Оценка целесообразности проведения преиндукции родов в различные сроки доношенной беременности (систематический обзор и метаанализ)

Индукция родов — одна из наиболее распространенных акушерских процедур в современной клинической практике. За последние десятилетия частота индукции родов неуклонно увеличивается [1]. В Российской Федерации статистика по частоте индуцированных родов в настоящее время не ведется, однако еще в 2009 г. отмечалось, что включение указанного параметра в статистику родовспоможения необходимо [2, 3].

Рост частоты индукции родов обусловлен несколькими факторами. С одной стороны, это действительное увеличение числа беременных с высоким риском развития перинатальных осложнений, включая возрастающую распространенность соматической патологии (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение), пожилых первородящих и различных осложнений беременности [1]. С другой стороны, результаты крупного рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) ARRIVE [4], опубликованные в 2018 г., изменили клиническую практику и создали новую парадигму в ведении родов у пациенток с нормальной беременностью. В исследовании ARRIVE было показано, что плановая индукция родов на 39-й неделе нормальной беременности у первородящих приводит к снижению частоты кесарева сечения — КС (18,6% по сравнению с 22,2%; относительный риск — ОР 0,84; 95% доверительный интервал — ДИ 0,76—0,93; p<0,001) без увеличения частоты неблагоприятных перинатальных исходов. Эти результаты вызвали рост числа элективных индукций: по данным наблюдательного исследования, после публикации исследования ARRIVE число элективных индукций увеличилось на 42% (ОР 1,42; 95% ДИ 1,18—1,71) [5]. Вместе с тем в современных рекомендациях ВОЗ указано, что индукция родов показана при сроке 41 нед беременности [6].

Преиндукция родов требуется только пациенткам с незрелой шейкой матки и может являться как компонентом индукции родов, так и самостоятельным вмешательством, поскольку не всем пациентам требуется дальнейшая стимуляция процесса после подготовки шейки матки. В многочисленных опубликованных исследованиях по оценке эффективности и безопасности индукции родов [7—9] уделяется недостаточное внимание преиндукции: зачастую информация о применении методов преиндукции либо не указана, либо указано, что преиндукция проводилась некоторым пациенткам, но не приводятся результаты исследований в подгруппе пациенток с преиндукцией.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) в обновленном в 2025 г. практическом руководстве по подготовке шейки матки [5] указывает, что индукция родов в доношенном сроке беременности 39 нед обоснована и связана со снижением частоты КС и гипертензивных расстройств. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ) в клинических рекомендациях 2024 г. «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение» рекомендует проводить индукцию родов в отсутствие медицинских показаний в 41 нед, отмечая, что при такой тактике снижается частота КС, мертворождения и неонатальной смертности без увеличения частоты неблагоприятных исходов для матери [10]. Вместе с тем сроки беременности для проведения именно преиндукции в обоих документах не регламентированы.

Таким образом, целью настоящего систематического обзора являлась оценка целесообразности проведения преиндукции/индукции родов при доношенной нормальной беременности 37—40 нед у пациенток с незрелой шейкой матки по сравнению с применением выжидательной тактики.

Поиск и отбор публикаций для настоящего систематического обзора проводили с 13.10.25 по 05.12.25 в 2 этапа: скрининг рефератов осуществлялся одним исследователем, затем анализировались полные тексты независимо двумя исследователями. Разногласия относительно включения публикаций в систематический обзор разрешались путем достижения консенсуса.

Использованы следующие источники информации:

— Библиографическая база данных PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Использованные ключевые слова:

— cervical ripening preinduction;

— cervical ripening preinduction predictors;

— cervical ripening preinduction gestational age;

— cervical ripening expectant management;

— elective cervical ripening expectant management;

— elective induction expectant management;

— elective induction unfavorable cervix.

— Научная электронная библиотека eLibrary, https://www.elibrary.ru. Использованные ключевые слова: «преиндукция родов» в названии публикации, в аннотации, в ключевых словах, тип публикаций — статьи в журналах.

— Google Scholar, https://scholar.google.ru/. Использованные ключевые слова: elective induction unfavorable cervix первые 30 результатов с сортировкой по релевантности.

Использованы следующие критерии отбора публикаций: РКИ влияния преиндукции родов/сроков преиндукции родов при доношенной (37 нед и более) нормальной (физиологической) беременности у пациенток с незрелой шейкой матки на перинатальные исходы, опубликованные в период с 2000 по 2025 г. РКИ считались релевантными¹, если у всех пациенток основной группы была незрелая шейка матки (по критерию, установленному исследователями) и им проводились вмешательства, являвшиеся преиндукцией, или были доступны данные по исходам родов в подгруппе пациенток только с незрелой шейкой матки. Исследования на языке, отличном от английского и русского, были включены при наличии достаточной информации в англоязычном или русскоязычном резюме публикации.

Критерии исключения исследований: исследования, не относящиеся к беременным с незрелой шейкой матки в сроке 37 нед и более; исследования, в которых не применялась преиндукция родов; аналитические исследования — систематические обзоры (с анализом отдельно включенных в аналитические исследования оригинальных исследований); нерандомизированные исследования и анализы клинических случаев; несистематические обзоры; клинические руководства.

Частота КС и частота развития осложнений у матери и новорожденного (хориоамнионит, частота и длительное пребывание новорожденного в отделении реанимации и интенсивной терапии — ОРИТ, частота респираторного дистресс-синдрома новорожденных) были основными критериями целесообразности проведения преиндукции родов на более ранних сроках.

Для оценки методологического качества РКИ использовали методику, в основе которой лежат критерии руководства Кокрейновского сотрудничества [11]. Оценка методологического качества (риска возникновения систематических ошибок) включенных исследований проводилась независимо одним исследователем и подтверждалась вторым исследователем. Разногласия относительно оценки риска возникновения систематических ошибок разрешились путем достижения консенсуса.

Метаанализ выполнен в программе RevMan v. 5.4 (The Cochrane Collaboration, 2020). До проведения метаанализа выполнена оценка гетерогенности эффектов (по критерию хи-квадрат; кроме того, рассчитывали показатель гетерогенности I²). При отклонении от гипотезы об однородности эффектов в метаанализе применяли модель случайных эффектов, в обратном случае — модель фиксированного эффекта. В качестве меры исхода в метаанализе использовали объединенный по методу Мантеля—Хензеля ОР и его 95% ДИ. Оценку публикационного смещения (визуальная оценка по воронкообразным диаграммам рассеяния) не проводили, поскольку по каждому исходу в метаанализ было включено менее 5 исследований.

Для расчета уровней статистической значимости при проверке статистических гипотез о различиях частот событий между группами в отдельных исследованиях, в случае невозможности объединения результатов нескольких исследований в метаанализ, использовали онлайн-калькулятор (https://statpages.org/ctab2x2.html). Проверку гипотез о различии групп выполняли с помощью двустороннего точного критерия Фишера (ТКФ). Гипотезу о наличии статистически значимых различий принимали при вычисленном p<0,05.

В результате систематического поиска в опубликованных работах было найдено 556 ссылок на публикации. Процесс поиска и отбора с кратким указанием причин исключения публикаций представлен на рис. 1 (подробно причины исключения для каждой публикаций представлены в онлайн-приложении). После отбора публикаций в соответствии с указанными критериями в настоящий систематический обзор были включены 3 РКИ: N. Miller и соавт. (2015) [12], O. Baev и соавт. (2017) [13], P. Lalithadevi и соавт. (2024) [14].

Рис. 1.Потоковая диаграмма процесса поиска и отбора публикаций.

Характеристика включенных РКИ представлена в табл. 1. Все включенные РКИ опубликованы в последние 10 лет. Общее число участников во включенных исследованиях составило более 600 беременных с незрелой шейкой матки (оценка по шкале Бишоп <5—8 баллов в зависимости от версии шкалы) при доношенной одноплодной беременности (≥37 нед) с плодом в головном предлежании. Во всех исследованиях участники, которым КС могло потребоваться по акушерским или неонатальным показаниям, были исключены, однако перечень конкретных причин исключения варьировал.

Таблица 1.Краткая характеристика включенных в систематический обзор РКИ

Во всех РКИ в качестве контроля использовалась наблюдательная тактика до наступления самостоятельных родов или сроков беременности, в которых преиндукция/индукция родов были необходимы ввиду перенашивания беременности.

В исследованиях применялись различные методы преиндукции родов: медикаментозные, инструментальные и их сочетания, однако, поскольку целью настоящего систематического обзора являлась оценка целесообразности факта проведения преиндукции/индукции родов, данный фактор не учитывался нами как источник гетерогенности исследований, и проведение метаанализа являлось обоснованным.

Оценка методологического качества включенных исследований представлена в табл. 2. Все включенные РКИ имели низкие или неопределенные риски систематических ошибок, и методологическое качество всех исследований было оценено как удовлетворительное. Все включенные РКИ имели надлежащую рандомизацию (компьютерная генерация, последовательно пронумерованные конверты) и низкий риск систематических ошибок в отношении сокрытия распределения. Основным источником потенциального систематического смещения во всех РКИ могла являться невозможность «ослепления» участников и персонала, что характерно для клинических исследований в акушерстве, однако основные исходы всех РКИ (частота КС) являлись объективными, для определения необходимости проведения КС в исследованиях использовались стандартизованные критерии. Таким образом, не было основания полагать, что отсутствие ослепления могло повлиять на исходы, и риск систематической ошибки в связи с отсутствием «ослепления» всех участников процесса был оценен как низкий.

Таблица 2.Методологическое качество включенных в систематический обзор РКИ

Примечание. Темно серая заливка — низкий риск систематической ошибки, светло-серая заливка — средний риск систематической ошибки.

По результатам метаанализа трех РКИ частота КС не различалась в зависимости от тактики ведения беременных (рис. 2).

Рис. 2.Частота КС после преиндукции/индукции родов по сравнению с таковой при выжидательной тактике.

Частота развития хориоамнионита была проанализирована в одном РКИ [12] и не различалась между группами сравнения: 12/82 в группе преиндукции/индукции против 9/79 в группе наблюдательной тактики (ОР 1,29; 95% ДИ 0,53—3,17; p=0,642, ТКФ).

Частота развития осложнений у новорожденных также изучалась во включенных РКИ. Так, частота госпитализации новорожденного в ОРИТ по результатам метаанализа двух РКИ не различалась между сравниваемыми группами (рис. 3). Частота развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных и частота пребывания в ОРИТ более 48 ч были проанализированы в одном РКИ [14] и не различались в группах преиндукции/индукции и наблюдательной тактики: 14/179 против 11/180 (ОР 1,28; 95% ДИ 0,56—2,95; p=0,524, ТКФ) и 4/179 против 8/180 (ОР 0,50; 95% ДИ 0,13—1,80; p=0,379, ТКФ) соответственно.

Рис. 3.Частота госпитализации новорожденных в ОРИТ после преиндукции/индукции родов по сравнению с таковой при выжидательной тактике.

Таким образом, ни по одному исходу не получено доказательств преимуществ проведения преиндукции/индукции родов при доношенной и нормально протекающей беременности 37—40 нед у женщин с незрелой шейкой матки, т.е. отсутствие разницы между ранней преиндукцией/индукцией и выжидательной тактикой свидетельствует, что начало родовозбуждения до 41 нед беременности не улучшает исходы для матери и ребенка.

В литературе имеется крайне ограниченное число исследований надлежащего методологического качества относительно целесообразности проведения преиндукции/индукции родов при доношенной нормальной беременности 37—40 нед. Основное число РКИ сосредоточено на беременных группы высокого риска с различными акушерскими и соматическими заболеваниями и состояниями: преэклампсией, гестационным сахарным диабетом, ожирением и др., или изучается проведение преиндукции/индукции в более поздние сроки (например, 41 нед и более [15, 16]), не соответствующие критериям включения в настоящий систематический обзор. Необходимо отметить, что и в этих исследованиях авторы не выявили различий по частоте КС при проведении преиндукции родов, по сравнению с наблюдательной тактикой. Кроме того, значительное число исследований включает смешанную популяцию пациенток: не всем пациенткам проводилась преиндукция, а результаты, необходимые для включения в метаанализ относительно интересующей нас субпопуляции, в публикации не представлены (например, [4]).

Полученные нами результаты согласуются с современными рекомендациями. ВОЗ указывает на необходимость плановой индукции родов лишь при наступлении 41-й недели беременности (при отсутствии иных показаний) [6]. Аналогично, российские клинические рекомендации РОАГ 2024 г. рекомендуют проводить индукцию при доношенной беременности с 41-й недели [10]. Результаты настоящего систематического обзора и метаанализа подкрепляют эти положения для женщин с доношенной нормальной беременностью и незрелой шейкой матки: в отсутствие медицинских показаний преиндукция до 41-й недели не имеет доказанных клинических преимуществ и не должна рассматриваться как общепринятая практика. В настоящее время оптимальной тактикой при доношенной беременности без осложнений представляется выжидательное ведение до 41-й недели в соответствии с национальными и международными рекомендациями.

Результаты настоящего систематического обзора имеют значение и для обсуждения концепции программированных родов, предполагающей плановое инициирование родовой деятельности в заранее выбранный срок до наступления спонтанных родов. Поскольку реализация данной стратегии обычно включает проведение преиндукции/индукции родов, полученные нами результаты могут рассматриваться как косвенная оценка ее целесообразности при доношенной нормальной беременности. Отсутствие выявленных преимуществ раннего начала преиндукции/индукции в сроках 37—40 нед по сравнению с выжидательной тактикой свидетельствует, что применение программированных родов у женщин с неосложненной беременностью и незрелой шейкой матки не имеет достаточного доказательного обоснования.

Вместе с тем в рамках систематического поиска нами обнаружены нерандомизированные исследования, проведенные в популяции пациенток с доношенной нормальной беременностью, представленные в табл. 3, которые имеют противоречивые результаты. Так, в двух более крупных исследованиях [17, 18], одно из которых включало более 100 тыс. наблюдений, выявлены статистически значимые различия по частоте КС в пользу группы преиндукции родов, а в двух исследованиях, включающих почти 200 пациенток [19, 20] различия в данном исходе не выявлены. Вместе с тем указанные исследования предоставляют доказательства более низкого уровня, чем проведенный нами метаанализ РКИ, и их результаты могут служить только основанием для постановки задачи для дальнейших исследований.

Таблица 3.Краткая характеристика и результаты идентифицированных в рамках систематического поиска нерандомизированных исследований

Примечание. ОШ — отношение шансов. ОШ, их 95% ДИ и значения p рассчитаны авторами настоящего обзора в онлайн-калькуляторе. https://statpages.org/ctab2x2.html

Таким образом, проведенный нами систематический обзор РКИ с метаанализом является первым аналитическим исследованием, позволяющим оценить обсуждаемое вмешательство в указанной группе пациенток. Необходимо отметить, что включенные нами исследования имели удовлетворительное методологическое качество, что позволяет считать полученные нами доказательства отсутствия преимуществ проведения преиндукции/индукции родов при доношенной нормальной беременности 37—40 нед достаточно надежными.

Основным ограничением нашего исследования является небольшой объем доказательной базы, при этом выполнение крупных РКИ по указанной проблеме представляется затруднительными из-за этических аспектов — вмешательство проводится без прямой медицинской необходимости у пациенток уязвимой группы.

В настоящий систематический обзор с метаанализом включены 3 РКИ (США, Россия, Индия) с общим числом пациенток >600, посвященных беременным с одноплодной доношенной нормальной беременностью и незрелой шейкой матки, у которых преиндукцию/индукцию на более ранних сроках доношенной беременности сравнивали с выжидательной тактикой до спонтанного начала родов либо до срока, когда вмешательство требовалось по факту перенашивания беременности.

По результатам метаанализа частота кесарева сечения не различалась между группами; кроме того, не выявлено различий по частоте развития хориоамнионита, респираторного дистресс-синдрома, госпитализации новорожденных в ОРИТ и пребывания в ОРИТ более 48 ч.

Таким образом, по изученным исходам не получено доказательств клинических преимуществ начала преиндукции/индукции при доношенной нормальной беременности 37—40 нед по сравнению с наблюдательной тактикой, что поддерживает подход по началу подготовки шейки матки и стимуляции родов в отсутствие медицинских показаний не ранее 41-й недели беременности. Для уточнения эффектов и анализа в подгруппах пациенток требуются дальнейшие РКИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шмаков Р.Г., Федяева В.К.

Сбор и обработка материала — Федяева В.К., Реброва О.Ю.

Статистическая обработка — Федяева В.К.

Написание текста — Федяева В.К.

Редактирование — Шмаков Р.Г., Реброва О.Ю.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Shmakov R.G., Fedyaeva V.K.

Data collection and processing — Fedyaeva V.K., Rebrova O.Yu.

Statistical processing of the data — Fedyaeva V.K.

Text writing — Fedyaeva V.K.

Editing — Shmakov R.G., Rebrova O.Yu.

¹англ. relevant — относящийся к делу; важный, актуальный.