При подготовке к дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти врачи часто выявляют воспалительные изменения в верхнечелюстной пазухе и сталкиваются с проблемой устранения воспаления, так как оно может затруднить имплантацию и сопутствующие ей костно-пластические процедуры.

Как известно, возможности консервативного лечения ограничены, а основным методом хирургической санации пазухи, который применяют хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги, была и остается открытая операция на верхнечелюстной пазухе (ВЧП) [1—4].

Эффективность такой операции — 20—60% (Худайбергенов Г.Г., 2010), а ее неизбежным следствием является дефект костной стенки пазухи и рубцовые изменения тканей. Для последующей имплантации, особенно если она требует синус-лифтинга (СЛ), эти изменения крайне нежелательны. Во-первых, они существенно усложняют операцию технически, а во-вторых, разрушают источники формирования костного регенерата. В результате, по мнению P.A. Johan и соавт. (2000), пациентам, перенесшим открытую гайморотомию, имплантация и СЛ абсолютно противопоказаны. Пожалуй, это излишне категоричное мнение, поскольку и в собственной практике нам удавалось добиться успеха, но последствия радикальной гайморотомии в виде дефекта костной стенки и рубцовых изменений в зоне пластики были существенным препятствием к лечению.

В то же время открытая санация пазухи уже не является безальтернативной, ее активно вытесняют эндоскопические вмешательства. Клинический опыт показывает, что эндоскопическая санация верхнечелюстных синуситов значительно более эффективна при синуситах одонтогенного и риногенного генеза (H. Chemli et al., 2012); особенно ценно с точки зрения дентальной имплантации то, что такая санация не нарушает структуру тканей в зоне последующих операций.

При лечении одонтогенных гайморитов мы еще в 90-е годы перешли от открытых санаций пазухи к эндоскопическим, и к настоящему моменту эффективность лечения гайморита составляет 91%.

Поскольку функциональная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа мало известна хирургам-имплантологам, следует коротко сформулировать ее суть и методику.

Суть метода основана на восстановлении естественных физиологических механизмов, в том числе аэрации пазухи и мукоцилиарного транспорта. Хирургическому удалению подлежат лишь инородные тела и необратимо измененные ткани, которые будут поддерживать воспалительный процесс.

Методика операции включает в себя расширение естественного соустья пазухи в среднем носовом ходе, через которое пазуха осматривается и выполняются все хирургические манипуляции в ней. Таким образом, одновременно устраняются препятствия для естественных механизмов санации пазухи, факторы и последствия воспаления. В ряде случаев, когда необходимы какие-либо хирургические манипуляции в нижнемедиальных отделах пазухи, которые труднодостижимы для хирургического инструмента из носовой полости, делается дополнительный хирургический доступ. Для этого непосредственно через слизистую оболочку (СО) преддверия рта производится прокол передней стенки пазухи троакаром. Диаметр отверстия в передней стенке — 4 мм, по окончании операции рана ушивается одиночным швом на СО преддверия рта (H. Stammberger, 1991).

Естественно, лечение синуситов одонтогенного генеза включает в себя и санацию «первопричинного» фактора, а именно лечение или удаление зуба. По этой причине, и не только, ряд наших пациентов, прошедших эндохирургическое лечение, нуждались в имплантологической реабилитации и впоследствии также проходили его у нас.

Для объективной оценки результатов такого комплексного лечения проведен анализ историй болезни за последние 4 года. Всего отобрано 66 историй болезни пациентов, которым были проведены эндохирургическое лечение одонтогенного верхнечелюстного гайморита, а затем установка дентальных имплантатов в области больших коренных зубов, всегда сочетавшаяся с открытым или закрытым СЛ. Имплантологическое лечение и СЛ проводились лишь пациентам, у которых в результате лечения были полностью устранены клинические и рентгенологические (томографические) признаки воспаления. Допускалось лишь незначительное утолщение СО пазухи. Срок от эндоскопической санации до имплантологического лечения составлял не менее 3 мес.

Для сравнительной оценки результатов были также проанализированы 108 медицинских карт пациентов, прошедших аналогичное имплантологическое лечение при интактных ВЧП.

Состояние пазухи контролировалось клинически, эндоскопически, мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) или конусно-лучевой КТ.

Результаты имплантации и СЛ также контролировались клинически и данными ортопантомографии (ОПМГ), МСКТ или КТ.

Распределение больных в зависимости от использованного протокола лечения приведено в табл. 1.

С технической точки зрения, проведенное эндохирургическое лечение одонтогенного верхнечелюстного гайморита не затрудняет последующую имплантацию и СЛ. Единственные последствия, с которыми сталкивались хирурги при проведении открытого СЛ, — это рубец и костное отверстие в точке прокола передней стенки (если он проводился). Костный дефект в точке прокола никогда полностью не закрывался и оставался в виде ровного, круглого отверстия диаметром от 2 до 4 мм. Через него мембрана ВЧП была рубцово спаяна с тканями подглазничной области. Рубцовая спайка легко выделялась и рассекалась, после чего костное окно расширялось до удобных для СЛ размеров и далее — по стандартному протоколу операции открытого СЛ.

Ни расширение естественного соустья, ни эндоскопические манипуляции в синусе никак не влияли на свойства и структуру тканей в зоне имплантации и СЛ. Шнейдерова мембрана визуально и по плотности была совершенно идентичная интактной ткани.

Всего у пациентов, пролеченных по поводу гайморита, в ходе открытого СЛ было зафиксировано 4 перфорации СО ВЧП. Перфорации имели размер до 3 мм и были закрыты с помощью резорбируемой коллагеновой мембраны. У 3 пациентов наблюдались клинические признаки серозного (катарального) синусита, который был купирован консервативной терапией.

Для сравнения: в контрольной группе перфорации СО констатированы у 11 пациентов. Разрывы СО не превышали 4 мм и закрывались коллагеновой мембраной. В этой группе у 5 пациентов развилась клиника серозного гайморита, а еще у 1 — гнойного гайморита с миграцией и нагноением пластического материала. Серозное воспаление было успешно купировано медикаментозными средствами, гнойный процесс удалось купировать только после эндоскопической ревизии пазухи и удаления пластического материала. При отсроченной имплантации качество регенерата, полученного в результате открытого СЛ, в группах не различалось.

Собственно установка имплантатов во всех наблюдениях проходила по стандартному протоколу и не имела особенностей.

Все перечисленные осложнения приведены в табл. 2,

Таким образом, если анализировать полученные данные, то результаты в группах практически идентичные. Кроме того, что функциональные эндоскопические операции на ВЧП высокоэффективны в лечении гайморита, они не препятствуют последующему имплантологическому лечению. Костная стенка и мягкие ткани, в том числе мембрана ВЧП, сохраняют исходную анатомию и качества. Рубец и костный дефект, формирующиеся после прокола передней стенки, трудно назвать серьезным техническим препятствием для открытого СЛ. Рубцовый тяж легко выделяется и рассекается, а наличие костного отверстия даже несколько облегчает этап формирования костного окна. Пожалуй, его положение не всегда оптимально, что иногда вынуждает формировать окно несколько больших размеров или менять его форму, но это — тоже малозначительный фактор, никак не сказывающийся на конечном результате.

Сохранение анатомии и качества тканей важны не только с технической позиции. Еще более значимы они с позиции регенеративных способностей тканей. В отличие от открытой гайморотомии, эндоскопическая не разрушает источники остеорегенерации и потому не нарушает формирование регенерата после СЛ и интеграцию имплантатов (рис. 1—4).

Все это однозначно показывает, что методом выбора при лечении гайморита, особенно когда впоследствии предстоит имплантологическое лечение, должна быть функциональная эндоскопическая хирургическая санация пазухи. Исходя из наших наблюдений, через 3 мес после эндоскопической операции возможно проведение СЛ и имплантации, риски которых будут не выше, чем у пациентов с исходно здоровой ВЧП.

Группы пациентов недостаточно велики для расчета достоверных процентных соотношений, но в целом отражают общую картину.