Основной проблемой имплантации при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти является недостаточная высота костной ткани в области дна верхнечелюстных пазух, что наблюдается при пневматическом строении верхнечелюстных пазух или вследствие возрастной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. При этом плотность костной ткани здесь значительно ниже, чем на других участках, и костная ткань часто представлена тонким кортикальным и пористым губчатым слоем.

Эта ситуация устраняется операцией синус-лифтинга, при которой производятся разрез альвеолярного отростка в пределах дефекта зубного ряда, широкая отслойка слизисто-надкостничного лоскута, остеотомия переднебоковой стенки пазухи, отслаивание и смещение слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка. Пространство на уровне дна синуса заполняется остеопластическим материалом, после чего устанавливаются имплантаты. Непременным условием при этом является сохранение целостности слизистой оболочки пазухи.

Недостаток традиционного выполнения синус-лифтинга заключается в том, что в 35—40% случаев [5] возникают разрыв слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (мембраны Шнайдера) и перфорация синуса, что приводит к невозможности проведения впоследствии имплантации. Повреждение возникает из-за изменения давления в пазухе во время дыхания. Этому способствуют также костные шипы и перегородки, имеющиеся в пазухе, и острые края вводимого костно-пластического материала. Кроме того, отсутствие в данном анатомическом образовании достаточного объема и толщины альвеолярной кости в зоне синуса часто приводит к несостоятельности имплантатов [8].

Риск повреждения мембраны Шнайдера предлагается снизить введением Коллапана, после чего вводят фрагменты аллопластического костного материала [2], однако при этом сохраняется изменение давления в верхнечелюстной пазухе во время вдоха и выдоха, что может вызвать повреждение слизистой оболочки.

Чтобы исключить повреждение мембраны Шнайдера, предлагают также вводить коллагеновую мембрану [3], викриловую сетку или мембрану Grafton-flex [4]. Однако они неплотно прилегают к слизистой оболочке, состоят из синтетических тканей, что не исключает аллергических реакций; кроме того, они не устраняют перепадов давления в верхнечелюстной пазухе.

Еще один способ — заполнение пространства на уровне дна синуса костно-пластическим материалом вместе с гелем аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, который получается из крови пациента методом центрифугирования; при этом из альфа-гранул тромбоцитов высвобождаются различные факторы, которые получили общее название «факторы роста» [7]. Они значительно ускоряют процессы регенерации и созревания костной ткани [4]. Недостатком данного способа является необходимость более обширного отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, что значительно увеличивает риск ее перфорации.

Мы поставили перед собой цель разработать методику синус-лифтинга у пациентов с недостаточной высотой костной ткани в области альвеолярного отростка; данная методика должна при увеличении объема альвеолярной кости во время проведения операции максимально снизить риск возникновения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и стимулировать регенерацию костной ткани.

Работа выполнена на кафедре стоматологии НПО СамГМУ. В ходе исследования проанализированы результаты синус-лифтинга у пациентов с недостаточной высотой костной ткани в области альвеолярного отростка; операция выполнена по разработанному нами протоколу [1]. Использовали винтовые имплантаты двух фирм: «OSSTEM» системы GS, Корея — 19 пациентов, 52 имплантата; «SGS PREMIUM», Швейцария — 9 пациентов, 27 имплантатов. У 28 пациентов (18 женщин и 10 мужчин) выполнены 33 операции синус-лифтинга. Возраст пациентов — от 35 до 62 лет (в среднем — 45,2 года). Лица старше 60 лет составили 10,7%.

Протезирование на имплантатах проводилось с использованием различных видов несъемных протезов из циркония и на цельнолитых каркасах, которые покрывались керамикой.

При обследовании больных применялись клинические, лабораторные и рентгенологические методы. Всем пациентам проводилась конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) аппаратом VATECH Pax 3DUO фирмы «E-WOO». С помощью денситометрии измеряли оптическую плотность костной ткани по шкале Хаунсфильда, применяли модифицированный алгоритм Фельдкампа—Девиса—Кресса, использовали объемную визуализацию слоя.

При выполнении операции синус-лифтинга осуществляли разрез альвеолярного отростка в пределах дефекта зубного ряда, значительную отслойку слизисто-надкостничного лоскута, остеотомию переднебоковой стенки пазухи, отслаивание и смещение слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи с созданием пространства над костной тканью альвеолярного отростка.

Перед операцией в средний носовой ход вставляли укороченную детскую гибкую эндотрахеальную трубку с надувной манжеткой. В манжетку шприцем вводили воздух, что обеспечивало герметичный контакт эндотрахеальной трубки со слизистой оболочкой среднего носового хода и закрывало отверстие между полостью носа и пазухой.

Кроме того, на смещенный костный фрагмент латеральной стенки и слизистую пазухи со стороны ее дна укладывали мембрану из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Мембрану получали, сдавливая гель между двумя стерильными салфетками, при этом она превращалась в мягкое, плотное образование толщиной 0,2—0,5 мм. Мембрана увеличивает прочность слизистой, исключает возможность нарушения ее целостности острыми краями костно-пластического материала и способствует оптимизации процессов остеогенеза в костной ткани альвеолярного отростка. Закреплять мембрану на слизистой оболочке не надо благодаря ее адгезивным свойствам. После введения имплантатов на область дефекта переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса также укладывали мембрану из плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Предлагаемый способ позволяет значительно снизить риск повреждения мембраны Шнайдера при проведении синус-лифтинга, так как исключаются перепады давления в верхнечелюстной пазухе во время дыхания при проведении операции, поскольку манжетка обеспечивает интимный контакт эндотрахеальной трубки со слизистой среднего носового хода и обтурирует отверстие между полостью носа и пазухой. То есть устраняется основная причина перфорации. Кроме того, для увеличения прочности смещенной слизистой оболочки, а также для исключения ее травмирования острыми краями вводимого костно-пластического материала к ней фиксируется мембрана из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Использование мембраны вместо геля не требует значительного отслаивания слизистой оболочки; помимо этого, мембрана способствует регенерации и созреванию костной ткани.

При проведении 33 операций синус-лифтинга у 28 пациентов перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не наблюдалось, что позволило внедрить в кость 79 имплантатов. Обследование пациентов в сроки до 2 лет каких-либо осложнений не выявило. При изучении КЛКТ отсутствовало рентгенологическое разрежение между имплантатом и костью, что, по мнению T. Albrektsson [6], указывает на успех имплантации.

Клинический пример

Больная П. обратилась в клинику в январе 2010 г. с жалобами на отсутствие 25, 26-го и 27-го зубов и просила установить имплантаты в этой области. Поставлен диагноз: двусторонний концевой дефект зубного ряда на верхней челюсти. Оценивая рентгенологические данные, мы отметили, что высота костной ткани в боковом отделе верхней челюсти слева — 4 мм, т.е. установить внутрикостные дентальные имплантаты по стандартной методике невозможно. Было решено выполнить операцию синус-лифтинга для воссоздания должного объема костной ткани.

Под местной анестезией провели разрез скальпелем до кости по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти слева, отслоили слизисто-надкостничный лоскут и скелетировали переднебоковую стенку верхнечелюстного синуса при помощи распатора. Произвели забор костного аутотрансплантата из области скулоальвеолярного гребня и переднебоковой стенки пазухи с помощью специальных скребков и костной ловушки с фильтрами. Сформировали овальный костный фрагмент в области переднебоковой стенки синуса. В средний носовой ход ввели детскую гибкую эндотрахеальную трубку с надувной манжеткой.

В манжетку шприцем ввели воздух, что обеспечило обтурацию отверстия между полостью носа и пазухой. Костный фрагмент осторожно вместе со слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса сместили вверх и к ней фиксировали мембрану из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. После введения костно-пластического материала (аутогенная кость, Cerasorb) и имплантатов на область дефекта переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса уложили мембрану из плазмы, обогащенной тромбоцитами. Вернули слизисто-надкостничный лоскут на место и ушили рану. Были назначены противомикробная терапия и полоскание полости рта отварами трав. Швы сняли через 7 дней. Рана зажила первичным натяжением. Через 6 мес провели клинико-рентгенологическое обследование пациентки. Выявлены образование костного регенерата и остеоинтеграция 3 введенных имплантатов. Расстояние от края альвеолярного отростка до нового уровня дна верхнечелюстного синуса составило 12 мм. Через 6 мес проведен 2-й этап имплантации, а затем изготовлены и фиксированы несъемные металлокерамические коронки. При дальнейшем динамическом наблюдении определены стабильность протеза, приемлемый уровень гигиены, отсутствие клинических признаков воспаления вокруг имплантатов. Пациентка жалоб не предъявляла.

Предложенный способ синус-лифтинга при дентальной имплантации обеспечивает получение нового эффекта: значительное снижение риска повреждения слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи. Данный результат обусловлен обтурацией отверстия между полостью носа и верхнечелюстной пазухой, что исключает повышение давления в пазухе во время дыхания. Мембрана из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, увеличивает прочность смещаемой слизистой оболочки, исключает ее повреждение вводимым костно-пластическим материалом и активизирует регенерацию костной ткани.