Восстановление дефектов зубного ряда неразрывно связано с использованием дентальных имплантатов. Основные принципы дентальной имплантологии, определяющие будущее: достижение оптимального результата с минимальной травмой для пациента, сокращение продолжительности лечения, числа его этапов, а также стоимости для пациента. К сожалению, идеальные условия для инсталляции дентального имплантата встречаются довольно редко. При потере жевательных зубов верхней челюсти происходит увеличение пневматизации гайморовой пазухи, что приводит к истончению костной ткани в данной области [1, 2]. При снижении высоты альвеолярного отростка в ряде клинических случаев необходимо локальное увеличение костной массы в зоне предполагаемой имплантации.

При анализе дефектов зубного ряда верхней челюсти установлено, что нередко невозможно обойтись без синус-лифтинга. Синус-лифтинг показан в случаях недостаточной высоты костной ткани при невозможности установить 10-миллиметровый дентальный имплантат. По данным J. Rosenlight [3], общепринятые рекомендации по осуществлению данной методики сводятся к следующему: при наличии 3 мм костной ткани и менее показан открытый синус-лифтинг с отсроченной на 6 мес имплантацией, при наличии более 3 мм кости по высоте — открытый синус-лифтинг с немедленной имплантацией, при высоте кости 5 мм и более — закрытый синус-лифтинг с одномоментной установкой дентальных имплантатов. К отдельной группе можно отнести пациентов с зубами, подлежащими удалению из-за пародонтологических заболеваний, кариеса и его осложнений. В подобных случаях большинство клиницистов занимают выжидательную позицию после проведения экстракции зубов до окончания процесса заживления лунок. В нашей клинике мы уже в течение многих лет изучаем возможность немедленной имплантации в лунки удаленных зубов с одномоментным синус-лифтингом. Анализ литературы по теме показал, что в немногих случаях врач решается на имплантацию в лунки удаленных зубов при наличии воспалительных процессов в зубе и на сочетание подобной операции с операцией открытого синус-лифтинга.

Данное исследование стало возможным после тщательного анализа физиологических процессов, протекающих при реорганизации кровяного сгустка и интеграции имплантата, а также анализа влияния свойств гемостатической губки на процесс заживления.

Уже доказано, что воспаление в месте повреждения тканей запускает механизм репаративной регенерации и одновременно способствует борьбе с инфекцией и устранением погибших тканей. Благодаря увеличению проницаемости сосудистой стенки в зоне воспаления начинается миграция лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Как показали исследования, чем продолжительнее нейтрофильная стадия воспаления, тем хуже протекает процесс регенерации. При превалировании макрофагальной стадии происходит нормотипическая регенерация, заканчивающаяся морфогенезом, присущим конкретной ткани.

По последним данным, опубликованным в Georgia Institute of Technology, Atlanta, дифференциация мезенхимальных клеток в остеобласты осуществляется на микроструктурированной поверхности титана без участия экзогенных факторов и зависит от способа обработки данной поверхности, однако этот механизм еще мало изучен [7]. После внедрения имплантата происходит взаимодействие протеинов, карбогидратов, жиров, ионов крови и сыворотки с его поверхностью. Подобные взаимодействия обусловлены химическим составом, поверхостной энергией и микро-нанотопографией поверхности имплантата. Остеобласты не вступают в непосредственный контакт с материалом, но взаимодействуют с протеинами, абсорбируемыми поверхностью посредством сигнальных белков, ответственных за дифференциацию остеобластов. В результате серии параллельных наблюдений R. Olivares-Navarrete, L. Postiglione [7, 8] установлено, что слой абсорбированных протеинов также влияет на результат дифференцировки клеток-предшественников. Дифференцировка в остеогенные клетки напрямую зависит от оксигенации тканей, т.е. от степени восстановления микроциркуляторной сети в месте оперативного вмешательства. Следует отметить образование макрофагами ангиогенного фактора, стимулирующего рост сосудов. Построение новой кости начинается с синтеза остеобластами коллагенового матрикса. Необходимые органические и минеральные вещества попадают в зону оперативного вмешательства вследствие быстрого восстановления микроциркуляторной сети, непрерывность которой восстанавливается в первые 2 недели. При создании внеклеточного костного матрикса происходит синтез остеобластами неколлагеновых белков, в том числе костных факторов роста — остеокальцинa и остеонектинa. Последний запускает минерализацию органического матрикса кости, в то время как остеокальцин стимулирует активацию остеокластов на заключительном этапе репаративной регенерации. В результате действий остеокластов высвобождается морфогенетический белок кости.

При анализе недавних публикаций по теме поднятия дна верхнечелюстного синуса с использованием костно-пластических материалов отмечено увеличение сроков реабилитации после подсадки костного материала. В костно-пластическом материале нет живых клеток — остеобластов, отсутствует морфогенетический белок кости, из-за чего материал не обладает ни остеогенными, ни остеоиндуктивными свойствами, а представляет собой именно каркас, т.е. непосредственно несет функцию остеотрансдуктора. Использование D. Sohn, J. Moon [5, 6] коллагеновой гемостатической губки при синус-лифтинге в исследованиях на животных показало стабильное образование костной ткани через 5 мес после операции. Гемостатическая коллагеновая губка, вносимая в полость при синус-лифтинге, выполняет несколько важных функций. Во-первых, она является источником коллагена, необходимого для построения костной ткани. Во-вторых, благодаря пористой структуре губки повышается ее адгезия к краям раны; губка стабилизирует кровяной сгусток в полости и индуцирует процесс тромбообразования за счет солей кальция, входящих в ее состав, ускоряет процессы реорганизации сгустка.

В исследование включены 878 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет, проходивших лечение на базе стационара ЦКГВ им. А.А. Вишневского в период с 2004 по 2009 г. Из исследования не исключали пациентов с отягощенным анамнезом. Для удобства анализа данных пациенты были подразделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли больные, которым проводился открытый синус-лифтинг с применением гемостатической губки с одномоментной имплантацией, во 2-ю — пациенты, которым проводился открытый синус-лифтинг с применением гемостатической губки с одномоментной имплантацией в лунки удаленных зубов (см. таблицу).

Диагностика. Степень атрофии альвеолярного отростка, объемы верхнечелюстных синусов, степень разрушения зубов определяли клинически и рентгенологически, используя данные ортопантомографии, прицельные рентгенологические снимки. В случаях затрудненной диагностики использовали данные компьютерной томографии.

Хирургическая техника. Лечение подразделялось на 2 стадии — хирургические манипуляции и ортопедическая терапия.

Технику оперативного вмешательства можно рассмотреть на 2 клинических примерах — открытый синус-лифтинг с применением гемостатической губки и одномоментной имплантацией и открытый синус-лифтинг с применением гемостатической губки и одномоментной имплантацией в лунки удаленных зубов.

Открытый синус-лифтинг с применением гемостатической губки и одномоментной имплантацией в лунки удаленных зубов (рис. 1—8, рис. 4—6 см. на цв. вклейке).

Исследуемая группа состояла из 878 пациентов: 465 (53%) женщин и 413 (47%) мужчин в возрасте от 18 до 72 лет (в среднем — 44,3±2,1). Из них 527 (1-я группа) проведены операции синус-лифтинга с применением гемостатической губки с одномоментной имплантацией, установлен 2371 дентальный имплантат. 325 пациентам (2-я группа) проведены операции синус-лифтинга с применением гемостатической губки с одномоментной имплантацией в лунки удаленных зубов, установлен 1581 дентальный имплантат (см. таблицу). Частота отторжения имплантатов в обеих группах составила 2%; она наблюдалась у 17 пациентов 1-й группы (47 имплантатов) и у 11 — 2-й (32 имплантата). В обе группы входили пациенты старшей возрастной категории, лица с отягощенным анамнезом: диагностированный остеопороз, сахарный диабет типов 1 и 2, хронический синусит. Статистически значимого отторжения имплантатов у данной группы пациентов не было. В постоперационном периоде ни один пациент не предъявлял жалоб на значительный дискомфорт в области вмешательства. На легкий дискомфорт жаловались пациенты с верхнечелюстным синуситом в анамнезе.

Применялась комбинированная техника проведения операций открытого синус-лифтинга с использованием гемостатической губки с одномоментной установкой дентальных имплантатов и открытого синус-лифтинга с применением гемостатической губки с одномоментной установкой дентальных имплантатов в лунки удаленных зубов. Цели использования данной методики — показать эффективность применения гемостатической губки в качестве материала, способного заменить остеопластические аллогенные и ксеногенные материалы, которые традиционно применяются при проведении операции открытого синус-лифтинга, сократить сроки лечения, уменьшить его стоимость для пациента.

Исходя из результатов исследования, можно заключить, что гемостатическая губка, используемая для поднятия дна верхнечелюстной пазухи, может быть рекомендована в качестве материала, заменяющего аллогенные и ксеногенные остеопластические материалы. Операции открытого синус-лифтинга с применением гемостатической губки для поднятия дна верхнечелюстного синуса с одномоментной установкой дентальных имплантатов как в беззубые участки верхней челюсти, так и в лунки удаленных зубов с последующим протезированием могут быть рекомендованы как безопасный и эффективный метод восстановления дефектов зубного ряда.