Восстановление костной ткани в эстетически значимых зонах при применении метода дентальной имплантации

Атрофические изменения, возникающие в челюстных костях после удаления зубов, являются самой сложной проблемой дентальной имплантологии [1, 12]. Для достижения адекватных результатов зубного протезирования с использованием имплантатов необходимо восстановление или наращивание объема костной ткани в области отсутствующих зубов [2, 7]. Особенно актуальна проблема костной атрофии в связи с дентальной имплантацией в эстетически значимых зонах зубных рядов.

Современная имплантология располагает большим количеством материалов и технологий, обеспечивающих выполнение костно-пластических операций [2—6, 9]. Однако исследователи и клиницисты неоднозначно относятся к различным методам восстановления костной ткани [10, 11]. Вопрос о наиболее предпочтительных вариантах костно-пластических процедур остается открытым.

Цель исследования — изучить в сравнительном аспекте различные варианты восстановления костной ткани в связи с дентальной имплантацией в эстетически значимых зонах.

Под наблюдением находились 73 больных (49 женщин и 24 мужчины) в возрасте от 18 до 63 лет (в среднем — 41,8 года) с частичным отсутствием зубов (IV класс дефектов зубных рядов по Кеннеди). Во время дентальной имплантации устанавливались винтовые цилиндрические самонарезающие дентальные имплантаты с полированной шейкой и внутренним шестигранником.

Необходимо определиться с понятием «эстетически значимые зоны». На наш взгляд, под этим термином следует понимать те участки зубных рядов с прилегающей к ним десной, которые становятся видны при разговоре и улыбке. Особо подчеркнем, что вопрос о восстановлении костной ткани в связи с дентальной имплантацией непосредственно связан именно с категорией «красной косметики».

По нашему мнению, в среднестатистическом случае эстетически значимой зоной является область верхних резцов, клыков и премоляров, т.е. участок верхнего зубного ряда от 15-го до 25-го зубов. В зависимости от индивидуальных особенностей улыбки к эстетически значимой зоне могут относиться и верхние моляры (особенно 16-й и 26-й), и нижние фронтальные зубы (от 33-го до 43-го), и нижние премоляры. Практически никогда эстетически значимая зона не включает в себя нижние моляры.

Индивидуальные характеристики «линии улыбки» обязательно необходимо исследовать на этапе обследования больного и планирования имплантологического лечения.

В данное исследование были включены пациенты со среднестатистической линией улыбки, т.е. те, у которых восстановление костной ткани в связи с дентальной имплантацией выполнялось в области верхних 10 зубов — резцов, клыков и премоляров (в дальнейшем будем называть их: «верхние фронтальные зубы»).

Отметим, что те или иные костно-пластические процедуры осуществлялись нами практически у всех пациентов с дентальной имплантацией в области верхних фронтальных зубов. Исключение составили отдельные клинические наблюдения непосредственной, ранней и подготовленной отсроченной имплантации (т.е. те редкие ситуации, когда атрофия после удаления зубов еще не успела возникнуть).

Нами применялось несколько принципиальных схем восстановления костной ткани в эстетически значимой зоне. Во-первых, если имела место умеренная костная атрофия (тип В по классификации U. Lekholm и G. Zarb, 1985), т.е. имелась возможность полноценно, на нужном вертикальном уровне установить имплантат необходимого диаметра (для верхних фронтальных зубов — чаще 3,75 мм, кроме верхних боковых резцов — 3,25 мм) и требовалась лишь незначительная (1—1,5 мм) контурная пластика вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, костно-пластическая процедура выполнялась одномоментно с установкой имплантата.

Аналогичная тактика применялась, если при установке пришеечной части имплантата на требуемом вертикальном уровне он достаточно адекватно размещался в кости, однако 1—1,5 мм его текстурированной поверхности не более чем на половине его окружности оказывались не погруженными в кость (тип С по U. Lekholm и G. Zarb).

Если предоперационное обследование больного показывало, что оба описанных варианта дентальной имплантации невозможны (тип D по U. Lekholm и G. Zarb), планировалось восстановление костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти как самостоятельная подготовительная процедура перед имплантацией.

Во-вторых, использовались различные виды костно-пластической техники. Основных методов восстановления костной ткани было 2: 1) только костно-пластический материал; 2) костно-пластический материал с мембраной, т.е. техника направленной регенерации кости.

Из костно-пластических материалов применялись следующие основные их виды: 1) стружка аутогенной кости; 2) аллогенная лиофилизированная деминерализованная кость также в виде стружки; 3) стружка ксеногенной кости; 4) синтетический гранулированный β-трикальцийфосфат; 5) синтетические гранулированные материалы, содержащие оксид кремния (биостекло); 6) различные комбинации указанных материалов. Стружку аутокости получали путем снятия ее с фрез при препарировании воспринимающего ложа имплантата или собирали скребком с участков челюсти, прилежащих к области оперативного вмешательства.

Обязательная подготовка поверхности альвеолярного отростка челюсти перед наложением костно-пластического материала выполнялась путем сошлифовывания на 0,1 мм наружной кортикальной пластинки кости и ее множественной перфорации на глубину до губчатого слоя костной ткани с появлением капиллярного кровотечения. Каждый костно-пластический материал (кроме аутокости) непосредственно перед внесением в рану регидратировался в физиологическом растворе, а будучи помещенным на свое воспринимающее ложе, пропитывался кровью из раны.

Мембраны для направленной регенерации кости могли быть резорбируемыми (коллаген и его производные) и нерезорбируемыми (политетрафторэтилен и его аналоги); в последнем варианте иногда использовались мембраны, армированные титаном. Позиционирование мембран осуществлялось простым помещением под слизисто-надкостничный лоскут. В отдельных случаях производилась фиксация мембран на имплантате его винтом-заглушкой или к кости специальными пинами.

Нами применялись также аутогенные факторы роста кости — в виде плазмы, богатой тромбоцитами, полученной путем центрифугирования венозной крови больного. Богатой тромбоцитами плазмой орошалось воспринимающее ложе на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти в области восстановления кости, а также пропитывался костно-пластический материал после регидратации в физиологическом растворе.

Особо подчеркнем, что ни у одного больного, включенного в данное исследование, не использовалась техника забора костного блока аутогенной кости из соображений относительной травматичности данного метода.

Предимплантационное восстановление костной ткани в области фронтальных зубов верхней челюсти было выполнено у 17 (23,3%) больных. У всех этих больных операция производилась с использованием мембраны: у 10 пациентов техника направленной регенерации кости обеспечивалась нерезорбируемой мембраной (при выраженной костной атрофии — тип С по U. Lekholm и G. Zarb); у других 7 больных с менее выраженными атрофическими изменениями применялась резорбируемая мембрана.

Одномоментная с дентальной имплантацией костная пластика выполнена у 56 (76,7%) больных. Направленная регенерация кости осуществлялась у 19 больных, в том числе в 10 наблюдениях использовалась нерезорбируемая мембрана, а у 9 больных — резорбируемая. Для костно-пластических процедур, выполняемых одномоментно с имплантацией, у 37 больных мембрана не применялась.

Из общего количества пациентов с направленной регенерацией кости в качестве костно-пластического материала, помещаемого под мембрану, у 11 человек применялся синтетический гранулированный β-трикальцийфосфат, у 6 — стружка ксеногенной кости, у остальных 19 (чаще — при более выраженной атрофии) — комбинация материалов (в большинстве случаев — стружка аутокости + аллокость + β-трикальцийфосфат; при особо выраженной атрофии добавлялось биостекло).

Если костно-пластический материал использовался без мембраны, то чаще всего это был β-трикальцийфосфат — у 22 больных, у 3 — ксенокость и у остальных 12 пациентов — комбинация материалов (в основном аутокость + β-трикальцийфосфат + аллокость; в 4 наблюдениях добавлялось биостекло).

Для оптимизации репаративного остеогенеза у 25 из 36 пациентов с мембранами и у 11 из 37 больных без мембран применялись аутогенные факторы роста кости в виде обогащенной тромбоцитами плазмы.

Период между операцией предимплантационного восстановления кости дентальной имплантацией составлял от 2,5 до 5 мес (в среднем — 3,4 мес) и затем до 2-го этапа имплантации — еще 3 мес. Те же самые 3 мес мы выдерживали до присоединения формирователя десны к имплантатам, установленным с одномоментной костной пластикой.

Алгоритм рентгенологического обследования, проводимого до начала лечения и после завершения процессов репаративного остеогенеза, включал в себя компьютерную томографию (КТ) с оценкой количественных и качественных параметров костной ткани в области имплантации.

При выполнении предимплантационного восстановления костной ткани в области верхних фронтальных зубов методом направленной регенерации кости наименее выраженные послеоперационные изменения (боль, отек) наблюдались, если использовались резорбируемая мембрана и факторы роста кости в виде аутогенной плазмы, обогащенной тромбоцитами.

По данным КТ, при предоперационном восстановлении кости ее средний прирост по горизонтали составил 3,4±0,7 мм, что по отношению к исходной ширине альвеолярного гребня оказалось приростом на 71,6%. Увеличение кости по вертикали равнялось в среднем 1,9±0,6 мм. Сравнение высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти в области костно-пластической операции с соседними и симметричными участками показало практически 100% восстановление объема кости и точное воспроизведение ее контуров. По данным КТ, плотность и структура новообразованной кости соответствовали органотипическим характеристикам.

На высоком уровне находились косметические результаты дентальной имплантации после предварительной костной пластики. Они оценивались нами в соответствии с показателями красной эстетики (ПКЭ, «Pink Esthetic Score» по R. Fürhauser, 2005) [8]. Каждый из 5 показателей, в том числе уровень мезиального и дистального десневых сосочков, кривизна и уровень десневого контура, а также цвет и структура корневой выпуклости десны, у большинства больных достигал максимальной оценки. Средняя оценка ПКЭ в момент фиксации искусственных коронок в полости рта составила 8,2±0,94, через 12 мес — 8,0±0,73 усл. ед.

При наблюдении за функционирующими дентальными имплантатами, установленными во фронтальном отделе верхней челюсти с предимплантационным восстановлением кости в сроки от 1 года до 9 лет (в среднем — 4,2 года) после фиксации в полости рта зубных протезов, не зарегистрировано отторжения ни одного из 38 имплантатов.

Если восстановление кости осуществлялось одномоментно с дентальной имплантацией и использовались разные методы лечения, существенных различий в течении послеоперационного периода не наблюдалось.

Данные КТ свидетельствовали о том, что при восстановлении кости одномоментно с имплантацией ее средний прирост по горизонтали составил 1,4±0,3 мм, что по отношению к исходной ширине альвеолярного гребня оказалось приростом на 23,3%. Увеличение кости по вертикали равнялось в среднем 0,8±0,3 мм. Восстановленные объем и контур костной ткани в области установки дентальных имплантатов, а также плотность и структура новообразованной кости, были практически идентичными таковым на соседних и симметричных участках альвеолярного отростка.

Косметическая оценка результатов дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой была достаточно высокой как при фиксации искусственных коронок в полости рта (средняя оценка ПКЭ по R. Fürhauser, 2005, равнялась 8,3±0,85), так и спустя 1 год — 8,2±0,81.

При наблюдении за имплантатами, установленными в эстетически значимой зоне с одномоментной костной пластикой, в сроки от 1 года до 10 лет (в среднем — 4,8 года) после фиксации в полости рта ортопедических конструкций выявлено отторжение лишь 2 из 98 имплантатов.

С точки зрения качества восстановления количества и качества костной ткани, а также итоговых косметических показателей дентальной имплантации в области костной пластики, то, во-первых, отсутствовали статистически значимые различия в зависимости от того, применялась ли предимплантационная процедура или одномоментная с имплантацией, и, во-вторых, не определялось достоверных различий в клинической эффективности различных костно-пластических материалов.

Итак, восстановление костной ткани в связи с дентальной имплантацией в эстетически значимых зонах обладает высокой клинической эффективностью. По результатам КТ, костно-пластические процедуры, выполняемые как самостоятельная операция перед имплантацией или одномоментно с установкой имплантатов, позволяют добиваться практически restitutio ad integrum («восстановление до полноценного, неповрежденного состояния») в отношении высоты, ширины, контуров и плотности костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.

Костная пластика в области верхних фронтальных зубов обеспечивает практически безупречные косметические результаты зубного протезирования с опорой на имплантаты как в момент фиксации искусственных коронок в полости рта, так и в отдаленные сроки наблюдения. Частота благоприятных исходов имплантологического лечения с использованием восстановления кости в эстетически значимой зоне составила 98,5% при среднем сроке динамического контроля 4,2 года.

При дефиците альвеолярного отростка более 2 мм по ширине и более 1 мм по высоте должно выполняться предимплантационное восстановление кости методом направленной регенерации кости с использованием комбинации костно-пластических материалов и обогащенной тромбоцитами плазмы.

При менее выраженной атрофии челюстной кости можно осуществлять дентальную имплантацию с одномоментной костной пластикой — чаще синтетическим гранулированным β-трикальцийфосфатом. Применять мембрану, комбинацию заполняющих костно-пластических материалов и плазму, обогащенную тромбоцитами, следует только в том случае, если устанавливается не один, а два имплантата и более.