Алгоритм комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом

Согласно данным анализа встречаемости у российских детей гастроэнтеральной патологии, последние 20 лет характеризуются неконтролируемым увеличением до 58—74% частоты заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 6, 9]. Поздняя диагностика хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей и подростков во многом объясняется малоинформативным началом болезни и сложностью инструментального обследования.

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) сопровождаются поражениями слизистой оболочки щек, языка, тканей краевого пародонта; характерны также рост частоты некариозных поражений и увеличение интенсивности кариеса зубов с преимущественным поражением контактных и вестибулярных поверхностей [4, 7, 8]. Многочисленные и разнообразные отклонения от нормы и патологические изменения стоматологического статуса обусловлены характером соматического заболевания и степенью его выраженности, функциональными нарушениями и компенсаторными возможностями организма ребенка [1, 8]. Проведенные ранее исследования выявили у детей и подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом, спектральные, качественные и количественные отличия микробного биоценоза, напряжение систем противомикробной защиты и срыв механизма регуляции гомеостаза в полости рта [5]. С другой стороны, здоровье и микроэкологическое благополучие органов ротовой полости влияют на состояние многих систем организма ребенка [10, 11].

Практическим результатом изучения экологических особенностей полости рта у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом, представляется разработка комплексных лечебно-профилактических программ, учитывающих как особенности местного (стоматологического) статуса, так и качество соматического здоровья каждого пациента и предусматривающих интенсивное и патогенетически обусловленное воздействие на изменения в полости рта у данной категории больных.

Цель настоящего исследования — разработка концепции комплексных превентивных мероприятий и алгоритма лечения стоматологической патологии у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.

Концепция современного подхода к лечению и профилактике стоматологических заболеваний разрабатывалась по данным об изменениях, выявленных при стоматологическом обследовании, о микробиоценозе и факторах неспецифической и специфической защиты полости рта у 329 детей и подростков в возрасте от 4 до 15 лет с подтвержденным гастроэнтерологом диагнозом хронического гастродуоденита (К29.9 по МКБ-10) в стадии стойкой и нестойкой ремиссии. Критерием включения в исследование было сочетание типичных для хронического гастродуоденита абдоминальной боли и желудочной диспепсии и явлений визуально различимого при эндоскопическом исследовании гастродуоденита. Диагноз ставили, исходя из данных анамнеза, жалоб, клинических проявлений болезни, и верифицировали его лабораторными и инструментальными исследованиями (эзофагогастродуоденоскопия, бичастотная импедансометрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и «хелпил»-тест). Сопутствующие заболевания (дискинезия желчевыводящих путей, вегетососудистая дистония, легкая степень миопии) имелись у 53% больных. Все дети получали комплексную медикаментозную терапию, в том числе и эрадикационную. В исследование не включали детей: с тяжелыми соматическими и врожденными заболеваниями; после операции; при предшествующем приеме (менее 4 нед) антибиотиков, нестероидных противовоспалительных или гормональных препаратов и наличием вредных привычек (курение).

Исследования, проводимые нами в течение нескольких лет, показали, что активация признаков патогенности бактерий, селекция штаммов с выраженной адгезивной и протеолитической активностью и их усиленное размножение, формирование стойких очагов условно-патогенной антибиотикорезистентной микрофлоры, нарушение локальных факторов естественной защиты, высокое напряжение системы регуляции кислотно-основного равновесия, установленные у детей с хроническим гастродуоденитом, приводят к развитию ответа на стресс, который проявляется возникновением, поддержкой и усилением деструктивно-воспалительных процессов в ротовой полости и слизистой оболочке гастродуоденальной области. Снижение у больных детей и подростков в 1,5 раза скорости слюноотделения и смещение рН смешанной слюны в сторону ацидоза в связи с активацией микробной флоры и наличием моторно-эвакуаторных расстройств, часто сопутствующих заболеваниям ЖКТ, тоже подтверждают истощение адаптационных реакций в полости рта [4, 5].

Ключом к повышению эффективности диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний и в конечном счете — к повышению качества жизни детей и подростков с хроническим гастродуоденитом является активная позиция врача-стоматолога, осуществляющего диспансеризацию таких больных в содружестве с врачами-гастроэнтерологами, педиатрами, психологом и стоматологическим гигиенистом.

Микробиологический контроль состояния ротовой полости у детей с хронической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки делает возможным прогноз течения стоматологической заболеваемости и выбор адекватной антимикробной терапии с учетом природы возбудителя и его чувствительности к лечебным средствам [4, 5]. Выявление высокой степени колонизации микроорганизмами тканей и органов полости рта может быть поводом к направлению детей с диспепсическим или болевым синдромом к гастроэнтерологу и дальнейшему всестороннему обследованию у него.

На основании детального анализа литературы [1—3, 6, 8, 11] и других информационных источников, учитывая результаты углубленного стоматологического обследования и полученные данные о микроэкологическом состоянии ротовой полости детей разного возраста с хроническим гастродуоденитом, мы обосновали концепцию современного комплексного подхода к лечению и профилактике стоматологических заболеваний у этой категории больных.

Данная концепция предуматривает при осуществлении превентивных и лечебных мероприятий:

— обязательное проведение диагностики изменений микробиоценоза основных биотопов полости рта (определение спектра и количества микроорганизмов);

— оценку показателей факторов защиты с установлением соотношений между ними;

— индивидуальное планирование комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний;

— собственно реализацию этиопатогенетически обоснованного лечения;

— диспансерное наблюдение с рекомендуемой кратностью, которое включает в себя все вышеперечисленные элементы концепции.

— мотивация к осуществлению гигиены полости рта с использованием активных и пассивных форм санитарно-просветительной работы; подбор индивидуальных средств гигиены и при наличии возрастных показаний — использование ирригатора; обучение и привитие навыков ежедневной чистки зубов и языка, а также флоссинга;

— профессиональная чистка зубов (с обязательным проведением данной процедуры в первые дни госпитализации) и реминерализирующая терапия (продолжительность курса — 21 день) не реже 3—4 раз в год; герметизация интактных ямок и фиссур зубов (особенно в течение 1-го года с момента прорезывания);

— обязательная антисептическая обработка полости рта перед стоматологическим вмешательством;

— проведение премедикации и других необходимых методов обезболивания;

— санация полости рта с применением современных реставрационных материалов и технологий с широким использованием отсроченных методов лечения; продолжительность сеанса лечения — не более 30 мин;

— при наличии явлений гингивита — обезболивание, антисептическая обработка слизистой и противовоспалительное лечение на протяжении 7—8 дней (препарат выбора — 2% раствор хитозана в «Абисибе»), стимуляция эпителизации;

— восстановление локального микробиоценоза (пробиотики и синбиотики) и иммунитета полости рта (препараты выбора — имудон, ликопид, аципол и др.); курс 3—4 нед 2 раза в год;

— прием витаминно-минеральных комплексов (согласуется с педиатром);

— ортодонтическое лечение (по показаниям).

Одной из значимых задач, решаемых стоматологом совместно с гастроэнтерологом, является формирование у больных хроническим гастродуоденитом детей, а также у опекающих их взрослых, установок на здоровый образ жизни, способствующих восстановлению здоровья(стоматологического, в частности). Мероприятия по профилактике возникновения и развития заболеваний тканей и органов полости рта в семьях с низким социально-экономическим и культурным уровнем должны включать в себя разъяснительную работу о целесообразности соблюдения санитарно-гигиенических норм (гигиена полости рта), активного выявления и лечения стоматологических болезней как у взрослых, окружающих ребенка, так и у самого больного, его братьев и сестер.

Лечение основного заболевания предполагает соблюдение принципов диетотерапии — 5—6-разовое питание с механическим, термическим и химическим щажением слизистой оболочки желудка, что не является благоприятным для самоочищения полости рта, способствуя накоплению налета. Осознание этой особенности лечения основного заболевания требует от стоматолога повышенного внимания к обучению гигиене полости рта и контроля за ее соблюдением.

Таким образом, для повышения эффективности диспансеризации больных хроническим гастродуоденитом детей необходимы совместные и согласованные действия педиатра, гастроэнтеролога и стоматолога. Проведение комплексных диагностических и лечебных стоматологических мероприятий на высоком уровне даст возможность воспринять диспансеризацию как меру, позволяющую обеспечить стоматологическое здоровье ребенка (медико-экономический эффект диспансеризации). Установление этиопатогенетических звеньев формирования стоматологической патологии позволило нам рекомендовать следующую кратность диспансерного наблюдения этой категории больных у стоматолога: в 1-й год заболевания: 1 раз в 3 мес; во 2-й — осмотр и проведение лечебно-профилактических мероприятий не реже 3 раз в год; в 3-й и последующие годы (при отсутствии обострения основного заболевания) — не реже 2 раз в год.

Чтобы обеспечить большую доступность стоматологической помощи больным детям, необходимо расширить ее финансирование (государственный бюджет, страховые фонды, добровольные пожертвования частных лиц и организаций и т.д.). Совместная деятельность гастроэнтеролога, педиатра и стоматолога является гарантией уменьшения распространенности среди детского населения хронического гастродуоденита и болезней тканей и органов полости рта и снижение степени их тяжести.