Стоматологическая имплантология является относительно молодой, но быстро развивающейся наукой. Активно разрабатываются и внедряются новые виды дентальных имплантатов, биокомпозиционных материалов, способы операций [1—4, 8, 9, 15, 17, 22]. Лучевая диагностика — важная и неотъемлемая составляющая современной стоматологической имплантологии [7, 11, 12, 18].

Основной лучевой методикой в дентальной имплантологии считается ортопантомография (ОПТГ). На этапе планирования операции она применяется для оценки состояния зубных рядов, костной структуры в зоне дефекта зубного ряда. По ОПТГ определяется высота альвеолярных гребней, оценивается расстояние до верхних стенок нижнечелюстных каналов и ментальных отверстий на нижней челюсти, а на верхней челюсти — состояние нижних отделов верхнечелюстных пазух. Кроме того, применение маркировочных меток позволяет спланировать место установки будущих имплантатов [5, 20]. ОПТГ также широко используется в послеоперационном периоде, в том числе — для диагностики ранних или отдаленных осложнений [1, 21].

Компьютерная томография — КТ (мультиспиральная КТ — МСКТ — или дентальная объемная томография — ДОТ), используемая в настоящее время в качестве дополнительного метода, позволяет значительно расширить диагностические возможности ОПТГ. Метод дает возможность измерить не только высоту, но и ширину альвеолярных отростков, достоверно определить денситометрические характеристики костной структуры челюстей, оценить ход нижнечелюстных каналов, состояние слизистой оболочки верхнечелюстных синусов, выявить сопутствующие заболевания [6, 13, 14, 16, 19].

С помощью современных специализированных программ КТ стало возможным создание анатомических и трехмерных моделей челюстей, что позволяет в сложных ситуациях правильно спланировать операцию имплантации, выбрать оптимальные имплантаты и рассчитать места их установки [10, 12, 13, 18, 19].

При планировании дентальной имплантации необходимо правильно выбрать место установки имплантата, тип имплантологической системы, оценить возможное количество устанавливаемых имплантатов. Решающее значение имеет костная структура челюстей, о состоянии которой достоверно можно судить только по результатам лучевых методов исследования. На предоперационном этапе чрезвычайно важно правильно определить размеры альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, вид адентии, выявить степень атрофии костной ткани челюстей, оценить ее архитектонику и плотность для решения основных задач планирования дентальной имплантации и прогнозирования лечения.

Так как практические врачи имеют дело с разными клиническими ситуациями, необходимо изучить различные методы диагностики, стандартизировать схему обследования пациента для костно-реконструктивной операции при дефиците костной ткани. Это позволит выбрать наиболее оптимальный хирургический метод, определить количество биоматериала и решить вопрос об этапности операций. Такая позиция должна использоваться в каждом индивидуальном случае пластики при дефиците костной ткани, что определит разные варианты операции и профилактическую направленность комплексного лечения пациентов для снижения процента осложнений. Поэтому требуются единые подходы в диагностике, разработка дифференцированных методов реконструкции при дефиците костной ткани для и при зубной имплантации, методик профилактики осложнений, что и явилось целью настоящего исследования.

Исследование основано на результатах костно-пластических операций, проведенных в 2007—2011 гг. у 356 больных с деформацией, атрофией костной ткани альвеолярного отростка челюсти, для установления внутрикостных зубных имплантатов. Пациенты были в возрасте от 25 до 70 лет (215 женщин и 141 мужчина). Дефицит костной ткани на верхней челюсти был у 203 человек, на нижней челюсти — у 153. Нами проводилась оценка функционального состояния организма и использовались разные методы предоперационной подготовки в зависимости от сопутствующих болезней и иммунных показателей.

При планировании реконструктивно-восстановительных операций необходимо точно оценить размеры дефекта кости, степень деформации альвеолярных гребней, что позволит правильно выбрать методику операции костной пластики. Основными видами таких операций являются пластика с фиксацией трансплантационного материала «внакладку» и пластика с фиксацией материала внутрь кости. При необходимости также выполняют репозицию нижнего альвеолярного нерва или поднятие дна верхнечелюстной пазухи (открытый или закрытый синус-лифтинг). Кроме того, использование костно-пластических материалов (КПМ) может быть необходимо при одномоментной операции имплантации или для заполнения околоимплантационного дефекта в лунке удаленного зуба.

В качестве трансплантатов использовались ксеногенные КПМ OsteoBiol® — «Apatos», «Gen-os», «mp3», «Dual-Block», а также их сочетания. Для закрытия биоматериала и лучшей его адаптации к кости применялась мембрана «Evolution».

Планирование этапов лечения проводилось, исходя из данных не только клинического обследования, но и лучевой диагностики. По результатам лучевой диагностики все пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли пациенты, у которых план лечения составлялся по результатам ОПТГ, во 2-ю — у которых планирование проводилось по результатам МСКТ, и в 3-ю — пациенты с планированием операции по результатам ДОТ. Характеристика дополнительных реконструктивно-восстановительных операций у обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Все операции проводились в амбулаторных условиях, с премедикацией, под проводниковой и инфильтрационной анестезией анестетиками амидного ряда. В зависимости от объема операции в послеоперационном периоде назначали антибиотики, десенсибилизирующие и обезболивающие лекарственные средства. При поднятии верхнечелюстной пазухи рекомендовали следующий режим: не надувать щеки, не сморкаться, не есть на стороне операции в течение 2 нед, спать и лежать на противоположной стороне, закапывать в нос сосудосуживающие капли. Отдаленные результаты прослежены в срок от 1 года до 4 лет.

У пациентов 1-й группы определить толщину альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти по данным традиционных рентгенологических исследований было невозможно. При ОПТГ плотность и качество костной ткани челюстей оценивается ориентировочно. При рентгенологическом исследовании пациентов 1-й группы визуализация верхнечелюстных пазух была крайне затруднительна.

Во 2-ю группу вошли пациенты с вторичной адентией, планирование стоматологической имплантации у которых осуществлялось с помощью ОПТГ и МСКТ.

Критерии оценки результатов традиционных рентгенологических исследований были аналогичными во всех группах. ОПТГ позволила лишь ориентировочно судить о состоянии челюстей в области планируемой операции. Преимущество МСКТ при планировании имплантологического лечения заключается в возможности точной оценки параметров альвеолярных отростков верхних челюстей и альвеолярных частей нижних челюстей. Метод позволяет достоверно судить не только о высоте альвеолярных гребней челюстей, но и о их толщине, что играет первостепенную роль в выборе тактики имплантологического лечения.

Существенным преимуществом КТ перед ОПТГ можно считать возможность получения точной и достоверной информации о состоянии альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти во всех отделах, что чрезвычайно важно для оценки состояния фронтальных отделов челюстей, адентия которых очень часто сопровождается значительной потерей костной ткани. Данные оценки состояния альвеолярных гребней челюстей у пациентов 2-й группы, полученные с помощью МСКТ, значительно превзошли результаты не только клинического обследования, но и традиционного рентгенологического (ОПТГ).

В 3-ю группу вошли пациенты с вторичной адентией, у которых планирование дентальной имплантации осуществлялось с помощью традиционных рентгенологических методик (преимущественно ОПТГ) и ДОТ.

Как и в других группах, традиционные рентгенологические методики не позволили составить полное представление о состоянии альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти в месте предполагаемой имплантации, а объем диагностической информации, получаемой с помощью ДОТ, был сопоставим с таковым при МСКТ и являлся основополагающим в выборе тактики оперативного лечения.

Преимуществом ДОТ перед МСКТ явилась меньшая визуализация артефактов от металлических структур (металлокерамические коронки, штифты, пломбировочный материал), что позволило лучше оценить все параметры костной ткани в области планируемой имплантации (размеры, плотность, архитектонику альвеолярных костей). ДОТ дала возможность достоверно определить архитектонику и плотность костной ткани челюстей в месте предполагаемой имплантации.

При подготовке пациента к операции стоматологической имплантации в ряде случаев возникала необходимость в выполнении дополнительных костно-реконструктивных операций с целью восстановления достаточного объема и формы альвеолярных отделов челюстей. Как правило, подобные ситуации связаны с атрофией альвеолярных гребней, постэкстракционными состояниями, реже — с неблагоприятными анатомическими условиями (например, критически низкое расположение нижней стенки верхнечелюстной пазухи).

Для оценки эффективности костно-реконструктивных операций перед выполнением дентальной имплантации, а также в послеоперационном периоде необходимо правильно интерпретировать рентгенологическую семиотику КПМ на разных этапах лечения. При использовании аутотрансплантатов из донорских областей (подбородок, область наружной косой линии, ветвь нижней челюсти, гребень подвздошной кости, большеберцовая кость) целесообразно проводить оценку их состояния в динамике по плотности и степени выраженности остеоинтеграции, а также анализировать состояние донорского ложа. Наибольшую трудность представляет оценка эффективности реконструктивной операции с использованием КПМ, различающихся по химическим свойствам, структуре, срокам остеоинтеграции и соответственно — по рентгенологической семиотике в разные периоды лечения.

С этой целью было проведено экспериментальное исследование по оценке рентгенологических характеристик и свойств некоторых основных материалов, применяемых в реконструктивной хирургической стоматологии. Первичная оценка плотности КПМ выполнялась с помощью КТ. Для оценки рентгенологической плотности КПМ мы использовали МСКТ и ДОТ с применением шкалы Хаунсфилда.

Для эксперимента был взят препарат нижней челюсти с удаленными зубами, в лунки которых были помещены следующие КПМ: «Apatos», «Gen-Os», «mp3», костный блок «Dual Block». Предварительно смоченные пластические материалы помещали в лунки 4.5, 4.6 (проксимальный и дистальный корни), 4.7 и 4.8 (рис. 1 см. на цв. вклейке).

Для анализа рентгенологических характеристик КПМ выполняли КТ (МСКТ и ДОТ) с измерением их плотности и описанием рентгенологических свойств (рис. 2 см. на цв. вклейке).

Анализ рентгенологических свойств КПМ представлен в табл. 3.

Таким образом, только учитывая все особенности каждого КПМ (структуру, химический состав), сроки рассасывания, рентгенологические характеристики, плотность, можно корректно оценивать эффективность реконструктивных операций.

Традиционно рентгенологический контроль состояния области реконструктивно-восстановительной операции осуществляется дважды: перед установкой имплантатов — сразу после выполнения реконструктивной операции — и непосредственно перед дентальной имплантацией (как правило, через 5—6 мес).

При оценке непосредственно после операции необходимо определить правильность расположения КПМ, степень его прилегания к костной ткани пациента в области операции, его рентгенологические свойства КПМ в зависимости от его вида, что достоверно и в полной мере обеспечивают только МСКТ и ДОТ (рис. 3, 4 см. на цв. вклейке).

На дальнейших этапах следует оценивать рентгенологические признаки остеоинтеграции, структуру, плотность материала в зависимости от его вида, темпы и степень резорбции КПМ, а также определять состояние окружающей костной ткани (рис. 5 см. на цв. вклейке).

1. Поднадкостничная трансплантация произведена у 67 больных. Показанием к операции являлись недостаточная высота и ширина кости альвеолярного отростка и снижение окклюзионной плоскости. Использовали ксеногенные КПМ OsteoBiol® — «Apatos», «Gen-os», «mp3», «Sp-Block», а также их сочетания. Предпочтение отдавали «mp3» (простота и контролируемость введения материала) и «Dual Block» (обеспечение жесткого профиля создаваемого объема костного материала). Спустя 4—5 мес устанавливали имплантаты. Остеокондуктивные материалы как клинически, так и рентгенологически к этому времени не реструктурировались в зрелую кость, остеоиндуктивные представляли собой плотную минерализованную кость. Получен 100% успех у всех пациентов. Срок контрольного наблюдения составил от 1 года до 4 лет.

2. Накладная трансплантация с подготовкой кости произведена у 42 человек. Показаниями к операции явились недостаточная ширина альвеолярной дуги и атрофия передней поверхности альвеолярного отростка, что делало невозможной установку имплантата в правильное положение в соответствии с окклюзией. При данном типе операций предпочтение отдавали костному блоку «Dual Block», который обеспечивал создание жесткого профиля создаваемого объема костного материала и хорошо восстанавливал объем утраченной костной ткани с вестибулярной стороны альвеолярной части челюстей. Для лучшей фиксации костные блоки фиксировали костными винтами и закрывали мембраной «Evolution». Рентгенологически через 6 мес граница материнской кости и ремоделированного биоматериала не определялась. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось расхождение единичных швов. Наличие мембраны позволило полностью сохранить КПМ. После лечения заживление раны завершалось благополучно. Имплантаты и зубные протезы с опорой на них функционировали хорошо.

У 2 пациентов через 2—3 года вследствие резцового перекрытия и функциональной перегрузки зубные протезы на имплантатах стали подвижными и были утрачены.

У остальных 40 человек результаты операции хорошие.

Срок контрольного наблюдения составил от 1 года до 4 лет.

3. Трансплантация биоматериала внутрь кость произведена у 41 человека. Показаниями к операции являлись узкая альвеолярная дуга и необходимость ее смещения в вестибулярную сторону для создания правильных окклюзионных взаимоотношений. Образовавшиеся пустоты заполняли биоматериалом, который закрывали мембраной «Evolution». При данном типе операций предпочтение отдавали костно-реконструктивным материалам «Apatos», «Gen-os», причем «Apatos» нами применялся у пациентов с 3-м и 4-м классами плотности костной ткани (по Misch), что обеспечивало повышение плотности костного регенерата в последующем, а «Gen-os» — у пациентов с 1-м классом плотности костной ткани (по Misch); это позволяло получить костный регенерат меньшей плотности, что создавало лучшую остеоинтеграцию дентальных имплантантов в последующем. Через 6 мес на рентгенограмме и рентгенокомпьютерной томограмме (РКТ) определялась кость плотного строения, имплантаты окружены и плотно сращены с костной тканью. У всех пациентов (41 человек) достигнут 100% успех операции. Срок контрольного наблюдения составил от 1 года до 4 лет.

4. Реконструкция альвеолярного сегмента верхней челюсти доступом через альвеолярную дугу с поднятием дна верхнечелюстной пазухи. Операция произведена у 52 больных. У всех них имплантаты в протезных конструкциях функционировали хорошо, у 4 человек спустя 1,5—2 года понадобилась смена зубного протеза. Срок контрольного наблюдения составил от 1 года до 4 лет.

5. Реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти доступом через переднелатеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи. Операция произведена у 56 человек. Анализируя ремоделирование биоматериала по рентгенограмме и КТ у 17 пациентов, мы отметили, что к концу 4-го месяца тень костного регенерата была расплывчатой, кортикальная пластинка у дна верхнечелюстной пазухи не просматривалась, к концу 6-го месяца отмечена плотная структура реорганизованной кости.

У 29 человек с одномоментной костной пластикой и имплантацией рентгенологические исследования, в том числе КТ, показали, что кость через 6 мес имела плотное строение, рисунок кости был несколько смазан. Четко прослеживалась кортикальная пластинка как по альвеолярной дуге, так и обращенная к верхнечелюстной пазухе. В динамике плотность ремоделированной кости увеличивалась через 2 года. По данным КТ, массив кости уменьшился в среднем по высоте на 2 мм и остался неизменным в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.

У всех 56 человек с отсроченной и немедленной имплантацией получены положительные результаты. Срок контрольного наблюдения составил от 2 до 4 лет.

6. Реконструкция альвеолярного отростка и тела верхней челюсти доступом через дистально-латеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи. Операция показана при малом количестве кости в области моляров, пневматическом типе верхнечелюстной пазухи с низким расположением бухт, в том числе в области бугра верхней челюсти.

Операция произведена 98 больным, в том числе у 62 — двухэтапное вмешательство и у 36 — одноэтапное: костная пластика с установлением имплантатов.

Из 96 пациентов у 14 окончательной минерализации материала через 12—18 мес не происходило. Вместе с тем функционирование имплантатов было хорошим. Срок контрольного наблюдения — от 2 до 4 лет. Из 615 имплантатов 606 функционируют, 9 были удалены через 2—3 года в связи с периимплантитом.

У пациентов 4-й, 5-й и 6-й групп при операциях нами использовался материал «mp3» как наиболее адаптированный для операций по поднятию дна верхнечелюстной пазухи. Костное окно закрывали мембраной «Evolution».

Эффективность операции реконструкции альвеолярного отростка челюстей и зубной имплантации осуществляли, исходя из:

— жалоб больного, в том числе на функцию зубного протеза с опорой на имплантат;

— клинической оценки зубного протеза с опорой на имплантат;

— состояния слизистой оболочки у шейки имплантата, ее плотности, глубины кармана, наличия кровоточивости при погружении зонда;

— рентгенологической картины кости вокруг имплантата;

— рентгенологической картины ремоделированной кости;

— состояния верхнечелюстной пазухи в соответствии с жалобами больного и состояния верхнечелюстной пазухи в рентгеновском отображении;

— индекса гигиены полости рта.

Традиционно считается, что установление имплантатов возможно только через 5—6 мес после пластики кости. Однако проведенный нами сравнительный анализ двухэтапной и одноэтапной операций — пластики и немедленного и отсроченного установления имплантатов — позволяет рекомендовать одновременное наращивание кости и имплантацию.

Все используемые нами биоматериалы были эффективны с учетом выбора материала для конкретного клинического случая. Следует рекомендовать их сочетание, особенно с аутокостью.

Таким образом, рентгенологическое исследование непосредственно в день костно-реконструктивной операции должно выполняться с целью оценки правильности расположения КПМ, его фиксации, степени прилегания к материнской кости, определения его однородности.

Тактика рентгенологического контроля эффективности костно-реконструктивных операций предусматривала выполнение лучевых исследований сразу после хирургического вмешательства и через 5—6 мес (в зависимости от вида биоматериала и его свойств) перед следующим этапом лечения.

Критерии оценки эффективности костно-реконструктивной операции в динамике:

— расположение КПМ по отношению к кортикальной пластинке альвеолярного гребня;

— прилегание КПМ к материнской кости;

— степень и темпы неоостеогенеза и резорбции КПМ;

— объем биоматериала (по сравнению с таковым при контрольном исследовании, выполненном сразу после костно-реконструктивной операции);

— структура, однородность и плотность КПМ в зависимости от его вида (соответствие с нормальными значениями).

Планирование и контроль эффективности костно-реконструктивных операций были наиболее успешными у пациентов 2-й и 3-й группы, у которых лучевое обследование проводилось с помощью высокотехнологичных методов, что позволило на этапе планирования получить полную информацию о размерах и форме костных дефектов челюстей. Специализированное программное обеспечение дало возможность оценить количество КПМ, необходимое для их возмещения.