Периимплантит как осложнение воспалительного характера в области дентальных имплантатов — серьезная проблема, сокращающая сроки функционирования имплантатов и соответственно протезов у пациентов с дефектами зубного ряда [1, 8]. Наиболее частой причиной развития воспалительного процесса в периимплантационных тканях является инвазия пародонтопатогенных бактерий I порядка — Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis и некоторых других [2]. Кроме того, с помощью молекулярно-биологических методов в настоящее время с различной частотой выявляются различные представители вирусов семейства Herpesviridae [4, 5].

По данным некоторых зарубежных исследователей, наличие пародонтопатогенных бактерий и герпесвирусов при периимплантите приводит к увеличению уровней таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкин (ИЛ)-1β, ИЛ-6, ИЛ-10, фактора некроза опухоли (ФНО)-α и ИЛ-12p70, которые могут способствовать нарушению остеоинтеграции имплантата и потере костной ткани [6, 8]. Однако экспрессия ИЛ при их определении в десневой жидкости и периферической крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) не всегда коррелирует с оценкой влияния разных цитокинов на процессы костного ремоделирования в зоне хирургического вмешательства и остеоинтеграции имплантатов [3, 5].

Цель исследования — определить содержание цитокинов в разных участках зубного ряда у пациентов с периимплантитами, ассоциированными с наличием пародонтопатогенных бактерий и герпесвирусов.

Обследованы 32 пациента (17 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 20 до 67 лет с осложнениями, развившимися в сроки от 3 мес до 14 лет после установки дентальных имплантатов. Исследование выполнено на клинической базе Стоматологического комплекса МГМСУ (зав. кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ — д.м.н., проф. А.М. Панин).

Материал для микробиологического и молекулярно-биологического исследования был отобран из 39 патологических костных карманов в области дентальных имплантатов у 32 пациентов, из 29 участков со стабильными имплантатами, оставшимися в функциональном состоянии у 29 из 32 пациентов, из 30 наиболее глубоких пародонтальных карманов (ПК) у этих же пациентов и из 30 участков зубодесневой борозды в области естественных зубов без клинических признаков пародонтита. Образцы для исследования доставляли в лабораторию молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ в течение 2 ч.

Проводили полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для выявления в материале периимплантационной ткани маркерной ДНК Human herpes simplex virus 1-го и 2-го типов (HSV 1, 2), Human cytomegalovirus (CMV) и Epstein— Barr virus (EBV) с использованием мультипраймерного набора реагентов «МультиГер-3» и «Герп-2» (НПФ «Генлаб», Москва). Идентификацию маркерной ДНК пародонтопатогенных бактерий (A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis, P. intermedia, T. denticola) осуществляли с помощью набора реагентов «Мультидент-5» (НПФ «Генлаб», Москва).

Концентрацию ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α в десневой жидкости определяли методом твердофазного ИФА в десневой жидкости, отобранной с помощью бумажных эндодонтических штифтов стандартного размера (№30), используя набор реактивов HUMAN ИЛ-17А («Hycult Bioteсh», The Netherlands) и наборы производства «Вектор-Бест» для других цитокинов в лаборатории иммунологии НИМСИ МГМСУ. Объем десневой жидкости устанавливали по разнице веса бумажного штифта до и после пропитывания.

Обследовали 32 пациента, обратившихся по поводу осложнений, развившихся в постимплантационный период после установки имплантата и отторжения дентальных имплантатов. Средний возраст больных — 46,2±16,3 года. Сроки отторжения имплантатов — от 3 мес до 14 лет, в среднем — 64,5±11,6 мес. У 50% пациентов отсутствовало от 1 до 3 зубов (I степень), у 10% — до 5 (II степень) и у 40% — >10 зубов (IV степень). Глубина патологических костных карманов в области исследуемых имплантатов варьировала от 5,32 до 6,68 мм, в среднем — 6,00±0,68 мм.

При стоматологическом обследовании у всех пациентов наблюдали подвижность имплантатов, резорбцию костной ткани более ¹/₂ длины имплантата, кровоточивость при зондировании, у 26 (81%) человек — отек слизистой оболочки. Наличие свищевого хода на слизистой оболочке и серозное отделяемое определили у 9 (28%) человек, гнойное отделяемое — у 12 (38%), увеличение регионарных лимфатических узлов — у 13 (41%), субфебрильную температуру тела — у 3 (9%). Жалобы на дискомфорт и болевые ощущения предъявили все пациенты. Все имплантаты были удалены хирургическим путем согласно принятому алгоритму. Гигиена полости рта у ¹/₃ пациентов была удовлетворительной, у 70% — неудовлетворительной.

С помощью ПЦР в периимплантационных тканях удаленных имплантатов выявлена маркерная ДНК герпесвирусов с частотой 34,4% и наличие пародонтопатогенных видов бактерий I порядка — A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis — с частотой 34,4 — 75% (соответственно у 11; 14 и 24 человек). Около стабильных имплантатов эти виды микробов выявлялись соответственно реже в 1,8, 2,6 и 1,6 раза (р<0,05), а в ПК — в 1,3—1,7 раза реже (р<0,05). В области сохранившихся здоровых зубов A. actinomycetemcomitas и представители Herpesviridae не определялись ни в одном участке, но выявлялись P. gingivalis в 4 (13%) и T. forsythia — в 7 (23%) участках.

Пародонтопатогенные виды бактерий II порядка — P. intermedia, T. denticola, P. micros, Fusobacterium nucleatum/periodonticum — в периимплантационных тканях при отторжении определялись с частотой 40,6—53,1% (у 13—17 человек), а также Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga spр. с частотой не более 40,6% (у 13 человек). Частота выявления F. nucleatum/periodonticum, C. rectus, E. nodatum и Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena) оказалась одинаковой как в периимплантационных тканях, так и в содержимом ПК, но ниже в 2—4 раза в участках со стабильными имплантатами и в области здоровых зубов без признаков пародонтита (р=0,001). E. corrodents отсутствовала в участках как с периимплантитом, так и со стабильными имплантатами. Частота ее идентификации в участках со здоровым пародонтом не превышала 3%, а в содержимом ПК — 23% (р=0,0001).

Одновременно при оценке содержания цитокинов с помощью ИФА в исследуемых материалах получены следующие результаты. В содержимом патологических карманов в области отторгнутых имплантатов были определены наибольшие концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1β — 64,7±25,4 пг/мл (рис. 1).

В ПК в области отторгнутых имплантатов также были выявлены максимальные концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-6 (3,68±1,22 пг/мл), которые были в 2,4 раза достоверно выше средних значений в содержимом ПК, в 123 раза, чем в десневой жидкости, отобранной в участках со стабильными имплантатами, и в 184 раза, чем в области здоровых зубов (рис. 2).

Средние уровни ФНО-α (3,34±0,58 пг/мл) в содержимом ПК в области отторгнутых имплантатов были также выше, чем в других участках (рис. 3).

Статистически достоверной разницы в содержании противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в различных участках зубодесневой борозды у пациентов с периимплантитами мы не выявили (см. рис. 4).

Общее содержание ИЛ в содержимом ПК в области отторгнутых имплантатов (436,82±129,1 пг/мл) также было выше, чем в других исследуемых участках. В содержимом ПК сохранившихся зубов (182,54±39,71 пг/мл) — меньше в 2,4 раза, в области стабильных имплантатов (93,88±44,56 пг/мл) — в 4,6 раза, а в участках со здоровыми зубами (91,06±45,42 пг/мл) — в 4,8 раза (р<0,05). Разница в содержании цитокинов в области стабильных имплантатов и участках со здоровыми зубами была статистически недостоверна.

Основной вклад в общее содержание ИЛ в десневой жидкости в области здоровых зубов, по нашим данным, был обеспечен высокими уровнями ИЛ-4 (29,6% от общего содержания цитокинов). В участках со стабильными имплантатами содержание ИЛ-4 (22,6%) было меньше, чем в области здоровых зубов без признаков пародонтита. Вклад ИЛ-4 (15,6%) в общее содержание цитокинов в участках ПК был меньше, однако значительно увеличилось содержание ИЛ-6 (0,85%), в меньшей степени — ИЛ-1β (7,6%) и ФНО-α (1,1%). В 4 раза меньше было содержание ИЛ-4 (7,0%), чем в области естественных зубов. Увеличился вклад ИЛ-1β (14,8%). Содержание ИЛ-6 (0,84%) и ФНО-α (0,76%) соответствовало такому в ПК.

Следовательно, основной вклад в общее содержание исследуемых нами цитокинов был обусловлен динамикой содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и противовоспалительных интерлейкинов ИЛ-4 и ИЛ-8.

Таким образом, при обследовании пациентов с периимплантитами было обнаружено, что в десневой жидкости этих больных наблюдались значительные изменения как общего количества цитокинов, так и абсолютного и процентного содержания каждого из них. Это явление наблюдали как в периимплантационных тканях и ПК, так и в участках со стабильными имплантатами или сохранившимися зубами без признаков пародонтита. Изменения суммарного содержания и уровня каждого из определяемых нами цитокинов в десневой жидкости больных пародонтитом, скорее всего, связаны с нарушением функциональной активности местной иммунной системы зубодесневого прикрепления (сегмента).

Проводимое ранее изучение состава содержимого зубодесневого кармана позволило сформировать цитокиновую концепцию развития хронического воспаления в пародонте. Согласно данной концепции, активация пародонтопатогенными микробами моноцитов и макрофагов на уровне зубодесневого соединения увеличивает продукцию этими клетками провоспалительных цитокинов, вызывая дисбаланс между их про- и противовоспалительным пулами. Это — одна из основных причин повреждения тканей пародонта, которое может привести к резорбции альвеолярной кости [6—8].

M.E. Candel-Martí и соавт. (2011) и В.Н. Царев и соавт. (2012) отмечают, что в десневой жидкости, выделенной из области дентальных имплантатов с периимплантитами, определяются значительно более высокие уровни ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ИЛ-12, которые могут влиять на потерю остеоинтеграции имплантата и костной ткани [3, 6].

R. Vieira и соавт. (2011) показали, что у пациентов с хроническим пародонтитом и сопутствующим диабетом 2-го типа, находящихся под хорошим контролем, выявляли наивысшие уровни интерферона-γ, а у плохо контролируемых пациентов — самые высокие уровни ИЛ-17 [9].

Результаты проведенной работы позволяют сделать заключение о целесообразности мониторинга динамики присутствия пародонтопатогенных видов микробов, вирусов семейства Herpesviridae и локального цитокинового ответа организма хозяина. Эти явления следует контролировать в области как дентальных имплантатов, так и естественных зубов в целях профилактики и лечения воспалительных осложнений.