капле вязкого мутного секрета ( см. рис. 1, б, в).

Рисунок 1. Рис. 1б. Симптомы синдрома Шегрена при внутриротовом осмотре.

Рисунок 1. Рис. 1в. Симптомы синдрома Шегрена при внутриротовом осмотре.

При обследовании обнаружили вторичное отсутствие 17 16 15 14 12 24 25 26 27 47 46 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 зубов с прогрессирующей атрофией альвеолярной кости (рис. 2, а, б).

Рисунок 2. Рис. 2а. Вид перед имплантацией.

Рисунок 2. Рис. 2б. Ортопантомограмма перед имплантацией.

Тонкая, сухая слизистая оболочка полости рта пациентки не могла рассматриваться в качестве адекватного протезного ложа для использования съемных протезов. Кроме того, у пациентки имелось психологическое неприятие съемного варианта протезирования. После обсуждения с пациенткой всех особенностей и рисков, было получено информированное согласие на проведение имплантации в области верхней и нижней челюстей с последующим изготовлением несъемных ортопедических конструкций. Следует обратить внимание, что помимо состояния слизистой оболочки полости рта, риски у данной пациентки были связаны с аутоиммунным характером патологического процесса; васкулопатией и особенно остеопорозом на фоне стероидной зависимости.

При использовании стандартного протокола хирургического лечения, возможность осложнений у пациентов с синдромом Шегрена была не выше, чем у обычных пациентов, а результат имплантации может завершиться в обычные сроки остеоинтеграцией и рациональным протезированием.

В процессе одной операции удалили три зуба (48 45 44 зуб), установили десять имплантатов Straumann SLA (в области 46 44 42 32 34 36 16 14 24 26 зубов). Причем имплантат в области 44 зуба был установлен непосредственно в лунку удаленного зуба, а при формировании ложа для имплантатов в области 16 26 зубов использовали остеотомы и методику «закрытого синус-лифтинга». Раны ушили непрерывными швами с созданием над формирователями имплантатов избытка десны (рис. 3, а).

Рисунок 3. Рис. 3а. Вид непосредственно после имплантации.

В послеоперационном периоде провели стандартную противовоспалительную терапию, в том числе с использованием антибиотика.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняли через две недели после операции. Избыток десны (см. рис. 3, а) постепенно трансформировался и самостоятельно оформился вокруг формирователей имплантатов в виде плотных десневых манжеток (см. рис. 3, б).

Рисунок 3. Рис. 3б. Вид через 3 мес после имплантации, непосредственно перед протезированием.

Для пациентов с синдромом Шегрена с уязвимой десной это очень важная особенность методики, которая может предотвратить в будущем развитие периимплантитов, а следовательно, и «потерю» имплантатов. Избыток десны является пластическим материалом для формирования полноценной зоны перехода между средами. Кроме того, для профилактики периимплантитов у данной пациентки мы специально использовали «трансгингивальные» имплантаты. Их преимущество заключается в том, что на полированной титановой шейке трансгингивальных имплантатов не аккумулируется пищевой налет. Кроме того, соединение у данных имплантатов вынесено на уровень десны, что также обосновано с пародонтологической точки зрения. В результате непосредственно перед протезированием (см. рис. 3, б), непосредственно после протезирования (рис. 4, а)

Рисунок 4. Рис. 4а. Вид через 3,5 мес после имплантации, непосредственно после протезирования.

и в динамике (рис. 5, а)

Рисунок 5. Рис. 5а. Вид через год после протезирования.

десна в области коронок была без признаков воспаления и имела стабильный контур. Данный опыт показывает, что при наличии вышеназванных предпосылок и проведении пациентом рациональной индивидуальной гигиены с использованием ирригатора риск развития периимплантита у пациентов с синдромом Шегрена практически отсутствует.

Критика трансгингивальных имплантатов нам известна. В связи с этим можно сказать, что протезирование на трансгингивальных имплантатах имеет свои особенности, которые, однако, не мешают выполнять протезные работы хорошего эстетического уровня. У настоящей пациентки эстетический результат также не вызывал замечаний как непосредственно после протезирования (см. рис. 4, а), так и в процессе эксплуатации ортопедической конструкции (см. рис. 5, а).

Следует обратить внимание, что, несмотря на обоснованные опасения, связанные с особенностями патологического процесса, мы не обнаружили нарушений регенерации у пациентки с синдромом Шегрена. Остеоинтеграция всех десяти установленных имплантатов произошла в стандартные три месяца, что позволило завершить комплексное лечение с ортопедической реабилитацией в сжатые сроки (см. рис. 3, б; рис. 4, а, б).

Рисунок 4. Рис. 4б. Ортопантомограмма через 3,5 мес после имплантации, непосредственно после протезирования.

Причем изначально условия для интеграции имплантатов были разными, имеется в виду 3-4 тип кости верхней челюсти, закрытый синус-лифтинг и немедленная имплантация после удаления зуба. Мы считаем, что при работе с системными пациентами главное избежать в послеоперационном периоде воспалительных осложнений. Резервов регенерации достаточно для остеоинтеграции имплантатов даже с учетом остеопороза и приема кортикостероидов. Тем не менее следует помнить, что имплантаты не «приживаются», а интегрируются с окружающей костью как две механические структуры. И в данном плане качество интеграции зависит прежде всего от методики обработки внутрикостной части использованных имплантатов. По нашему мнению, у пациентов с системными заболеваниями следует использовать имплантаты с SLA-поверхностью, а лучше и с гидрофильными свойствами. В результате такого типа остеоинтеграции и при отсутствии причин для развития периимплантита со стороны десны качество костной ткани в области имплантатов в процессе эксплуатации ортопедической конструкции остается неизменно стабильным. Это заметно на ортопантомограммах пациентки (см. рис. 4, б; рис. 5, б)

Рисунок 5. Рис. 5б. Ортопантомограмма через год после протезирования.

, где состояние кортикальной пластинки альвеолярного гребня рядом с профилем имплантата выглядит в виде одной сплошной непрерывной линии как изначально (см. рис. 4, б), так и в динамике наблюдения (см. рис. 5, б). Не в плане дискуссии однако думаем, что с помощью имплантатов Bone Level было бы намного сложнее создать стабильно функционирующую систему, особенно с пародонтологической точки зрения.

Отдельно следует сказать, что результаты лечения и ортопедической реабилитации воспринимались пациенткой с синдромом Шегрена как полное выздоровление и восстановление стоматологической составляющей качества жизни. Более того, на этом фоне у пациентки уменьшились жалобы на сухость в полости рта, уменьшилась припухлость околоушных желез, слюна при массировании стала менее вязкой и мутной. Дополнительных исследований мы не проводили, однако выявленная тенденция положительного влияния полноценной стоматологической реабилитации на состояние слизистой оболочки полости рта и функцию слюнных желез, возможно, также может рассматриваться в качестве отдельного направления научных исследований.

Заключение

По нашим предварительным данным, состояние костной ткани челюстных костей у пациентов с системными заболеваниями позволяет рассматривать дентальную имплантацию в качестве эффективного метода лечения. Для пациентов с синдромом Шегрена протезирование на имплантатах при соответствующих показаниях можно рассматривать в качестве безальтернативного метода ортопедической и психологической реабилитации. Тем не менее в связи с особенностями патологического процесса у данных пациентов мы не можем рекомендовать имплантацию при синдроме Шегрена для широкого применения. Так же, как лечение основного заболевания должно проводиться у специалиста-ревматолога, имплантация у пациентов с синдромом Шегрена должна рассматриваться в качестве специализированной формы хирургического лечения. В данном случае мы не имеем в виду создание или выделение определенной организационной структуры, а наличие у хирурга определенных знаний и опыта, которые касаются не только техники имплантации, но и особенностей патологического процесса, который обсуждался в данной статье. Учитывая актуальность оказания стоматологической помощи пациентам с системными заболеваниями, необходимо продолжить научные исследования в данной области.